Tebing Tinggi,

Kepada Yth.
Perihal : Penyampaian usul pensiun dan Bapak Bupati Empat Lawang
Kenaikan Pangkat Pengabdian Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
a.n …………………………… Kabupaten Empat Lawang
Nip. ………………………….. Di-

Tebing Tinggi

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Unit Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Mendapatkan hak Pensiun dan Kenaikan Pangkat Pengabdian Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan pensiun dari PNS yang bersangkutan

2. Surat pengantar dari unit kerja yang bersangkutan
3. Salinan/Fotocopy SK pengangkatan pertama sebagai PNS diLegalisir
4. Salinan/Fotocopy SK PNS diLegalisir
5. Salinan/Fotocopy SK Pangkat Terakhir diLegalisir
6. Salinan/Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala diLegalisir
7. Salinan/Fotocopy SK Penyesuaian Masa Kerja (PMK) Jika Pernah Mengusulkan PMK
8. Salinan/Fotocopy SK Jabatan Terakhir diLegalisir
9. DPCP ( Daftar Perorangan Calon Pensiun)
10. Daftar susunan keluarga yang diketahui oleh pejabat yang berwenang
11. Fotocopy KK diLegalisir
12. Daftar riwayat pekerjaan
13. Salinan/Fotocopy surat nikah diLegalisir
14. Salinan/Fotocopy Akte Kelahiran Anak-anak yang masih dalam tanggungan (Jika Masih
Sekolah/Kuliah Melampirkan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah
15. Salinan/Fotocopy Karpeg diLegalisir
16. Salinan/Fotocopy Karsu/Karis diLegalisir
17. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat BKPSDM
18. SKP ( 2 Tahun ) terakhir
19. Pas Foto 3X4 cm Hitam Putih terbaru tanpa tutup kepala dan tidak berkacamata sebanyak 6 (enam)
lembar
20. Surat Keterangan Bebas Temuan APIP dari Inspektorat
21. Surat Keterangan tidak pernah dihukum penjara dan atau tidak sedang menjalankan proses hukum.
22. Salinan/Fotocopy Buku Rekening
23. Salinan/Fotocopy NPWP
24. File di scan dalam bentuk pdf ukuran maksimal 3 MB

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, mohon dapat penyelesaian selanjutnya, atas perkenaan bapak
kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

(……………..……….)
 NIP …….……………

Tebing Tinggi,

Perihal : Penyampaian usul pensiun dan
Kenaikan Pangkat Pengabdian
a.n. ALMUTHOLIB
NIP.196310121984031005
Kepada Yth.
Bapak Bupati Empat Lawang
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Empat Lawang
Di-

Tebing Tinggi

Dengan Hormat

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ALMUTHOLIB
NIP : 196310121984031005
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Perumahan Dan Permukiman
Alamat : Komp. Azhar Permai Blok AW.1 No.17 RT.29 Kelurahan Kenten
Unit Kerja : Dinas Perumahan Dan Permukiman Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan Mendapatkan hak Pensiun dan Kenaikan Pangkat Pengabdian Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat permohonan pensiun dari PNS yang bersangkutan

2. Surat pengantar dari unit kerja yang bersangkutan
3. Salinan/Fotocopy SK pengangkatan pertama sebagai PNS diLegalisir
4. Salinan/Fotocopy SK PNS diLegalisir
5. Salinan/Fotocopy SK Pangkat Terakhir diLegalisir
6. Salinan/Fotocopy Kenaikan Gaji Berkala diLegalisir
7. DPCP ( Daftar Perorangan Calon Pensiun)
8. Daftar susunan keluarga yang diketahui oleh pejabat yang berwenang
9. Fotocopy KK diLegalisir
10. Daftar riwayat pekerjaan
11. Salinan/Fotocopy surat nikah diLegalisir
12. Salinan/Fotocopy Akte Kelahiran Anak-anak yang masih dalam tanggungan
13. Salinan/Fotocopy Karpeg diLegalisir
14. Salinan/Fotocopy Karsu/Karis diLegalisir
15. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
16. SKP ( 2 Tahun ) terakhir
17. Pas Foto 3X4 cm Hitam Putih terbaru tanpa tutup kepala dan tidak berkacamata sebanyak 6
(enam) lembar
18. Surat Keterangan Pengembalian Asset Kantor yang digunakan.
19. Surat Keterangan tidak pernah dihukum penjara dan atau tidak sedang menjalankan proses hukum.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, mohon dapat penyelesaian selanjutnya, atas perkenaan bapak
kami haturkan terima kasih.

Hormat Saya
J Pemohon,

WIWIK SUPRIYANTINI