Lampiran 1 Pengumuman Pemerintah

Provinsi Aceh
Nomor
: 810/469/13/2016
Tanggal
: 04 Juli 2016
FORMULIR BERKAS USUL PENETAPAN PEGAWAI KONTRAK TAHUN 2016
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
NAMA LENGKAP
NOMOR UJIAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR
JENIS FORMASI
UNIT KERJA
NO TELP/HP
NO
1
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

17
18
19

: SURYANA PUTRI
: 0002756345-1
:NISAM, 13 Oktober 1996
: TEKNIS/ADM
: DISHUTBUN KABUPATEN ACEH UTARA
:

BERKAS USUL PENETAPAN PEGAWAI KONTRAK TAHUN 2016

(Status diisi petugas pemberkasan)
Surat Pengantar dari Kepala SKPD/Kepala Unit Kerja sebanyak 3
(tiga) lembar
Fotokopi keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir sebagai tenaga Kontrak yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II sebanyak 3
(tiga) lembar.
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Kontrak, bermaterai
Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)
Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan
kebenarannya serendah rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak
3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)
Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan
kebenarannya serendah rendahnya oleh pejabat eselon II sebanyak
3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)
Surat lamaran kepada Bupati Aceh Utara ditulis tangan&bermaterai
Rp. 6000 sebanyak 3 (tiga) lembar (2 lembar Asli dan 1 fotokopi)
Fotokopi Ijazah/STTB yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi
dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar
Daftar Riwayat Hidup yang telah diisi (ditulis tangan sendiri, tinta
hitam, huruf balok, ditempeli pas foto 3x4 hitam putih) sebanyak 3
(tiga) lembar.
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Aceh
Utara dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Puskesmas atau RSU dan
Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar
Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Puskesmas atau RSU dan
Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar
Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan NAPZA
(narkotika, psikotropika, prekusor dan zat aditif lainnya) dari
Puskesmas atau RSU dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar
Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Disnakersostrans Kab. Aceh Utara
dan Fotokopi legalisir 2 (dua) lembar
Surat Pernyataan sebagaimana contoh dalam Anak Lampiran I-d Kep.
Ka. BKN no 11 tahun 2002 bermaterai Rp. 6000,- sebanyak 3 (tiga)
lembar
Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan pindah sebelum memiliki
masa kerja sekurang kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak
pengangkatan CPNS bermaterai Rp.6000,- sebanyak 3 (tiga) lembar
Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh Kepala SKPD khusus
formasi Guru yang belum memiliki Ijazah S.1. bermaterai Rp.6000,sebanyak 3 (tiga) lembar
Formulir data usul penetapan NIP Calon Kontrak Tahun 2013 rangkap
3 (tiga) lembar
Pas foto terbaru Warna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (Empat) lembar
dan telah dituliskan namanya dibalik foto tersebut
Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 lembar

ADA

TIDAK
ADA

STATUS KELENGKAPAN BERKAS:

Verifikator

Korektor

PENELITI BERKAS

Hormat Kami

ZULFAHMI, SE

SALWATI, S.PD

SURYA SAPUTRA,
S.Sos

SURYANA PUTRI

*)Formulir ini ditempelkan di depan setiap Stopmap (I, II, III)

Lampiran 2Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/469/13/2016
Tanggal : 17 Juni 2016
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

NAMA SKPD/UNIT KERJA

Jln..................................................................
Aceh Utara, Juli 2016
Yth.

SURAT

Kepada :
Bupati Aceh Utara
Lewat Plt. Sekretaris Daerah
Selaku Ketua Tim Pengadaan Tenaga
Kontrak Tahun 2016
di
LHOKSEUMAWE.

PENGANTAR

Nomor : 045.2/
N
o
1.

/13/2016.

Jenis/Macam Yang Dikirim

Banyaknya

Keterangan

Berkas Tenaga Kontrak sebagai

Usulan Penetapan
Nama
:...................................
..........
Formasi :.....................................
........dst

.... (........)
bendel.

Disampaikan dengan hormat,

untuk dilaksanakan verifikasi
ulang sebelum diusulkan untuk
Penetapan NIP.

Aceh Utara, 17 Juli 2016

Ir. SAFARUDIN, S.Sos

..........................................
NIP. 1877383 182653 1827 1

LampiranLampiran 3 Pengumuman Bupati Aceh

Utara
Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
Lampiran II
Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : K26-30/V.23-4/99
Tanggal : 17 Juli 2017

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

TENAGA KONTRAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir

: SURYANA PUTRI
: Nisam, 13 Oktober 1996

Pendidikan

: SMU Negeri 4 Lhokseumawe

Formasi Jabatan

: ( GURU/KESEHATAN/TEKNIS/ADM LAINNYA )

Instansi

: Pemerintah Kabupaten Aceh Utara

Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Kontrak bertanggung jawab atas kebenaran
data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang - undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara ADMINISTRATIF MAUPUN
PIDANA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Aceh Utara, 17 Juli 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.

SURYANA PUTRI

Pengumuman Bupati Magelang

Nomor : 810/
/13/2014
Tanggal :
Maret 2014
Lampiran 4 Pengumuman Bupati Aceh
Utara
Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
SURAT PERNYATAAN
Nomor:.............................................
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
NIP
Jabatan*)
Unit Organisasi
Instansi

:Ir. SAFARUDIN, S.Sos

: 1877383 182653 1827 1
: Kabid Badan Kepegawaian Provinsi Aceh
: BPK-Prov Aceh
: Pemerintah Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama
: SURYANA PUTRI
Tempat/Tgl. Lahir
: Nisam, 13 Oktober 1996
Pendidikan/Jurusan
: SMU /IPA
Unit Kerja
: Tenaga Kontrak Pada Dishutbun Aceh Utara
Alamat
: Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur
1. Sejak diangkat sebagai tenaga Kontrak mulai tanggal...............................sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus pada
Instansi Pemerintah.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya

untuk

dapat

digunakan

sebagaimana

mestinya.

Apabila

dikemudian

hari

pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Aceh Utara 17 Juli 2016
Yang membuat pernyataan
Kabid PBK Prov Aceh
Materai
Rp.

(Ir. SAFARUDIN, S.Sos.)

Piata TK.I/NIP: 1877383 182653 1827 1
Mengetahui
.....................................
...............................**)

..........................................
.....................................**)

(..............................................)
NIP.......................................

(...........................................)
NIP.......................................

Disahkan
Kebenarannya oleh :

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. ENDRA ENDAH WACANA

Pembina Utama Muda
NIP. 196309081989031008

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga Kontrak dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala
Seksi/Kasubid/Kasubbag dll).
**)
Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang,
Sekretaris, Kepala SKPD).

Lampiran 5 Pengumuman Bupati Aceh

Utara
Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
SURAT PERNYATAAN
Nomor:.............................................
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
NIP
Jabatan*)
Unit Organisasi
Instansi

:Ir. SAFARUDIN, S.Sos

: 1877383 182653 1827 1
: Kabid Badan Kepegawaian Provinsi Aceh
: BPK-Prov Aceh
: Pemerintah Provinsi Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara:

Nama
: SURYANA PUTRI
Tempat/Tgl. Lahir
: Nisam, 13 Oktober 1996
Pendidikan/Jurusan
: SMU /IPA
Unit Kerja
: Tenaga Kontrak Pada Dishutbun Aceh Utara
Alamat
: Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur
1. Penghasilan yang bersangkutan tidak dibiayai dari APBN.
2. Usia paling tinggi 46 (empat puluh enam) tahun dan paling rendah 19 (sembilan
belas)
3. Dokumen pengangkatan sebagai tenaga Kontrak atas nama yang bersangkutan
adalah dokumen yang benar dan sah sesuai ketentuan yang berlaku, dan bukan
dokumen palsu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar
benarnya

untuk

dapat

digunakan

sebagaimana

mestinya.

Apabila

dikemudian

hari

pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Aceh Utara 17 Juli 2016
Yang membuat pernyataan
Kabid PBK Prov Aceh
Materai
Rp.

(Ir. SAFARUDIN, S.Sos.)

Piata TK.I/NIP: 1877383 182653 1827 1

Mengetahui
.....................................
...............................**)

Mengetahui
..........................................
.....................................**)

(..............................................)
NIP.......................................

(...........................................)
NIP.......................................

Disahkan
Kebenarannya oleh
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM

Drs. ENDRA ENDAH WACANA

Pembina Utama Muda
NIP. 196309081989031008

*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga Kontrak dimaksud (Kepala Sekolah/Kepala
Seksi/Kasubid/Kasubbag dll).
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan (Kepala Bidang,
Sekretaris, Kepala SKPD)

Lampiran 6 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
CONTOH SURAT PERMOHONAN TENAGA KONTRAK
WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN TINTA HITAM

Aceh Utara Juli 2016

Kepada :
Lampiran
Perihal

: 1 Bendel
: Permohonan Menjadi Tenaga
Kontrak Pemerintah Kabupaten
Aceh Utara

Yth. BUPATI ACEH UTARA

di
LHOKSEUMAWE

Bersama ini dengan hormat, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Tempat tanggal lahir
Alamat lengkap
Pendidikan
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

Suryana Putri

Nisam, 13 Oktober 1996

Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur

SD, SLTP, SMU
SMU
Dishutbun Aceh Utara

Mengajukan permohonan Pegawai Kontrak Pemerintah Kabupaten Aceh Utara, untuk

jenis formasi Teknis/Adm Lain.
Terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Kontrak, bermaterai Rp. 6.000;
Surat pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung serta disahkan kebenarannya serendah rendahnya oleh
pejabat eselon II;
Fotokopi ijazah/STTB yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
Daftar riwayat hidup (Anak Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002);
Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Aceh Utara
Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Pemerintah;
Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari dokter Pemerintah;
Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat adiktif lainnya
dari unit pelayanan kesehatan;
Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja, Sosial dan Transmigrasi Kabupaten Aceh Utara
Surat pernyataan (Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp. 6.000,-;
Surat Pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah/berhenti sebelum memiliki masa kerja sekurang
kurangnya 1 (Satu) tahun terhitung sejak Pengangkatan pegawai kontrak bermaterai Rp. 6.000;
Surat Pernyataan bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan diketahui oleh
Kepala SKPD khusus bagi formasi yang belum memiliki Ijazah S.1 bermaterai Rp. 6000,-;
Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar;

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

Suryana Putri

Lampiran 7 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
KETENTUAN LEGALISASI IJASAH
(Anak Lampiran 1-a Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

N
O
1

JENJANG PENDIDIKAN

PEJABAT YANG BERWENANG MELEGALISIR

SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan

yang setingkat.

Universitas / Institut

Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kepala Dinas /

Sekretaris Dinas / Kepala Bidang / Kepala Kantor /
Kepala Bagian atau yang setingkat dan berkompeten
pada Dinas Pendidikan dan Kantor Departemen
Agama Kabupaten / Kota.
Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

Sekolah Tinggi

Ketua / Pembantu Ketua Bidang akademik

Akademi / Politeknik

Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik

5
6

Perguruan Tinggi (PT) Agama

Islam
Perguruan Tinggi Swasta (PTS)
Agama Hindu / Budha / Kristen /
Katholik

Sekolah/Akademi/PT Kedinasan

Pejabat yang berwenang dan berkompenten pada

KOPERTIS
Kepala Bidang Bimbingan Masyarakat Agama yang
bersangkutan pada Kantor Wilayah Agama / Kepala
Kantor Departemen Agama Kabupaten / Kota dan
Direktur, Sekretaris Direktorat Jenderal Bimas yang
bersangkutan.
Kepala sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT
ybs, Kapus Diklat / Kabid yang berkompenten

KETERANGAN :

1. Ijazah yang diakui / dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau
Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/ atau telah mendapat
ijin penyelenggaraan dari Menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan
peraturan perundang undangan berwenang menyelenggarakan
pendidikan;
2. Ijazah yang diperoleh dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya
Keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 yang belum tercantum ijin
penyelenggaraan
dari
Menteri
yang
menyelenggarakan
urusan
pemerintahan dibidang pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan
peraturan perundang undangan berwenang menyelenggarakan
pendidikan, harus melampirkan surat keterangan/ pernyataan dari pimpinan
perguruan tinggi. Surat Keterangan/Pernyataan tersebut menyatakan bahwa
fakultas/jurusan yang bersangkutan telah mendapat ijin penyelenggaraan
dari Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang
pendidikan atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang
undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan dengan menyebutkan
nomor dan tanggal Keputusannya;
3. Untuk Ijazah pendidikan dari luar Negeri harus mendapat penetapan
penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang pendidikan;
4. Bila mana terjadi IJAZAH / STTB Hilang / Rusak / Terdapat Kesalahan wajib
meminta Surat Keterangan Pengganti Ijazah / Surat Keterangan Ralat dari
Sekolah / Perguruan Tinggi dengan Ketentuan sebagai berikut

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HIHLANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
(Anak Lampiran 1-b Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002)

N
O

JENJANG PENDIDIKAN

SD, SLTP, SMU/SMA, SMK dan

yang setingkat.

Universitas / Institut

Sekolah Tinggi

Akademi / Politeknik

YANG MEMBUAT
DAN
MENANDATANGANI
KEPALA
SEKOLAH
YANG BERSANGKUTAN

PIMPINAN
UNIVERSITAS/INSTITUT
YANG BERSANGKUTAN
PIMPINAN
SEKOLAH
TINGGI
YANG
BERSANGKUTAN
PIMPINAN
AKDEMI
DAN POLITEKNIK YANG
BERSANGKUTAN

PEJABAT YANG
BERWENANG
MELEGALISIR
Kepala
Sekolah
yang
bersangkutan,
Kepala
Dinas / Sekretaris Dinas /
Kepala Bidang / Kepala
Kantor / Kepala Bagian atau
yang
setingkat
dan
berkompeten pada Dinas
Pendidikan
dan
Kantor
Departemen
Agama
Kabupaten / Kota.
Rektor / Dekan / Pembantu
Dekan Bidang Akademik
Ketua / Pembantu
Bidang akademik

Ketua

Direktur
/
Pembantu
Direktur Bidang Akademik

Perguruan
Islam

Tinggi

(PT)

Agama

REKTOR/KETUA/DIREK
TUR/DEKAN

Perguruan Tinggi Swasta (PTS)

Agama Hindu / Budha / Kristen /
Katholik

REKTOR/DEKAN/KETUA
/DIREKTUR
BIMAS/URUSAN
AGAMA
YANG
BERSANGKUTAN

Sekolah/Akademi/PT Kedinasan

PIMPINAN
SEKOLAH/AKADEMI PT
KEDINASAN
YANG
BERSANGKUTAN

Pejabat yang berwenang

dan berkompenten pada
KOPERTAIS
Kepala Bidang Bimbingan
Masyarakat Agama yang
bersangkutan pada Kantor
Wilayah Agama / Kepala
Kantor Departemen Agama
Kabupaten
/
Kota
dan
Direktur,
Sekretaris
Direktorat Jenderal Bimas
yang bersangkutan.
Kepala sekolah / Ketua /
Direktur Akademi atau PT
ybs,
Kapus Diklat / Kabid
yang berkompenten

5. Tanda tangan Legalisasi Ijazah harus tanda tangan basah atau asli dan
tidak diperkenankan tanda tangan dengan cap atau stempel dan /
atau hasil scanning.

Lampiran 8 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
Anak Lampiran I-C
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS FOTO
HITAM
PUTIH
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama Lengkap

2.
3.
4.
5.
6.
7.

NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempat /Tanggal Lahir
Jenis kelamin
Agama
Status perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
Alamat Rumah
f. Nomor Telp / HP
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e. Warna kulit
Keterangan
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
Badan

8.

9.

x)

Pria / Wanita

x)

Belum kawin / Kawin / Janda /Duda x)

10.
Kegemaran ( Hobby )
Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal di Dalam dan di Luar Negeri
NO

TINGKAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

SD
SLTP
SLTA
DI
D II
D III / AKADEMI
D IV
S1
S2
S3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/

DIREKTUR/ DEKAN/
PROMOTOR

.............

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO

NAMA KURSUS/LATIHAN

LAMANYA :
TGL/BLN/THN/ S/D

IJZAH/TANDA
LULUS/SURAT

TEMPAT

KETERANGAN

TGL/BLN/THN

KETERANGAN TAHUN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
NO

PANGKAT

GOL RUANG
PENGGAJIAN

SURAT KEPUTUSAN

BERLAKU
TERHITUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TGL

PERATURAN YANG
DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

NO

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

GOL RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TGL

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
NO

NAMA

TEMPAT LAHIR

NAMA

JENIS
KELAMIN

TANGGAL LAHIR

TANGGAL
NIKAH

PEKERJAAN

KET

2. Anak
NO

TEMPAT LAHIR

TANGGAL
LAHIR

SEKOLAH/
PEKERJAAN

KET

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO

NAMA

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

TGL LAHIR / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO

NAMA

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah
NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

2. Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM

DALAM TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

ORGANISASI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI

DALAM TH S/D
TH

TEMPAT

NAMA PIMPINAN
ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

1.

KETERANGAN CATATAN
KEPOLISIAN

2.

KETERANGAN TIDAK
MENGKONSUMSI/
MENGGUNAKAN NARKOBA,
PREKUSOR DAN ZAT ADITIF
LAINNYA

3.

KETERANGAN SEHAT JASMANI

4.

KETERANGAN SEHAT ROHANI /

JIWA

5.

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

SURAT KETERANGAN
PEJABAT

TANGGAL

NOMOR

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Aceh Utara 17 Juli 2016
Yang membuat

(Suryana Putri)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas / di bawahnya dan
diparaf.
3. Kolom yang tidak diisi/kosong diberi tanda ( )

Lampiran 9
Pengumuman Bupati Aceh
Utara
Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
CONTOH SURAT PERNYATAAN TENAGA KONTRAK
WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI
Anak Lampiran I-D
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian
Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir

: Suryana Putri
: Nisam, 13 Oktober 1996

Agama

: Islam

Alamat

: Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Saceh Utara yang ditentukan oleh
Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Aceh Utara 17 Juli 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.

Suryana Putri

Lampiran 10 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENEMPATAN
WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir

: Suryana Putri
: Nisam, 13 Oktober 1996

Agama

: Islam

Alamat

: Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 1 (Satu) tahun terhitung sejak Penanda tanganan
Kontrak.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Utara 17 Juli 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.

Suryana Putri

Lampiran 11 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN SESUAI
DENGAN KETENTUAN
WAJIB DITULIS TANGAN SENDIRI
KHUSUS FORMASI YANG BELUM MENEMPUH PENDIDIKAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN PENGANGKATAN JABATAN KONTRAK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat dan tanggal lahir

: Suryana Putri
: Nisam, 13 Oktober 1996

Agama

: Islam

Alamat

: Simpang Kramat, Kec. Kuta Makmur

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Bersedia melanjutkan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan pada
jabatan Guru selambat - lambatnya dalam masa percobaan sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Aceh Utara 17 Juli 2016

Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.

Suryana Putri

Lampiran 12 Pengumuman Bupati Aceh Utara

Nomor : 810/
/13/2016
Tanggal :
Juli 2016
FORMULIR DATA USUL PENETAPAN NIP UNTUK CALON CPNS TAHUN 2021
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
GELAR KESARJANAAN DI
DEPAN NAMA

NAMA LENGKAP

GELAR KESARJANAAN DI
BELAKANG NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN

STATUS PERKAWINAN
AGAMA

*)

:
*)

*)

:
:

L A K I - L A K I
BELUM KAWIN
ISLAM

P E R E M P U A N

KAWIN

KRISTEN

JANDA

KATHOLIK

STATUS KEPEGAWAIAN

CPNS

IJASAH / STTB

TK. : SD, SMP, SMA, D-I, D-II / D-III / S1

HINDU
*)

(Diisi khusus Guru)

:

MASA KERJA GOLONGAN

GAJI POKOK

JENIS FORMASI
JABATAN

*)

TANGGAL :

TK. : S1 JURUSAN :
NOMOR :

GOLONGAN / RUANG

:
:

BUDHA

JURUSAN :

NOMOR :
IJASAH / STTB

D U D A

TANGGAL :
(disi oleh Petugas)
TAHUN

BULAN

(disi oleh

= Rp.

(disi oleh

Petugas)
80 % x Rp.
Petugas)

KESEHATAN

T E K N I S

(sesuai jabatan/Formasi yg
dilamar)

UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN
SEHAT JASMANI

SURAT KETERANGAN
SEHAT ROHANI / JIWA

(disi oleh Petugas)

NOMOR :

TANGGAL :

DOKTER :
NOMOR :

TANGGAL :

DOKTER :

SURAT KETERANGAN
:
BEBAS NARKOBA / NAPZA

NOMOR :

SKCK DARI KEPOLISIAN

NOMOR

TANGGAL :

DOKTER :

PENGALAMAN MASA KERJA

TANGGAL :
MULAI &
SAMPAI
(TGL, BLN,
THN)

JUMLAH MASA KERJA

JUMLAH

JUMLAH
NILAI

THN

BLN

THN

BLN

*) :

Coret yang tidak perlu