Contoh Formulir A 1 (untuk yang lulus pada lampiran I)

…………………….,………………………

Kepada Yth.
Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Up. Direktur Pendaftaran Hak Tanah dan Guna Ruang
Jl. Sisingamangaraja No,. 2 Kebayoran Baru
Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Jabatan :

Lulus ujian PPAT untuk daerah kerja Kabupaten/Kota*………………

berdasarkan Keputusan Ketua Penitia Penyelenggaraan Ujian Pejabat Pembuat
Akta Tanah Tahun 2013 Nomor 57/KEP-300.17-3/III/2014 Tanggal 13 Maret
2014, pada lampiran I dengan Nomor Urut ............, dengan ini mengajukan
permohonan untuk dapat diangkat sebagai PPAT dengan daerah kerja tersebut di
atas.

Sebagai persyaratan bersama ini saya lampirkan surat-surat sebagai

berikut :
1. Fotokopi identitas diri (Kartu Tanda Penduduk);
2. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dan/atau surat keterangan
yang pada intinya menerangkan tidak pernah melakukan tindak pidana
kejahatan yang dikeluarkan oleh Instansi Kepolisian;
3. Asli Surat keterangan kesehatan dari dokter umum yang menyatakan sehat
jasmani;
4. Asli Surat keterangan kesehatan dari dokter spesialis kejiwaan yang
menyatakan sehat rohani;
5. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- mengenai kesediaan untuk ditunjuk
sebagai penerima protokol Pejabat Pembuat Akta Tanah
(contoh Formulir B)
6. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- mengenai tempat kedudukan Notaris
dengan tempat kedudukan PPAT sama dan tidak merangkap jabatan atau
profesi yang dilarang menurut peraturan perundang-undangan
(contoh Formulir C);
7. Fotokopi Ijazah Strata 1 (satu) Sarjana Hukum yang dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang;
8. Fotokopi Ijazah Program Pendidikan Spesialis Notariat atau Magister
Kenotariatan yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
9. Daftar riwayat hidup (contoh Formulir D);
10. Foto berwarna terbaru, ukuran 3x4 dan ukuran 4x6 masing-masing sebanyak
3 (tiga) lembar;
11. Fotokopi SK pengangkatan dan Berita Acara Pengambilan Sumpah Jabatan
dan Pelantikan sebagai Notaris yang dilegalisir, apabila yang bersangkutan
sudah menjabat sebagai Notaris;
12. Fotokopi Tanda Bukti Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)
Pengangkatan PPAT.
Demikian atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(……………………….………)

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah BPN Provinsi ……….…………., di ……………….;
2. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kota*…..…………, di ………………..

*Coret salah satu yang tidak dipergunakan.