KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT

PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PERMOHONAN REKOMENDASI BUJP LOKAL / PERLUASAN DAN
PERPANJANGAN / BARU
Nama Perusahaan: Jenis Usaha :
JASA PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN
JASA KONSULTASI KEAMANAN
JASA PENDIDIKAN DAN PELATIAHAN KEAMANAN
JASA PENERAPAN PERALATAN KEAMANAN
NO JENIS SURATJASA KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA
KETERANGAN
JASA SATWA ( K9 )
1 2 4
1 Surat permohonan rekomendasi yang di tujukan kepada Kapolda Jatim Up. Dirbinmas Polda
Jatim
2 Akte pendirian Badan Usaha berbentuk PT mencantumkan jasa pengamanan sebagai salah
satu bidang usahanya
3 Keputusan Menkumham tentang pengesahan Perseroan ( PT )
4 Struktur Organisasi Badan Usaha Sesuai Perkap 24 Th 2007 (Berfoto)
5 Daftar personil ( Pimp, Staf dan tenaga Ahli ) & riwayat hidup masing - masing
6 Surat keterangan Domisili Badan Usaha dari Pemerintah Daerah setempat dan
mencantumkan jasa pengamanan sebagai salah satu bidang usahanya
7 NPWP
8 TDP dari Dinas Perindustrian & Perdagangan setempat
9 SIUP dari Dinas Perindustrian & Perdagangan setempat, surat ijin usaha dari BKPM dan
Badan / Instansi terkait
10 Surat ijin kerja sebagai tenaga ahli asing dari Depnakertrans, Depkumham serta Baintelkam
Polri bila menggunakan tenaga kerja asing
11 Surat pernyataan di atas materai tidak menggunakan tenaga asing, apabila tidak
menggunakan tenaga kerja asing bermaterai 6000
12 Surat pernyataan di atas materai tentang penggunaan seragam & atribut Satpam sesuai
dengan ketentuan Polri bermaterai 6000
13 Fotokopi KTP Pimp Badan Usaha
14 Foto Pimp BUJP 4 x 6 = 3 lembar
15 Surat Pernyataan melatih anggota Satpamnya minimal pelatihan dasar Satpam ( Gada
Pratama ) bermaterai 6000
16 Surat keterangan sebagai anggota Asosiasi (ABUJAPI), yang bergerak di bidang jasa
pengamanan yg terdaftar di Polri sesuai Wilayah kegiatan dari BUJP yang ditentukan dalam
syrat izin operasional badan usaha yang diterbitkan
17 Untuk Perpanjangan Lampirkan Laporan semester nya
18 Untuk Perpanjangan Lampirkan Foto Copy Surat Ijin Operasional (SIO) Mabes Polri
19 Surat Pernyataan Tenaga Ahli ( Gada Utama ) untuk Direkturnya bermaterai 6000
20 Surat Pernyataan Penggunaan Rampi Satpam Bertuliskan Satpam bermaterai 6000
21 Foto Copy Legalitas dari OSS
a. NIB ( Nomor Induk Berusaha)
b. IZIN USAHA (Alamat Usaha Jatim) KBLI 80100
c. IZIN KOMERSIAL ( Surat Izin operasional)
22 Pembayaran PNBP sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2016
23 Foto Copy Bukti Laporan SPT Tahunan 2 Tahun Terakhir ( Sesuai Perkap Nomor 8 Tahun
2019) dan copy KSWP
24 Bagi BUJP Baru/Perpanjangan Yang Sudah Memiliki Satpam Agar Melapirkan Data Personil
Satpamnya

Catatan :
Surabaya,
A. BERKAS BARU DAPAT DIPROSES APABILA PERSYARATAN SUDAH LENGKAP.
2020
B. KEKURANGAN ADMINISTRASI ANTARA LAIN :
KOREKTOR
1.

2.
 KOP PT

Nomor : ……………………… Sidoarjo, Juni 2020

Kepada

Yth. KAPOLDA JATIM

U.p. Dirbinmas

Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231

Perihal : Permohonan Rekomendasi.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami dari manajemen PT. …………………… mengajukan Surat permohonan Surat
rekomendasi badan usaha Jasa Penagamanan (BUJP) Bidang Usaha Jasa…………., Bidang
Usaha Jasa ………….dan Bidang Usaha Jasa ………….., guna pengurusan perpanjangan
surat Izin operasional ke Mabes Polri, untuk mendukung kegiatan operasional kami di wilayah
Jawa Timur, sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu Direktur Binmas kami lampirkan surat-
surat pendukung legalitas PT. ……………………..

Demikian permohonan rekomendasikami ajukan, untuk kiranya dapat dikabulkan operasional di

Jatim dan atas perhatian bapak/ibu kami menunggu petunjuk dan saran lebih lanjut.

Hormat Kami
PT. ………………………………….

.......................................
PIMPINAN ………
 DATA KOMPETENSI SATPAM
PERPANJANGAN S I

PT. ......................

Alamat :

1. Jumlah Satpam :

2. Dik Kepolisian terbatas

a.Gada Pratama : orang

b.Gada Madya : orang

c.Gada Utama : orang

3. Prosentase : %

4. Daftar Dik Gada Pratama : orang

Surabaya,
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. ……………………………. bersedia mengikuti

kompetensi Kepolisisan Terbatas GADA UTAMA sebagaimanan ketentuan peraturan Kapolri Nomor 24
Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan/atau Instansi/ Lembaga
Pemerintah.
 
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila PT. …………………………
tidak sesuai ketentuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi administrative sesuai dengan
peraturan yang berlaku, kami sanggup menerima sanksi di Cabut surat rekomendasi dari Kapolda Jatim
dan Surat Izin Operasional dari Mabes Polri.

Madiun, Nopember 2018

PT. ………………………

MATERAI 6000

............................................
DIREKTUR UTAMA
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. akan menggunakan seragam dan atribut
Satpam sesuai dengan Peraturan Kapolri Nomor 24 tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan
Organisasi, Perusahaan/ atau Instansi / Lembaga Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila penggunaan seragam dan
atribut Satpam di PT….. tidak sesuai ketentuan maka kami sanggup menerima sanksi di cabut
surat rekomendasi dari Kapolda Jatim dan surat izin operasional dari Mabes Polri..

Surabaya, 20

MATERAI 6000
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. akan menggunakan Rompi Satpam yang
bertuliskan Satpam dalam pelaksanaan tugasnya sesuai dengan Peraturan Kapolri Nomor 24 tahun 2007
tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan/ atau Instansi / Lembaga Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila penggunaan seragam dan
atribut Satpam di PT….. tidak sesuai ketentuan maka kami sanggup menerima sanksi di cabut
surat rekomendasi dari Kapolda Jatim dan surat izin operasional dari Mabes Polri..

Surabaya, 20

MATERAI 6000
 PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. ______________________________

tidak akan melakukan kegiatan-kegiatan/usaha-usaha di luar kewenangan yang diberikan di dalam
pengelolahan Badan Usaha Jasa Pengamanan (BUJP) sesuai rekomendasi dari Kapolda Jatim dan Surat
Ijin Operasional yang diberikan oleh Kapolri atau melakukan tidakan-tindakan lain yang dapat
merugikan Institusi Polri dalam pengelolahan Usaha Jasa Pengamanan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila PT….. di kemudian hari
melakukan penyimpangan sebagaimana pernyataan ini dibuat kami bersedia menerima sanksi untuk di
cabut surat rekomendasi dari Kapolda Jatim dan surat izin operasional dari Mabes Polri.
 Surabaya, 20

MATERAI 6000

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. ______________________________

akan menyiapkan tenaga pengamanan ( Satpam ) yang berkualifikasi minimal pelatihan Dasar Satpam
(GADA PRATAMA) sebagaimana ketentuan Pasal 59 YO Pasal 13 Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun
2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan / atau Instansi / Lembaga
Pemerintah.
 Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila PT….. tidak memenuhi
ketentuan menyiapan kompetensi Satpam ( GADA PRATAMA ) dan mengikutkan sertakan pelatihan
kopetensi kepolisian terbatas ( GADA PRATAMA ) secara bertahap, maka kami bersedia menerima
sanksi untuk di cabut surat rekomendasi dari Kapolda Jatim dan surat izin operasional dari Mabes Polri.

Surabaya, 20

MATERAI 6000

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa PT. ______________________________

tidak menggunakan tenaga kerja asing
 Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya, apabila PT….. tidak memenuhi
ketentuan penggunaan tenaga kerja di maksud maka bersedia menerima sanksi sebagaimana mestinya.

Surabaya, 20

MATERAI 6000

STRUKTUR ORGANISASI
PT. Periska Multi Usaha

POLRI
AUDITOR
PUBLIK UNSUR PEMBINA

DIREKTUR UTAMA FO
TO
……………………….
AUDITOR
INTERNAL
Madiun, FO Nopember 2018
DIREKTUR PT. ……………………
TO
…………………..

ADMIN FO
TO
.....................
................
HRD LOG KEU ADVISOR UTAMA MARKETING
DIREKTUR
......................... .................... ……………… ………………. ……………….
FO FO FO FO FO
TO TO TO TO TO
 .DAFTAR PIMPINAN DAN STAF PERUSAHAAN

SERTIFIKAT DIK/LAT
DIK KEWARGA NO KTP/
NO JABATAN NAMA HP KEPOLISIAN INDUSTRIAL
TERAKHIR NEGARAAN SIM/PASPOR
TERBATAS SECURITY
1. CEO/PEMILIK
2. PIMPINAN
3. WAKIL
4. LOGISTIK
5. HRD
6. KEUANGAN
7. HUKUM/LAWYER
8. MARKETING
9. ADVISOR
10 TECHNICAL MANAGER
11. PENBGAWAS
INNTERNAL
12. PERENCANAAN
13 MENEJER
OPERASIONAL

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR
 CURRICULUM VITAE

 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

NAMA :

TEMPAT / TGL LAHIR :

JABATAN :

NO. TLP KANTOR :

NO. HP :

NO KTP :

ALAMAT KANTOR :

ALAMAT RUMAH :

 Pedidikan :

 Pengalaman kerja :

 Sertifikasi ( photo copy dilampirkan ) :

Surabaya,
20
 RENCANA SATPAM YANG DIIKUTKAN
PELATIHAN DAN PENDIDIKAN GADA PRATAMA
PT. . ……………………………………………

NO TAHAPAN JUMLAH NAMA KET

PESERTA
1. I 1. ……..
……….. 2. ……..
3. ……..
2. II 1. ……..
……….. 2. ……..
3. …….

………, …………. ..20

TTD

DIREKTUR
 DAFTAR PENGGUNAN
BUJP PT. …………..

JENIS
USAHAYANG
NAMA PERUSAHAN JUMLAH
NO ALAMAT DAN TLP DIKELOLAH/ KET
PENGGUNA SATPAM
PENEMPATAN
SATPAM
1. PT. JCIWI KIMIA, Tbk Jl. Raya Baypas Surabaya Mojokerto 12 PABRIK/ Gada Pratama : 5 Orang
Tlp. 0321625348 GUDANG
PABRIK
2. ……………….. ……………………….. ……………. …………….. ………………………
…

TTD
DIREKTUR
 DAFTAR EMERGENCY RESPONS TEAM
BUJP PT. …………..

NO NAMA JABATAN HP KET

1.
2.

TTD
DIREKTUR
DATA PERSONIL SATPAM BUJP PT…………………………
DIK KEPOLISIAN
NO.REG. KTA
NO BPJS TERBATAS
GADA NO BPJS
NO NAMA TENAGA ( GADA KETERANGAN
PRATAMA/GADA KESEHATA
KERJA PRATAMA/GADA
MADYA
MADYA)
1 2 3 4 5 6 7
1 WANTO 13.10.54697 12565696456 12356456569 GADA PRATAMA PELAKS DIK
DI SPN
MOJOKERTO
2
3
4
5
6

Surabaya, …….. Juni 2019

PT……………………………………….

NAMA DIR PT
JABATAN