SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

” PENGKAJIAN KEBUTUHAN ANGGARAN BADAN POM ”

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Abdulloh Aziz Raharjo

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas : PT. AMETHYS UTAMA

nama

Alamat : Ruko Grand Pasar Minggu No.88H/Lt.3

Jl. Rawa Bambu Raya Pasar Minggu – Jakarta Selatan

Telepon/Fax : 021- 7810560 / 021- 7810560

Email : amethysutama@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh BPOM (Badan Pengawasan Obat dan Makanan Republik Indonesia),
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan: ” Pengkajian Kebutuhan Anggaran Badan POM ”, sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 31 Maret 2012

PT.Indosela Pratama

Materai
@6000

(Ir. Johan Fauzi)

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan jasa Konsultan
Pekerjaan ” Pengkajian Kebutuhan Anggaran Badan POM ” Pada BPOM (Badan
Pengawasan Obat Dan Makanan Republik Indonesia), dengan ini menyatakan bahwa
saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 31 Maret 2012

1. Pengguna Barang/Jasa : _____, __________, .........

2 Panitia/Pejabat Pengadaan/
Unit Layanan Pengadaan :

1. ________________, ...

3. ________________, ...

3. ________________, ...

4. ________________, ...

5. ________________, ...

6. ________________, ....

7. ________________, ....

3. Penyedia Barang/Jasa : PT. Amethys Utama , Ir. Abdulloh aziz R , ______________

(Direktur Uatama)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

 Pengadaan Jasa Konsultansi
Pengadaan Pekerjaan Pengkajian Kebutuhan Anggaran Badan POM
Tahun Anggaran 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Abdulloh Aziz Raharjo

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas nama : PT. Amethys Utama

Alamat : Ruko Grand Pasar Minggu No.88H/Lt.3

Jl. Rawa Bambu Raya Pasar Minggu – Jakarta Selatan

Telepon/Fax : 021- 7810560 / 021- 7810560

Email : amethysutama@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

__________[sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya];

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
Umum

1. Nama Perusahaan : PT. AMETHYS UTAMA

Error: Reference source not found Pusat

2. Status : 
Cabang

3. Alamat Perusahaan : Ruko Grand Pasar Minggu No.88H/Lt.3

Jl. Rawa Bambu Raya Pasar Minggu- Jakarta Selatan
(021) – 710000 60
Telepon : (021) – 7810560
Faximile : amethysutama@yahoo.co.id
E-mail :

4. Alamat Perusahaan : Ruko Grand Pasar Minggu No.88H/Lt.3

Jl. Rawa Bambu Raya Pasar Minggu- Jakarta Selatan
(021) – 710000 60
Telepon : (021) – 7810560
Faximile : amethysutama@yahoo.co.id
E-mail :

B. Ijin Usaha

No. SUIJK : 1.601108.3171.3.00834 Tgl. 16 Mei 2012

Masa berlaku Ijin Usaha : 17 April 2014
Instansi pemberi ijin usaha : Propinsi DKI Jakarta

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akta : 7.-

b. Tangga : 19 Desember 2002
c. Nama Notaris : Haryanto, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 01.-

b. Tanggal : 09 Juni 2011
c. Nama Notaris : SUGENG PURNAWAN, SH

D. Pengurus
a. Komisaris

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Ir. Johan Fauzi 09.5308.050867.7005 Komisaris

b. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Direktur Utama
Ir.Abdulloh Aziz Raharjo 09.5403.070975.8546
2. Direktur
Totok Sumarwoto 3674060812810003

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

90%
1. Ir. Johan Fauzi 09.5308.050867.7005 Jl. Pancoran Barat
XI’D No. 29 Pancoran
Jakarta Selatan

2. Ir. Abdulloh Aziz 09.5403.070975.8546 Jl. Pancoran Barat 10%

Raharjo XI’D No. 29 Pancoran
Jakarta Selatan

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.185.171.2-061.000

2. SPT Tahunan PPH Psl. 21 : S-01004002/PPH2109/WPJ.04/KP.0803/2012

SPT Tahunan PPH Badan : 061 04 0000 1658
27 April 2012

3. Oktober 2011
Psl.25 : Terlampir
Psl.21 :
PPN/PPn-BM :

November 2011
Psl.25
Psl.21 : Terlampir
PPN/PPn-BM :
:

Desember 2011
Psl.25
Psl.21 : Terlampir
PPN/PPn-BM :
:
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sangsi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sangsi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 12 Februari 2012

PT. AMETHYS UTAMA

Materai
@6000

Ir. Abdulloh Aziz Raharjo

Direktur Utama