FORMULIR REGISTRASI

Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016

No. :
Lampiran :

Kepada Yth,
Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
Jl. Ir. H. Juanda No. 35
JAKARTA 10120
Perihal : Permohonan Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara
elektronis

Dengan ini kami :

1. Nama Perusahaan : PT. BPR Capta Sakti Sejahtera

2. Kelompok Industri : - Bank Perkreditan Rakyat (BPR)
3. Alamat Perusahaan : Jl. Andi Jemma No. 283, Bone-Bone
Kabupaten Luwu Utara
Sulawesi Selatan
4. No. Ijin Usaha :
Jenis Izin Masa Berlaku
Instansi Penerbit Nomor Izin Usaha
Usaha Izin Usaha
Menteri Kehakiman Republik
SK Pendirian C2.5489.HT.01.01.TH.91 24/09/1991
Indonesdia
Menteri Keuangan Republik
Izin Usaha Kep-018/KM.13/1992 20/01/1992
Indonesia
5. Total Aset : Rp. 10,511,714,188
6. Pemegang Saham / Pemilik :
Nama
Daniel Toding
Kusnawaty Dangkeng
7. Pengurus :
Nama Jabatan
Eka Gesuriwaty DIRUT
Rahel Lidya Bendon DIREKTUR

mengajukan permohonan untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai secara
elektronis sesuai dengan Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor : PER-09/1.02.2/PPATK/09/12 tentang Tata
Cara Penyampaian Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai bagi Penyedia Jasa Keuangan.

Demikian agar maklum.

PT. BPR Capta Sakti Sejahtera

__________________________________________
(Nama Pengurus)
 Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016
No. :
Lampiran :

Kepada Yth,
Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
Jl. Ir. H. Juanda No. 35
JAKARTA 10120
Perihal : Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pendaftar, Petugas Pelapor, Petugas Penghubung dan Petugas Administrator

Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Petugas Pendaftar untuk mendaftarkan Petugas Pelapor, Petugas Penghubung dan
Petugas Administrator kepada PPATK, Petugas Pelapor untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan
Transaksi Keuangan Tunai, Petugas Penghubung untuk dapat melakukan komunikasi terkait Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan
Laporan Transaksi Keuangan Tunai yang telah disampaikan, dan Petugas Administrator untuk dapat melakukan pengelolaan aplikasi beserta data
pengguna aplikasi pengiriman Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan dan Laporan Transaksi Keuangan Tunai serta pengaturan uniform
resource locator server kepada PPATK.

Demikian agar maklum.

PT. BPR Capta Sakti Sejahtera

__________________________________________
(Nama Pengurus)
 SURAT PERNYATAAN PETUGAS PENDAFTAR

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Yafet Kadang
2. Jabatan : Kabag
3. Nomor Telepon Kantor : 04732310695
4. Alamat E-mail Kerja : yafetcss@gmail.com
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password
dan kode PJK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

_____________________________ Yafet Kadang

 SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Arfan Imran
2. Tempat, Tanggal Lahir : Cabenge,
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) : 7322021304860004
4. Jabatan : Staff
5. Divisi/Bagian/Departemen : Admin Tabungan/Deposito
6. Nomor Telepon Kantor : 04732310695
7. Nomor Faksimili :
8. Nomor Telepon Seluler : 085255036868
9. Alamat E-mail Kerja : Arfan_Imran@yahoo.co.id
10. Alamat Kantor : Jl. Andi Jemma No. 283, Bone-Bone
Kabupaten Luwu Utara
Sulawesi Selatan
92966
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password
dan kode PJK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

_____________________________ Arfan Imran

 SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Arfan Imran
2. Tempat, Tanggal Lahir : Cabenge,
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) : 7322021304860004
4. Jabatan : Staff
5. Divisi/Bagian/Departemen : Admin Tabungan/Deposito
6. Nomor Telepon Kantor : 04732310695
7. Nomor Faksimili :
8. Nomor Telepon Seluler : 085255036868
9. Alamat E-mail Kerja : Arfan_Imran@yahoo.co.id
10. Alamat Kantor : Jl. Andi Jemma No. 283, Bone-Bone
Kabupaten Luwu Utara
Sulawesi Selatan
92966
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password
dan kode PJK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

_____________________________ Arfan Imran

 DAFTAR PETUGAS PENGHUBUNG

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) :
4. Jabatan :
5. Divisi/Bagian/Departement :
6. Nomor Telepon Kantor :
7. Nomor Faksimili :
8. Nomor Telepon Seluler :
9. Alamat E-mail Kerja :
10. Alamat Kantor :

PT. BPR Capta Sakti Sejahtera

__________________________________________
(Nama Pengurus)
 SURAT PERNYATAAN PETUGAS ADMINISTRATOR

Yang bertandatangan di bawah ini

1. Nama : Yafet Kadang
2. Tempat, Tanggal Lahir : Makassar,
3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR) : 7322020506700002
4. Jabatan : Kabag
5. Divisi/Bagian/Departemen : Akuntansi
6. Nomor Telepon Kantor : 04732310695
7. Nomor Faksimili :
8. Nomor Telepon Seluler : 081340275334
9. Alamat E-mail Kerja : yafetcss@gmail.com
10. Alamat Kantor : Jl. Andi Jemma No. 283, Bone-Bone
Kabupaten Luwu Utara
Sulawesi Selatan
92966
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaan username dan password serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan username, password
dan kode PJK.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Kabupaten Luwu Utara, 29/12/2016
Mengetahui Yang membuat pernyataan

Tandatangan Tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

_____________________________ Yafet Kadang