SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Edward Gunawan

NPWP : 086110210619000
Jabatan : Direksi
Alamat : Mulyosari Mapan BC-3 Surabaya
Nomor Telepon/HP : 081703335859
bertindak selaku : X Wajib Pajak

Wakil

Kuasa, sesuai Surat Kuasa Nomor:

…........................tanggal….......... (terlampir)

dari Wajib Pajak

Nama : CV Griya Cipta Mandiri
NPWP : 02.206.806.8-611.000
Alamat : Ruko Sentra Fortuna Kav.36-41 Surabaya
Nomor Telepon/HP : 081392913132

sehubungan dengan surat permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi sesuai dengan Pasal
UU KUP:
Nomor : 005/GCM/STP/I-23
Tanggal : 09 Januari
2023

dengan ini menyatakan bahwa :

1 sanksi administrasi berupa Denda sebagaimana tercantum dalam SKPKB/STP nomor '01107/107/22/611/22 t
karena kekhilafan kami.

2 kami sudah melunasi pokok pajak yang tercantum dalam SKPKB/STP sebesar Rp - pada tanggal - dengan NT

3 kami sudah menyampaikan SPT Tahunan PPh serta SPT Masa PPN dan PPn BM sebagaimana terlampir.

4 kami tidak sedang dilakukan pemeriksaan bukti permulaan maupun penyidikan atas tindak pidana di bidan
masa/tahun pajak yang diajukan permohonan pengurangan sanksi.

5 Kami bersedia melunasi sisa sanksi adminitrasi yang tidak dikurangkan dalam jangka waktu 30 hari sejak
Direktur Jenderal Pajak tentang Pengurangan Sanksi Administrasi diterbitkan. Dalam hal kami tidak melakuk
sisa sanksi, maka atas tunggakan tersebut akan menjadi prioritas penagihan aktif oleh Kantor Pelayanan P
terdaftar.
 Kami bersedia melunasi sisa sanksi adminitrasi yang tidak dikurangkan dalam jangka waktu 30 hari sejak
Direktur Jenderal Pajak tentang Pengurangan Sanksi Administrasi diterbitkan. Dalam hal kami tidak melakuk
sisa sanksi, maka atas tunggakan tersebut akan menjadi prioritas penagihan aktif oleh Kantor Pelayanan P
terdaftar.

6 Apabila di kemudian hari diperoleh bukti bahwa informasi/pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, mak
dianggap Batal/Tidak berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mes

Keterangan:
berikan tanda X pada yang sesuai.
at Kuasa Nomor:
anggal….......... (terlampir)

ministrasi sesuai dengan Pasal 36 ayat 1 huruf (a)

nomor '01107/107/22/611/22 tanggal 19/09/2022

Rp - pada tanggal - dengan NTPN -

BM sebagaimana terlampir.

an atas tindak pidana di bidang perpajakan atas

m jangka waktu 30 hari sejak tanggal Keputusan

Dalam hal kami tidak melakukan pelunasan atas
aktif oleh Kantor Pelayanan Pajak di mana kami
m jangka waktu 30 hari sejak tanggal Keputusan
Dalam hal kami tidak melakukan pelunasan atas
aktif oleh Kantor Pelayanan Pajak di mana kami

mi sampaikan tidak benar, maka Keputusan akan

k digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 09 Januari 2023

Edward Gunawan