Agustus 2022

Nomor : -
Sifat : Biasa
Lampiran : 1(Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Wilayah Kerja

Kepada
Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
di –
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Gede Putra Rahadi, AMK

Nip : 19860522201001 1 016
Pangkat/Gol : Penata MudaTK.1/IIIb
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Mowila
Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan

Dengan Ini mengajukan permohonan kehadapan bapak, pindah wilayah kerja antara
instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan ke Kantor Wilayah Kementerian Hukum
dan HAM Sulawesi Tenggara, dengan alasan tertarik akan kesempatan baru, menggunakan
keterampilan yang saya miliki serta menambah wawasan dan pengalaman kerja.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Persetujuan Pindah Antar Instansi
2. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan Berat
3. Surat keterangan tidak sedang mengikuti pendidikan atau Tugas belajar
4. Surat keterangan tidak mempunyai tanggungan utang
5. Surat keterangan Bebas Temuan
6. Surat Pernyataan bermaterai
7. Foto Copy sah Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
8. Foto Copy sah Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil
9. Foto Copy sah SK Pangkat Terakhir
10. Foto Copy sah SK Jabatan Terakhir
11. Salinan/Fotocopy sah Penilaian Kinerja PNS dalam 2 tahun terakhir bernilai baik;
12. Salinan/ fotocopy sah ijazah terakhir dan transkrip nilai;
13. Pas foto berwarna latar merah ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
14. Foto Copy sah Kartu Pegawai Negeri Sipil
15. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian permohonan ini, atas kebijakan bapak, Kami Ucapakan terima kasih.

Yang bermohon

Gede Putra Rahadi, AMK

Nip. 19860522 201001 1 016