Dokumen Isian Kualifikasi

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: SE TJIEN
No.Identitas
: 2C21JE3990-K
Jabatan
: AREA BUSSINES MANAGER
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk
dalam rangka Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan
Maret 2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
dengan ini menyatakan :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
dikenakan sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Medan, 10 Pebruari 2016.
Hormat kami,
PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk
SE TJIEN
AREA BUSSINES MANAGER
PT. INDOSOPHA SAKTI - JL. MAMPANG PRAPATAN RAYA NO.1 - JAKARTA 12790 - INDONESIA
TEL. (62-21) 79180345 (HUNTING) - FAX. (62-21) 79180344 - E-MAIL : enquiries@indosopha.com
TECHNICAL SUPPORT. 0-800-1-123444 - SMS. 081-1-123444
SURAT PERNYATAAN MINAT

Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan Maret
2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: SE TJIEN
Jabatan
: AREA BUSSINES MANAGER
Bertindak untuk
: PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk
dan atas nama
Alamat
: Jl. Medan T.Morawa KM 9.5 Medan
No. Telepon/Fax
: 061-77867268 / 061-7867272
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh RSUP H. Adam Malik, maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti proses Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan
Pebruari dan Maret 2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik sampai
selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Medan, 10 Pebruari 2016

PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
Se Tjien
Area Bussines Manager
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Obat-obatan Kebutuhan Pasien CAPD Bulan Pebruari dan Maret
2016 di Instalasi Hemodialisa RSUP H.Adam Malik,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Se Tjien
Jabatan
: Area Bussines Manager
Bertindak untuk
: PT. Enseval Putera Megatrading Tbk
dan atas nama
Alamat
: Jl. Medan T.Morawa KM 9.5
No. Telepon/Fax
: 061-7867268/061-7867272
Email
: enquiries@indosopha.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
surat akta pendirian no. 182 tanggal 30 Maret 1992 Notaris Drs. H. Saidus Sjahar S.H
dan akte perubahan terakhir no. 22 tanggal 118 Pebruari 2011 Notaris Ashoya Ratam.
SH.,M.Kn
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A.
DATA ADMINISTRASI
1.
Nama Perusahaan
PT. INDOSOPHA SAKTI
2.
Status Perusahaan
Pusat
3.
Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
:
:
:
Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

Jakarta Selatan 12790
(021) 79180345
(021) 79180344
enquiries@indosopha.com
Alamat Kantor Pusat
:
:
:
:
4.
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B.
C.
Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

Jakarta Selatan 12790
(021) 79180345
(021) 79180344
enquiries@indosopha.com
IJIN USAHA
No. SIUP
: No.1358/T/PERDAGANGAN/2009
Bidang Usaha
: Alat Kesehatan
Tanggal Terbit
: 30 Januari 2009
Instansi pemberi ijin usaha
: Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 AKTE PENDIRIAN
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2 AKTE PERUBAHAN TERAKHIR
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 182
: 30 Maret 1992
: Drs. H. Saidus Sjahar S.H
: 22
: 118 Pebruari 2011
: Ashoya Ratam, SH., MKn.
D. PENGURUS
1.
Komisaris
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
1.
Dwi Noviani
3174034311780004
Komisaris
2.
E.
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.
Nama
No. KTP / KITAS
Jabatan dalam
Perusahaan
1.
GUIRAUD FRDRIC
2C21JE3499-L
Direktur Utama
2.
Devi Muftiano
3201012112700003
Direktur
3.
Sugeng Santoso
3578011707520001
Direktur
DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
1.
EUROFORMED
SAS
7 Rue Duvivier 75007

Paris, Prancis
95 %
2.
Dwi Noviani
3.
Devi Muftiano
4.
Sugeng Santoso
09.5303.431178.7021
32.03.17.1010/0309/3037574
3578011707520001
Kemang Selatan
I/17A Bangka
Mampang Prapatan
Jak - Sel
Bumi Sentosa Blok
C.6 No.11, Cibinong
Bogor
Griya Kebraon
Tengah IV, Karang
Pilang Surabaya
2. Pajak
2.5 %
1.25 %
1.25 %
1.
Nomor
Pokok
Pajak (NPWP)
Wajib : 01.572.462.8-062.000
F.
2.
Bukti laporan Pajak Tahun terakhir:

a. PPh
Nomor
: S-00004769/PPWBIDR/WPJ.04/KP.1103/2011
Tanggal
: 14 Oktober 2011
b. Tahunan Pasal 21
Nomor
: S-01003804/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 1 Januari 2015
3.
Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

a. Pasal 21
1. Nomor
: S-01038788/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 13 Agustus 2015
2. Nomor
: S-01044861/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 18 Sepember 2015
3. Nomor
: S-01058559/PPH2109/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 22 Okober 2015
b. Pasal 23
1. Nomor
: S-01038789/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 13 Agustus 2015
2. Nomor
: S-01044862/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 18 September 2015
3. Nomor
: S-01058558/PPH23/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 22 Oktober 2015
c. Pasal 25
1. Nomor
: S-01038787/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 13 Agustus 2015
2. Nomor
: S-01044860/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 18 September 2015
3. Nomor
: S-01052560/PPH25/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 22 Oktober 2015
d. PPN
1. Nomor
: S-01042607/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 30 Agustus 2015
2. Nomor
: S-01047998/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 28 Sepember 2015
3. Nomor
: S-01053857/PPN1111/WPJ.04/KP.1103/2015
Tanggal
: 31 Oktober 2015
DAFTAR TENAGA AHLI & PERALATAN

1. DAFTAR TENAGA AHLI
NO
1
NAMA
Djati Prasetyo
PENDIDIKAN
Diploma III
KEAHLIAN
Teknik
Elektro
Medik
NO
SERTIFIKAT
000278
Kesehatan
2
Thamrin
Diploma III
Kesehatan
Sasono Wijanarko
Strata I
Margo Setiawan
Strata I
Angga Andriadipura
Strata I
Yohanes Setiawan
Strata I
Rian Heriandino
Strata I
(Akademi
Teknik
Elektromedik)
Teknik
Elektro
Medik
(Akademi
Teknik
Elektromedik)
Fisika Medik
(Universitas Indonesia)
Fisika Medik
(Universitas Indonesia)
Teknik Elektro
(Universitas Atmajaya)
Teknik Elektro
(Universitas
Kristen
Maranatha)
Teknik Elektro
(InstitutTeknologi Bandung)
000506
09009935
09009928
UAJ027434
1196 B 1314
AA 021218
2. DAFTAR PERALATAN
NO
DESKRIPSI
MERK
TYPE
STATUS
KEPEMILIKAN
JUMLAH
Survey Meter Analog
Eurisys
Mesures
Babyline 81
Milik Sendiri
Survey Meter Digital
Eberline
ESP-1
Milik Sendiri
Pocket Dosimeter
Eurisys
Mesures
Dosicard
Milik Sendiri
Dose Manager
Eurisys
Mesures
Version 1.4
Milik Sendiri
Film Badge Holder dam

Film
BPFK
Milik Sendiri
Special Tools for Source

Exchange Alcyon/Cirus
Cis Bio
Milik Sendiri
Special Tools for Source

GammaMed
GammaMed
Milik Sendiri
Special Tools for Cobalt

FCC 800F
Mecaserto
Milik Sendiri
Special Tools for Gamma

Camera
SMV
Milik Sendiri
10
Special Tools for Cobalt

FCC 800F
Xin Hua
Milik Sendiri
11
Special Tools for Linac
Elekta
Milik Sendiri
G. Pengalaman Pekerjaan
( dilembar terpisah)
H.
Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan Bank :
Nomor Rekening
Nama Bank
Nilai
: 070 0000xxx10
: Bank Mandiri Cab. Mampang Jakarta
: Rp. 1.115.000,( Satu Juta Seratus Lima Belas Ribu Rupiah )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
da nada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, 17 Pebruari 2016

PT. Indosopha Sakti
Jakarta, 2 Oktober 2015
PT. Indosopha Sakti
materai
Frdric GUIRAUD
Frdric GUIRAUD
Direktur Utama
Direktur Utama

Dokumen Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

: AREA BUSSINES MANAGER

: PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING Tbk

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Medan, 10 Pebruari 2016

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PT. INDOSOPHA SAKTI

Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

Alamat Kantor Pusat

Jl. Mampang Prapatan Raya No. 1

Instansi pemberi ijin usaha

: Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal

LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. KTP / KITAS

7 Rue Duvivier 75007

Bukti laporan Pajak Tahun terakhir:

Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir

DAFTAR TENAGA AHLI & PERALATAN

Survey Meter Analog

Survey Meter Digital

Film Badge Holder dam

Special Tools for Source

Special Tools for Source

Special Tools for Cobalt

Special Tools for Gamma

Special Tools for Cobalt

Special Tools for Linac

Jakarta, 17 Pebruari 2016

Anda mungkin juga menyukai