Nomor : 041/PD.

VOLUNTEER-PAJAK/VI/2016 Baturaja, 17 Juni 2016

Lampiran : 1 (satu) set
Hal : Permohonan Pengurangan atau
Penghapusan Sanksi Administrasi

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b Kepala KPP PRATAMA BATURAJA

di tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUMARNO
NPWP : 08.516.947.2.302.000
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Ganesha Desa Air Paoh Sukaraya
Nomor Telepon : 0735 323807
Bertindak selaku Wajib Pajak
Wakil Kuasa
Dari Wajib Pajak
Nama : PD. Volunteer Design
NPWP : 03.309.857.5-302.000
Alamat : Jl Letnan Hasan Basri No 177 Baturaja

Bersama ini mengajukan penghapusan administrasi yang tercantum dalam

Surat Tagihan Pajak (STP) : 00028/101/13/302/16
Nomor & Tanggal : 20 Mei 2016

Sehubungan dengan permohonan tersebut, kami informasikan bahwa kami telah melunasi
Utang Pajak yang dalam ................ sebesar Rp. .................., tanggal
............... pada bank ................ dengan NTPN ...............

Sebagai kelengkapan permohonan, terlampir disampaikan:

No Jenis Dokumen Set/Lembar

1 Surat Pernyataan 1 Lembar
3 Fotokopi STP 1 Lembar

Demikian surat permohonan kami sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Hormat kami,

Sumarno

Keterangan:
*) diisi dengan data yang sesuai
**) coret yang tidak perlu
Beri tanda X pada yang sesuai.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUMARNO
NPWP : 08.516.947.2.302.000
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Letnan Hasan Basri
Nomor Telepon : 0735 323807
Bertindak selaku : Wajib Pajak
Wakil

dari Wajib Pajak

Nama : PD Volunteer Design
NPWP : 03.309.857.5-302.000
Alamat : Jl Letnan Hasan Basri No 177 Baturaja Timur
Sehubungan dengan surat permohonan pengurangan atau penghapusan sanksi administrasi:
Nomor : 041/PD.VOLUNTEER-PAJAK/VI/2016
Tanggal : 17 Juni 2016

dengan ini kami menyatakan bahwa ( 11 ) :

keterlambatan penyampaian SPT Tahunan Tahun Pajak/Masa Pajak 2013;
pembetulan SPT ................... (15) Tahun Pajak/Masa Pajak*) ............ (16) yang kami sampaikan tanggal
.................... (17) dan kami telah melunasi kekurangan pembayaran pajak yang tercantum dalam SPT
pembetulan sebesar ................... (18) pada tanggal ................ (19) di ................... (20) dengan NTPN
.................. (21); dan/ atau*)
keterlambatan pembayaran pajak yang tercantum dalam SPT .................... (22) Tahun Pajak/Masa Pajak*)
.................... (23) sebesar .............. (24) yang telah kami laksanakan pada tanggal ................... (25) di
....................... (26) dengan NTPN .................. (27) ,

dilakukan karena kekhilafan atau bukan karena kesalahan kami.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Baturaja, 17 Juni 2016

Materai Rp6.000,00

SUMARNO

Keterangan:
1. Berita tanda X pada yang sesuai.
2. *) Diisi dengan pilihan yang sesuai.