Nomor : 1 Mojokerto, 29 April 2019

Lampiran : Asli SSP lembar ke-1

Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Mojokerto
Jl. RA Basuni KM. 5 , Jampirogo, Sooko, Mojokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BASUNI
NPWP : 08.534.066.9-602.000
Alamat : Dsn. Sonosari Rt. 04, Rw. 02, Ds. Canggu, Mojokerto
Nomor Telepon : 08819053085
Bertindak selaku :  Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : KARYA USAHA BARU
NPWP : 02.297.374.7-602.000
Alamat : Jl. Gajahmada RT 004 RW 002, Kab. Mojokerto
Kode Akun Pajak : 411221
Kode Jenis Setoran : 100 – Setoran Masa
Jenis Pajak : PPnBM dalam Negeri
Masa/Tahun Pajak : 0303 / 2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : 72.680.258
Tanggal Bayar : 25 - 04 - 2019
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : KARYA USAHA BARU
NPWP : 02.297.374.7-602.000
Alamat : Jl. Gajahmada RT 004 RW 002, Kab. Mojokerto
Kode Akun Pajak : 411211
Kode Jenis Setoran : 100 – Setoran Masa
Jenis Pajak : PPN Dalam Negeri
Masa/Tahun Pajak : 0303 / 2019
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : 72.680.258

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya Kesalahan dalam menginputkan JENIS
PAJAK
Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Mojokerto, 29 April 2019

Penyetor / Wajib Pajak

......................................

Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.