SURAT KUASA

KEPADA Yth :
PIMPINAN PT.BANK DKI
CABANG KEBAYORAN BARU
Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk dan atas nama pemegang rekening di Bank DKI Cabang
Kebayoran Baru :

1. Nama : _____________________________
No.KTP / SIM : _____________________________
Alamat : _____________________________
2. Nama : _____________________________
No.KTP / SIM : _____________________________
Alamat : _____________________________

_____________________________
Nama Pemegang Rekening : _____________________________
No.Rekening : _____________________________
Jabatan : _____________________________

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : _____________________________
No.KTP / SIM : _____________________________
Alamat : _____________________________
Jabatan : _____________________________

Kepada yang tersebut diatas kami memberi Kuasa untuk :

1. Memeriksa / mencatat saldo

2. Menerima rekening koran

3. Mengambil buku cek dan/atau bilyet giro

Dalam hal ini Pemberi Kuasa bertanggung jawab penuh terhadap tindakan Penerima Kuasa dalam menjalankan
kuasanya dan membebaskan Bank DKI Cabang Kebayoran Baru dari segala tuntutan hukum yang terjadi di
kemudian hari serta akan mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh Bank DKI.

Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai Kuasa ini
dicabut kembali.

Jakarta, _______________

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

Ttd sesuai spesimen + stempel

( ) ( )

Jabatan : ____________

NOTE :

1. DIBUAT DI ATAS KOP SURAT

2. DILAMPIRKAN FOTOKOPI KTP PEMBERI DAN PENERIMA KUASA

3. TANDA TANGAN PEMBERI KUASA DAN STEMPEL SESUAI DENGAN SPESIMEN YANG ADA DI BANK