KEPADA Yth :
PIMPINAN PT.BANK DKI
CABANG KEBAYORAN BARU
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk dan atas nama pemegang rekening di Bank DKI Cabang
Kebayoran Baru :
1. Nama : Andri
No.KTP / SIM : 1375020707660003
Alamat : Jl Soekarno Hatta Gg. Swadaya 001 / 001 Campago Ipuh Mandiangin K
Selayan
2. Nama : Anthony
No.KTP / SIM : 1271051403920001
Alamat : Jl Pluit Karang Cantik IX No. 48
_____________________________
Nama Pemegang Rekening : _____________________________
No.Rekening : _____________________________
Jabatan : _____________________________
Dalam hal ini Pemberi Kuasa bertanggung jawab penuh terhadap tindakan Penerima Kuasa dalam menjalankan
kuasanya dan membebaskan Bank DKI Cabang Kebayoran Baru dari segala tuntutan hukum yang terjadi di
kemudian hari serta akan mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh Bank DKI.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sampai Kuasa ini
dicabut kembali.
( ) (Andri)
Jabatan : Direktur
NOTE :
3. TANDA TANGAN PEMBERI KUASA DAN STEMPEL SESUAI DENGAN SPESIMEN YANG ADA DI BANK