Nomor : 01/ TOK /IV/2024

Lampiran : 1 (Satu) Jepit

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Flores Timur
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Theresia Ose Kerans, S.Kep, Ns
Tempat / Tanggal Lahir : Waibalun, 05 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Waibalun, Kecamatan Larantuka
Tahun Kelulusan : 2016
No STRP : 19 01 7 2 2 22-4347662
No Hp : 081329674899
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
UPTD Puskesmas Nagi.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto copy STRP yang masih berlaku;
b. Surat keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan tempat kerja;
c. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP);
d. Surat pernyataan kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) bermaterai 10000 (foto copy);
e. Surat keterangan sehat;
f. Foto copy KTP;
g. Foto copy Ijazah terakhir;
h. Foto copy NPWP;

Demikian permohonan saya, atas perhatian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur,
disampaikan terima kasih.

Pemohon

(Theresia Ose Kerans)

Nomor : 02/ /III/2024
Lampiran : 1 (Satu) Jepit
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Flores Timur
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tahun Kelulusan :
No STRP :
No Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

a. Foto copy STRP yang dilegalisir asli;
b. Surat keterangan tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan tempat kerja;
c. Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP);
d. Surat pernyataan kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP) bermaterai 10000;
e. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
f. Foto copy KTP;
g. Foto copy Ijazah terakhir;
h. Foto copy NPWP;

Demikian permohonan saya, atas perhatian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur,
disampaikan terima kasih.

Pemohon
Materai
10.000

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Theresia Ose Kerans, S.Kep, Ns
Alamat : Kelurahan Waibalun, Kecamatan Larantuka
Nomor STR : 19 01 7 2 2 22-4347662

Menyatakan bahwa :
1. Seluruh data/dokumen kecukupan SKP yang dipergunakan dalam proses pengusukan SIP
adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
baik dalam proses perolehannya maupun hal-hal berkaitan dengan dokumen yang
bersangkutan.
2. Apabila saya terbukti melanggar surat pernyataan yang telah saya tanda tangani, maka saya
bersedia menerima atau dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan dan bersedia dilakukan pencabutan SIP serta mempertanggung jawabkan
perbuatan saya secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kepada yang berkepentingan untuk menjadi maklum.

Larantuka, 16 April 2024

Yang membuat pernyataan

( Theresia Ose Kerans )