Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat
Di-
Krui

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : dr. Chantika Maharani Marlapuri E
b. Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung / 29 September 1992
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Tahun Kelulusan : 2016
e. Nomor STR : 1621100118178225
f. Nomor Rekomendasi IDI : 205/C/IDI.LB/V/2019
g. Alamat : Komp. Walikota Jl. Belibis blok B. 2/5 Jakarta Utara
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Dokter pada
Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Rawat Inap Krui yang beralamat di Jl. Lintas
Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat.
Dengan ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. STR yang diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Ijazah terakhir
4. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi IDI
6. Foto 4x6 berwarna 3 lembar
7. Surat Keterangan Sehat
8. Surat pengantar dari Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Pesisir
Barat
9. Fotokopi Surat Tugas / SK Penempatan
Demikian permohonan ini dibuat dan saya bersedia memenuhi segala ketentuan yang berlaku,
atas perkenanan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon

dr. Chantika Maharani M. E