Tempat, Tanggal -Bulan-Tahun

Perihal : Surat Permohonan Kepada

Surat lzin Praktik....... Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal,

Pelayanan Perizinan Terpadu Satu

Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Kab. Bangka Barat

Di-

TEMPAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

Sarana Praktik ke

Nama Tempat Praktik

Alamat Praktik

No STR

No. Hp

Dengan ini mengajukan surat permohonan lzin sehubungan dengan hal

tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin_sebagai berikut:

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy ljazah Legalisir I Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Keterangan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasiorganisasi Profesi
9. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen Perizinan (Materai6.000)
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak/lbu, saya ucapkan terima kasih

Pemohon

TTD
 Tempat, Tanggal -Bulan-Tahun

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada

Surat lzin Praktik ....... Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Bangka Barat

Di-

TEMPAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

Sarana Praktik ke

Nama Tempat Praktik

Alamat Praktik

No STR

No. Hp

Dengan ini mengajukan surat permohonan Rekomendasi lzin sehubungan

dengan haltersebut dfatas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin sebagai
berikut:

1. Surat Permohonan
2. Pas Foto bennrarna 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
3. Fotocopy STR Legalisir 1 Lembar
4. Fotocopy ljazah Legalisir 1 Lembar
5. Fotocopy KTP 1 Lembar
6. Surat Pernyataan dari Fasilitas Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. Surat Rekomendasi organisasi Profesi
Demikian Permohonan ini saya sampaikan, Atas perhatian Bapak/lbu, saya ucapkan terima kasih

Pemohon

TTD
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAAN DOKUMEN
PERIZ!NAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama

Pekerjaan

Alamat

Jabata n

No. Telp/Hp

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan lzin

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas - berkas persyaratan lzin

Adapun data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan lzin ini adalah Benar dan Sah,
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

Ttd dan /atau cap

Diatas materai Rp. 6000