Mentok, Februari 2023

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada,

Surat Izin Praktek Perawat
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu dan Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kab. Bangka Barat
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Sarana Praktik ke : 1 (Satu)
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Mentok
Alamat Praktik : Jl. Basuki Rahmat no.190 Sungai Daeng, Kec. Mentok
Kab. Bangka Barat,33313
No. STR :
No. HP :

Dengan ini mengajukan surat permohonan Izin Praktek Perawat, sehubungan dengan hal tersebut di atas,
kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktek perawat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
4. Fotocopy STR 1 lembar
5. Fotocopy Ijazah legalisir 1 lembar
6. Fotocopy KTP 1 lembar
7. Surat pernyataan dari fasilitas kesehatan
8. Surat keterangan sehat dari dokter
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
10. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen perizinan
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Mentok, 10 Februari 2023

Perihal : Surat Permohonan Rekomendasi Kepada,
Surat Izin Praktek Perawat Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Bangka Barat
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Sarana Praktik ke : 1 (Satu)
Nama Tempat Praktik : Puskesmas Mentok
Alamat Praktik : Jl. Basuki Rahmat no.190 Sungai Daeng, Kec. Mentok
Kab. Bangka Barat,33313
No. STR :
No. HP :

Dengan ini mengajukan surat permohonan Izin Praktek Perawat, sehubungan dengan hal tersebut di atas,
kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktek perawat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
3. Pas Foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar
4. Fotocopy STR 1 lembar
5. Fotocopy Ijazah legalisir 1 lembar
6. Fotocopy KTP 1 lembar
7. Surat pernyataan dari fasilitas kesehatan
8. Surat keterangan sehat dari dokter
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
10. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen perizinan
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN

DOKUMEN PERIZINAN
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :
No. Telp/ No. HP :
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin praktek perawat. Sehubungan dengan hal
tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas persyaratan izin praktek perawat. Adapun data yang terdapat
dalam lampiran dokumen permohonan izin ini adalah Benar dan Sah, Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dalam keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pemohon,

materai

………………

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pribadi / Badan Hukum :
Jabatan :
Alamat Pribadi / Badan Hukum :
Nomor Telepon / No. HP :
Adalah benar merupakan pribadi / Badan Hukum tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak
untuk dan atas nama pribadi / Badan Hukum sebagai pemohon izin.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Bangka Barat, Saya menyatakan
bersedia untuk :
1. Tidak menjanjikan dan atau akan memberikan kepada Petugas / Pegawai, Pejabat
DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat, segala bentuk pemberian / gratifikasi atas layanan
jasa yang dimohonkan kepada DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat.
2. Tidak akan melakukan segala Tindakan yang tidak sah kepada Petugas / Pegawai, Pejabat
DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam
Peraturan Daerah Kab. Bangka Barat.
3. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan perizinan.
4. Menyatakan bahwa segala data, dokumen, informasi, keterangan atas pengajuan permohonan
yang saya sampaikan adalah benar dan tidak dalam status sengketa dengan pihak lain. Dan
apabila tidak sesuai / tidak benar, maka produk hokum yang berlaku tanpa melibatkan
Petugas/Pegawai, Pejabat DPMNAKERTRANS Kab. Bangka Barat.
5. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya belum pernah mengajukan permohonan
penerbitan izin (Permohonan baru / perpanjangan) yang sejenis diatas alamat yang
dimohonkan.
6. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi Pakta Integritas ini, maka Saya atas nama
pribadi / Lembaga / Institusi / Perusahaan bersedia untuk di proses berdasarkan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mentok, Februari 2023

Saya yang membuat pernyataan,

materai

(……………………….)