Tembilahan, April 2021

Kepada :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Kantor Regional XII
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Badan Kepegawaian Negara
di –
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSMILI, S.E
NIP : 19840817 200801 1 007
Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kabupaten Indragiri Hilir
Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Tugas dari Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir ke Lingkungan Pemerintah Provinsi Riau
dengan alasan ingin mencari pengalaman, penyegaran dan pengembangan
wawasan serta ingin dekat dengan istri dan anak.
Sehubungan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan Bapak,
bersama ini dilampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Usul Mutasi dari PPK Instansi Penerima
2. Surat Persetujuan Mutasi dari PPK Instansi Asal
3. Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja dari Instansi asal
4. Fotocopy Kartu Pegawai (Legalisir)
5. Fotocopy SK CPNS (Legalisir)
6. Fotocopy SK PNS (Legalisir)
7. Fotocopy SK Pangkat Terakhir (Legalisir)
8. Fotocopy SKP 2 tahun terakhir (Legalisir)
9. Daftar Riwayat Hidup
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pendidikan/tugas belajar yang
ditanda tangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Kepala
Perangkat Daerah yang membidangi Kepegawaian (ASLI)
11. Surat Pernyataan sedang tidak menjalani hukuman disiplin yang ditanda
tangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau Kepala Perangkat
Daerah yang membidangi Kepegawaian (ASLI)
12. Surat Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat Asal (ASLI)
13. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Jabatan
14. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh Satuan Kerja Perangkat
Daerah Pemerintah Provinsi Riau
15. Surat Pernyataan bersedia tidak menerima Tambahan Penghasilan Pegawai
(TPP) selama 6 (enam) bulan
16. Pas Foto Ukuran 4x6 berwarna 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan Bapak saya
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

RUSMILI, S.E
NIP. 19840817 200801 1 007