KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PERMOHONAN REKOMENDASI BUJP LOKAL / PERLUASAN DAN
PERPANJANGAN/ BARU
Nama Perusahaan: Jenis Usaha :
JASA PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN
PT. JASA KONSULTASI KEAMANAN
JASA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEAMANAN
JASA PENERAPAN PERALATAN KEAMANAN
JASA KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA
JASA SATWA ( K9 )
NO JENIS SURAT KETERANGAN
3 4
1 2
Ada Tidak
1 Surat Permohonan Rekomendasi Yang ditujukan Kepada Kapolda Jatim Up. Dirbinmas Polda Jatim
2 Surat Permohonan Perpanjangan SIO yang ditujukan kepada Kapolri Up. Kakorbinmas Baharkam Polri
3 Akte Pendirian Badan Usaha Berbentuk PT Mencantumkan Jasa Pengamanan/Aktivitas Keamanan Swasta
Sebagai Salah Satu Bidang Usahanya
4 Keputusan Menkumham Tentang Pengesahan Perseroan ( PT )
5 Struktur Organisasi BUJP Mengacu Perkap 24 Th 2007 Dan Perpol 06 Th 2021 (BERFOTO)
6 Daftar Personil ( Pimp, Staf Dan Tenaga Ahli ) & CV (Curriculum Vitae) Masing2 Sesuai Perpol 06 Th
2021(BERFOTO)
7 NPWP
8 OSS Dan Lampiran (KBLI 80100) Berbasis Resiko
9 Surat Ijin Kerja Sebagai Tenaga Ahli Asing Dari Depnakertrans, Depkumham Serta Baintelkam Polri Bila
Menggunakan Tenaga Kerja Asing
10 Surat Keterangan Sebagai Anggota Asosiasi (ABUJAPI), Jawa Timur atau Kawal Angkut (APJATIN)
11 Foto copy KTP Pimp Badan Usaha
12 FOTO Pimp BUJP 4 X 6 = 3 Lembar
13 Lampirkan Foto Copy Ijasah Dan KTA Gada Utama (Dirut/Dir Dan Manajer Operasional)
14 Lampirkan Foto Copy (SIO) Bagi BUJP Perpanjangan dan Perluasan
15 Foto Copy Bukti KSWP
16 Agar Melampirkan Data Personil Satpamnya
17 Melampirkan Foto Copy Surat Penunjukan Kepala Cabang Bagi Bujp Perluasan Bermaterai 10.000
18 Surat Pernyataan Di Atas Materai Tidak Menggunakan Tenaga Kerja Asing Bermaterai 10.000
19 Surat Pernyataan Melatih Anggota Satpamnya Minimal Pelatihan Dasar (Gada Pratama) Bermaterai 10.000
Surat Pernyataan Di Atas Materai Tentang Penggunaan Seragam & Atribut Satpam Sesuai Dengan Ketentuan
20
Polri Bermaterai 10.000
21 Surat Pernyataan Penggunaan Rompi Bertuliskan Satpam Bermaterai 10.000
23 Surat Pernyataan Tenaga Ahli ( Gada Utama ) Untuk Direkturnya Bermaterai 10.000
24 Surat Pernyataan BUJP dalam mengelola usahanya diluar ketentuan ijin operasional Bermaterai 10.000
Pembayaran PNBP (Penerimaan Negara Bukan Pajak) Sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2016
25
Rp 3.770.000,-
26 Laporan Semester Bagi BUJP Perpanjangan
27 Soft Copy Data di Scan Bentuk PDF di Masukan dalam Flasdisk
Catatan :
1. BERKAS BARU DAPAT DIPROSES APABILA PERSYARATAN SUDAH LENGKAP. Surabaya, 2023
2. KEKURANGAN ADMINISTRASI ANTARA LAIN: PETUGAS

a. h.
b. i.
c. j.
d. k.
e. l.
f. m.
g. n.
Nomor : Surabaya, 2023

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

U.b. Kakorbinmas Baharkam Polri

Jl. Trunojoyo No. 3 Kebayoran Baru Jakarta

Perihal : Permohonan Perpanjangan Penerbitan Surat Izin Operasional (SIO) BUJP.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami dari manajemen PT………………………..mengajukan permohonan

perpanjangan penerbitan Surat izin operasional badan usaha Jasa Pengamanan (BUJP) di
Bidang Usaha Jasa ……………………………….., guna mendukung kegiatan operasional
kami di wilayah Jawa Timur, sebagai bahan pertimbangan Bapak Kakorbinmas kami
lampirkan surat rekomendasi Polda Jatim dan surat-surat pendukung legalitas PT.
……………………...

Demikian permohonan rekomendasi yang kami ajukan, untuk kiranya dapat diterbitkan ijin
operasional di Jatim dan atas perhatian pimpinan kami mohon petunjuk dan saran lebih lanjut.

HORMAT KAMI
PT. ………………….

...................................
DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR
KOP PT

CONTOH

Nomor : ....... ................... Surabaya, 2023

Kepada

Yth. KAPOLDA JATIM

u.p. Dirbinmas

Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231

Perihal : Permohonan Rekomendasi.

Dengan Hormat,

Kami dari pihak manajemen PT. .................. mengajukan permohonan Surat rekomendasi
badan usaha Jasa Pengamanan (BUJP) Bidang Usaha Jasa………...................., guna
pengurusan perpanjangan surat Izin operasional ke Mabes Polri, untuk mendukung kegiatan
operasional kami di wilayah Jawa Timur, sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu Direktur
Binmas kami lampirkan surat-surat pendukung legalitas PT. ......................

Demikian permohonan rekomendasi yang kami ajukan, untuk kiranya dapat diterbitkan ijin
operasional di Jatim dan atas perhatian pimpinan kami mohon petunjuk dan saran lebih
lanjut.

Hormat Kami

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT
CONTOH

DATA KOMPETENSI SATPAM

PERPANJANGAN SIO

PT. ......................

Alamat :

1. Jumlah Satpam :

2. Dik Kepolisian terbatas

a. Gada Pratama : Orang

b. Gada Madya : Orang

c. Gada Utama : Orang

d. Belum Dik : Orang

3. Prosentase : %

Surabaya, 2023

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajemen PT ............................ tidak

menggunakan Tenaga Kerja Asing.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10.000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajemen PT................ akan menggunakan

Seragam dan atribut Satpam sebagaimanan sesuai dengan ketentuan Polri.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10000
............................................
DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR
KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajemen PT ............................ akan

menyiapkan tenaga pengamanan ( Satpam ) yang berkualifikasi minimal pelatihan Dasar Satpam
(GADA PRATAMA) sebagaimanan sesuai dengan ketentuan Polri.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajemen PT. akan menggunakan

Rompi Satpam yang bertuliskan Satpam dalam pelaksanaan tugasnya sebagaimanan sesuai dengan
ketentuan Polri.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajeman PT ............................ bersedia

mengikuti Kompetensi GADA UTAMA sebagaimanan sesuai dengan ketentuan Polri.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak manajemen PT ...................................... tidak

akan melakukan kegiatan-kegiatan/usaha-usaha di luar kewenangan yang diberikan di dalam
pengelolahan Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP), sesuai rekomendasi dari Kapolda Jatim dan
Surat Ijin Operasional yang diberikan oleh Kapolri atau melakukan tidakan-tindakan lain yang dapat
merugikan Institusi Polri dalam pengelolahan Usaha Jasa Pengamanan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila kami dari pihak manajemen
PT.........................tidak sesuai dengan ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku, yaitu sanggup dicabut surat rekomendasi dari
Kapolda Jatim dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI
10000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

 KOP PT
CONTOH

STRUKTUR ORGANISASI
PT. …………………..

POLRI
AUDITOR
PUBLIK UNSUR PEMBINA

DIREKTUR UTAMA FO
TO
......................
AUDITOR
INTERNAL

FO FO FO
HRD FO Support/LOG/ FO KEU FO ADVISOR TO
MARKETING LAWYER/LEGAL/HUKUM
TO Umum/ TO TO
.................. Man Ops ............… TO
................... . ................... ........................

Surabaya, 20

.....................
DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR
 KOP PT

CONTOH

STRUKTUR ORGANISASI
PT. …………………..

POLRI
AUDITOR
PUBLIK UNSUR PEMBINA

DIREKTUR UTAMA FO
TO
......................
AUDITOR
INTERNAL
FO
KEPALA CABANG TO

FO FO KEU ADVISOR FO FO FO
HRD Umum/
FO MARKETING LAWYER/LEGAL/HUKUM

.................. Man Ops ............… TO

................... . ................... ........................

Surabaya, 20

.....................
DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR
 CONTOH
KOP PT
DAFTAR PIMPINAN DAN STAF PERUSAHAAN JASA PENGAMANAN

KEWARGA SERTIFIKAT DIK/LAT

DIK NO KTP/
NO JABATAN NAMA NEGARAA HP KEPOLISIAN INDUSTRIAL
TERAKHIR SIM/PASPOR
N TERBATAS SECURITY
1. DIRUT GADA UTAMA
2. DIR
3. HRD
4. SUPPORT/LOG/UMUM/MAN OPS GADA UTAMA
5. KEUANGAN
6. ADVISOR
7. MARKETING
8. HUKUM/LAWYER

Surabaya, 20

MATERAI
10.000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH
DAFTAR PIMPINAN DAN STAF PERUSAHAAN JASA PENGAMANAN

SERTIFIKAT DIK/LAT
DIK KEWARGA NO KTP/
NO JABATAN NAMA HP KEPOLISIAN INDUSTRIAL
TERAKHIR NEGARAAN SIM/PASPOR
TERBATAS SECURITY
1. DIRUT GADA UTAMA
2. KEPALA CABANG GADA UTAMA
3. HRD
4. SUPPORT/LOG/UMUM/MAN OPS GADA UTAMA
5. KEUANGAN
6. ADVISOR
7. MARKETING
8. HUKUM/LAWYER

Surabaya, 20

MATERAI
10.000

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

DAFTAR PIMPINAN DAN STAF PERUSAHAAN TAMBAHAN SELAIN PENYEDIA TENAGA PENGAMANAN
(2 BIDANG ATAU LEBIH)

1. TECHNICAL MANAGER
2. PENGAWAS INTERNAL
3. PERENCANAAN
4. MANAJER OPERASIONAL

Surabaya, 2023

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT CONTOH

CURRICULUM VITAE
FOTO UKURAN
4X6
 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

 Pedidikan :

 Pengalaman kerja :

 Sertifikasi ( photo copy dilampirkan ) : (GADA UTAMA)

Surabaya, 2023

TTD YBS

NAMA
 KOP PT CONTOH

RENCANA SATPAM YANG DIIKUTKAN

PELATIHAN DAN PENDIDIKAN GADA PRATAMA
PT. . ....................................…

NO TAHAPAN JUMLAH NAMA KET

PESERTA
1. I 1. ……..
……….. 2. ……..
3. ……..
2. II 1. ……..
……….. 2. ……..
3. …….

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT

CONTOH

DAFTAR PENGGUNAN
BUJP PT. ....................

JENIS
USAHAYANG
NAMA PERUSAHAN JUMLAH
NO ALAMAT DAN TLP DIKELOLAH/ KET
PENGGUNA SATPAM
PENEMPATAN
SATPAM
1. PT. TJIWI KIMIA, Tbk Jl. Raya Baypas Surabaya Mojokerto 12 PABRIK/ Gada Pratama : 5
Tlp. 0321625348 GUDANG Orang
PABRIK
2. ..................…….. ..................….. ..................…. ..................….. ..................……

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT
CONTOH

DAFTAR EMERGENCY RESPONS TEAM

BUJP PT. ....................

NO NAMA JABATAN HP KET

1.
2.

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR

KOP PT CONTOH

DATA PERSONIL SATPAM BUJP PT..................……

USER DIK KEPOLISIAN

NO.REG. KTA
NO BPJS TERBATAS (
GADA NO BPJS
NO NAMA TENAGA GADA KETERANGAN
PRATAMA/GADA KESEHATA
KERJA PRATAMA/GADA
MADYA
MADYA)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 TOYOTA WANTO 13.10.54697 12565696456 12356456569 GADA PRATAMA PELAKS DIK
IMM DI SPN
MOJOKERTO
2
3
4
5
6

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR UTAMA atau DIREKTUR