Dokumen Isian Kualifikasi

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SE TJIEN
No.Identitas : 2C21JE3990-K
Jabatan : AREA BUSSINES MANAGER
Bertindak untuk : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk

dan atas nama
dalam rangka Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan
Maret 2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
dengan ini menyatakan :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
dikenakan sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, 10 Pebruari 2016.

Hormat kami,
PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk
SE TJIEN
AREA BUSSINES MANAGER
PT. INDOSOPHA SAKTI - JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA NO.1 - JAKARTA 12790 - INDONESIA
TEL. (62-21) 79180345 (HUNTING) - FAX. (62-21) 79180344 - E-MAIL : enquiries@indosopha.com
TECHNICAL SUPPORT. 0-800-1-123444 - SMS. 081-1-123444
SURAT PERNYATAAN MINAT
Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan Maret

2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SE TJIEN
Jabatan : AREA BUSSINES MANAGER
Bertindak untuk : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk
dan atas nama
Alamat : Jl. Medan –T.Morawa KM 9.5 Medan
No. Telepon/Fax : 061-77867268 / 061-7867272
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh RSUP H. Adam Malik, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan
Pebruari dan Maret 2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik sampai
selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Medan, 10 Pebruari 2016

PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Se Tjien
Area Bussines Manager
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan Maret
2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Se Tjien
Jabatan : Area Bussines Manager
Bertindak untuk : PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
dan atas nama
Alamat : Jl. Medan T.Morawa KM 9.5
No. Telepon/Fax : 061-7867268/061-7867272
Email : enquiries@indosopha.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat akta pendirian no. 182 tanggal 30 Maret 1992 Notaris Drs. H. Saidus Sjahar S.H
dan akte perubahan terakhir no. 22 tanggal 118 Pebruari 2011 Notaris Ashoya Ratam.
SH.,M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : PT. INDOSOPHA SAKTI
2. Status Perusahaan : Pusat
3. Alamat Perusahaan : Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

Jakarta Selatan 12790
No. Telepon : (021) 79180345
No. Fax : (021) 79180344
E-Mail : enquiries@indosopha.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

: Jakarta Selatan 12790
No. Telepon : (021) 79180345
No. Fax : (021) 79180344
E-Mail enquiries@indosopha.com
B. IJIN USAHA
No. SIUP : No.1358/T/PERDAGANGAN/2009
Bidang Usaha : Alat Kesehatan
Tanggal Terbit : 30 Januari 2009
Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 AKTE PENDIRIAN
a. Nomor : 182
b. Tanggal : 30 Maret 1992
c. Nama Notaris : Drs. H. Saidus Sjahar S.H
2 AKTE PERUBAHAN TERAKHIR
a. Nomor : 22
b. Tanggal : 118 Pebruari 2011
c. Nama Notaris : Ashoya Ratam, SH., MKn.
D. PENGURUS
1. Komisaris
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1. Dwi Noviani 3174034311780004 Komisaris
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP / KITAS Jabatan dalam

Perusahaan
1. GUIRAUD FRÉDÉRIC 2C21JE3499-L Direktur Utama
2. Devi Muftiano 3201012112700003 Direktur
3. Sugeng Santoso 3578011707520001 Direktur
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
EUROFORMED - 7 Rue Duvivier 75007

1.
SAS Paris, Prancis 95 %
Kemang Selatan
I/17A Bangka
2. Dwi Noviani 09.5303.431178.7021
Mampang Prapatan 2.5 %
Jak - Sel
Bumi Sentosa Blok
32.03.17.1010/0309/3037574 1.25 %
3. Devi Muftiano C.6 No.11, Cibinong
Bogor
Griya Kebraon
1.25 %
4. Sugeng Santoso 3578011707520001 Tengah IV, Karang
Pilang Surabaya
2. Pajak
: 01.572.462.8-062.000
1. Nomor Pokok Wajib
Pajak (NPWP)
2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir:

a. PPh
Nomor : S-00004769/PPWBIDR/WPJ.04/KP.1103/2011
Tanggal : 14 Oktober 2011
b. Tahunan Pasal 21
Nomor : S-01003804/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 1 Januari 2015
3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

a. Pasal 21
1. Nomor : S-01038788/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 13 Agustus 2015
2. Nomor : S-01044861/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 18 Sepember 2015
3. Nomor : S-01058559/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 22 Okober 2015
b. Pasal 23
1. Nomor : S-01038789/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
2. Nomor : S-01044862/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 18 September 2015
3. Nomor : S-01058558/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
c. Pasal 25
1. Nomor : S-01038787/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
2. Nomor : S-01044860/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 18 September 2015
3. Nomor : S-01052560/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
d. PPN
1. Nomor : S-01042607/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
2. Nomor : S-01047998/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal : 28 Sepember 2015
3. Nomor : S-01053857/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
F. DAFTAR TENAGA AHLI & PERALATAN
1. DAFTAR TENAGA AHLI

NO
NO NAMA PENDIDIKAN KEAHLIAN
SERTIFIKAT
Teknik Elektro Medik
Diploma III
1 Djati Prasetyo (Akademi Teknik 000278
Kesehatan
Elektromedik)
Teknik Elektro Medik
Diploma III
2 Thamrin (Akademi Teknik 000506
Kesehatan
Elektromedik)
Fisika Medik
3 Sasono Wijanarko Strata I 09009935
(Universitas Indonesia)
Fisika Medik
5 Margo Setiawan Strata I 09009928
(Universitas Indonesia)
Teknik Elektro
4 Angga Andriadipura Strata I UAJ027434
(Universitas Atmajaya)
Teknik Elektro
5 Yohanes Setiawan Strata I (Universitas Kristen 1196 B 1314
Maranatha)
Teknik Elektro
6 Rian Heriandino Strata I AA 021218
(InstitutTeknologi Bandung)
2. DAFTAR PERALATAN
STATUS
NO DESKRIPSI MERK TYPE JUMLAH
KEPEMILIKAN
Eurisys
1 Survey Meter Analog Babyline 81 Milik Sendiri 1
Mesures
2 Survey Meter Digital Eberline ESP-1 Milik Sendiri 1
Eurisys
3 Pocket Dosimeter Dosicard Milik Sendiri 6
Mesures
Eurisys
4 Dose Manager Version 1.4 Milik Sendiri 1
Mesures
Film Badge Holder dam

5 BPFK Milik Sendiri 5
Film
Special Tools for Source
6 Cis Bio Milik Sendiri 1
Exchange Alcyon/Cirus
Special Tools for Source
7 GammaMed Milik Sendiri 1
GammaMed
Special Tools for Cobalt

8 Mecaserto Milik Sendiri 1
FCC 800F
Special Tools for Gamma

9 SMV Milik Sendiri 1
Camera
Special Tools for Cobalt

10 Xin Hua Milik Sendiri 2
FCC 800F
11 Special Tools for Linac Elekta Milik Sendiri 1
G. Pengalaman Pekerjaan
( dilembar terpisah)
H. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan Bank :
Nomor Rekening : 070 – 0000xxx10

Nama Bank : Bank Mandiri Cab. Mampang – Jakarta
Nilai : Rp. 1.115.000,-
( Satu Juta Seratus Lima Belas Ribu Rupiah )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
da nada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, 17 Pebruari 2016

PT. Indosopha Sakti
Jakarta, 2 Oktober 2015
PT. Indosopha Sakti
materai
Frédéric GUIRAUD
TECHNICAL SUPPORT. 0-800-1-123444 - SMS. 081-1-123444 Frédéric GUIRAUD
Direktur Utama
Direktur Utama

Dokumen Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : AREA BUSSINES MANAGER

Bertindak untuk : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk

dengan ini menyatakan :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

Medan, 10 Pebruari 2016.

Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan Maret

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

Medan, 10 Pebruari 2016

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

3. Alamat Perusahaan : Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Dwi Noviani 3174034311780004 Komisaris

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP / KITAS Jabatan dalam

1. GUIRAUD FRÉDÉRIC 2C21JE3499-L Direktur Utama

2. Devi Muftiano 3201012112700003 Direktur

3. Sugeng Santoso 3578011707520001 Direktur

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

EUROFORMED - 7 Rue Duvivier 75007

2. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir:

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

F. DAFTAR TENAGA AHLI & PERALATAN

1. DAFTAR TENAGA AHLI

2 Survey Meter Digital Eberline ESP-1 Milik Sendiri 1

Film Badge Holder dam

Special Tools for Cobalt

Special Tools for Gamma

Special Tools for Cobalt

11 Special Tools for Linac Elekta Milik Sendiri 1

Surat Dukungan Keuangan Bank :

Nomor Rekening : 070 – 0000xxx10

Jakarta, 17 Pebruari 2016

Anda mungkin juga menyukai