SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muhammad Rifki Nurevyan A.Md.Kes
TTL : Serang, 17 Mei 1998
Jabatan : Sanitarian
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Alamat : Perum Cijerah II Blok 22 No.54 Kel Gempolsari Kel. Bandung
Kulon Kota Bandung.

Dengan ini menyatakan bekerja sebagai tenaga sanitarian di RSUD Pandega

Pangandaran yang beralamat di Jl. Merdeka Desa Pananjung Kec. Pangandaran
Kab. Pangandaran terhitung sejak tanggal 27 April 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Pangandaran, 27 April 2022

dr. H. TITI SUTIAMAH, M.M. M Rifki nurevyan A.Md.Kes

Pembina, IV/a Pengatur, II/c
NIP. 197905292011012001 NIP. 199805172022031009
 Pangandaran, 24 Mei 2022
Kepada :
Yth : KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan Gelar Akademik : Muhammad Rifki Nurevyan A.Md.Kes

Tempat/ Tanggal Lahir : Serang, 17 Mei 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : D III Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 320410497
Alamat rumah no telpon/ Hp : Perum Cijerah 2 Blok II No.54 Kota
Bandung / 08984239831
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3273151705980001
Praktek ke - : 1(satu)
Alamat Lengkap Faskes : .Jln Merdeka Desa Pananjung
Pangandaran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin SURAT IZIN KERJA TENAGA
SANIRARIAN (SIKTS)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir;

2. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
3. Surat Keterangan/ surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 = 3 Lembar dan 2x3 = 2 lembar berlatar belakang merah;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi;jbhj
6. Foto copy KTP/ Keterangan Domisili;
7. Foto copy Ijazah sesuai Profesi dilegalisir;
8. Surat pernyataan bekerja di Fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui Pimpinan;
9. Foto copy SIP ke satu ( untuk mengajukan SIP selanjutnya );
10. NPWP;
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami
akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

( Muhammad Rifki Nurevyan )

 SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriyati Ningsih, A.Md.KL.
TTL : Banyumas, 03 April 1994
Jabatan : Sanitarian
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Alamat : Jl Tentara Pelajar RT 03 RW 09 Tritih Wetan, Jeruklegi, Cilacap

Dengan ini menyatakan bekerja sebagai tenaga sanitarian di RSUD Pandega

Pangandaran yang beralamat di Jl. Merdeka Desa Pananjung Kec. Pangandaran
Kab. Pangandaran terhitung sejak tanggal 27 April 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Pangandaran, 27 April 2022

dr. H. TITI SUTIAMAH, M.M. Apriyati Ningsih, A.Md.KL.

Pembina, IV/a Pengatur, II/c
NIP. 197905292011012001 NIP. 199404032022032012
 Pangandaran, 24 Mei 2022
Kepada :
Yth : KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan Gelar Akademik : Apriyati Ningsih, A.Md.KL.

Tempat/ Tanggal Lahir : Banyumas, 03 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 14 12 5 2 2 21-3422852
Alamat rumah no telpon/ Hp : JL Tentara Pelajar RT 03 RW 09 Tritih
Wetan, Jeruklegi, Cilacap/ 088802595463
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3301084304940001
Praktek ke - : 1(satu)
Alamat Lengkap Faskes : .Jln Merdeka Desa Pananjung
Pangandaran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin SURAT IZIN KERJA TENAGA
SANIRARIAN (SIKTS)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir;

2. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
3. Surat Keterangan/ surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 = 3 Lembar dan 2x3 = 2 lembar berlatar belakang merah;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi;jbhj
6. Foto copy KTP/ Keterangan Domisili;
7. Foto copy Ijazah sesuai Profesi dilegalisir;
8. Surat pernyataan bekerja di Fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui Pimpinan;
9. Foto copy SIP ke satu ( untuk mengajukan SIP selanjutnya );
10. NPWP;
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami
akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

( Apriyati Ningsih )
 SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heru Pratama, A.Md.KL
TTL : Talang Tinggi, 05 April 1996
Jabatan : Sanitarian Terampil
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Alamat : JLN. Merdeka RT 4 RW 3 Desa Pananjung Kecamatan
Pangandaran Kabupaten Pangandaran, Jawa Barat.

Dengan ini menyatakan bekerja sebagai tenaga sanitarian di RSUD Pandega

Pangandaran yang ber alamat di Jl. Merdeka Desa Pananjung Kec. Pangandaran
Kab. Pangandaran terhitung sejak tanggal 27 April 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Pangandaran, 27 April 2022

dr. H. TITI SUTIAMAH, M.M. Heru Pratama, A.Md.KL

Pembina, IV/a Pengatur, II/c
NIP. 197905292011012001 NIP. 199604052022031011
 Pangandaran, 24 Mei 2022
Kepada :
Yth : KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan Gelar Akademik : Heru Pratama, A.Md.KL

Tempat/ Tanggal Lahir : Talang Tinggi, 05 April 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : D III Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 09 12 5 1 2 22-4209665
Alamat rumah no telpon/ Hp : JLN. Merdeka RT 4 RW 3 Desa
Pananjung Kecamatan Pangandaran
Kabupaten Pangandaran, Jawa Barat./
085163566327
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3218091204220008
Praktek ke - : 1(satu)
Alamat Lengkap Faskes : Jln Merdeka Desa Pananjung
Pangandaran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin SURAT IZIN KERJA TENAGA
SANITARIAN (SIKTS)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir;

2. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
3. Surat Keterangan/ surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 = 3 Lembar dan 2x3 = 2 lembar berlatar belakang merah;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi;jbhj
6. Foto copy KTP/ Keterangan Domisili;
7. Foto copy Ijazah sesuai Profesi dilegalisir;
8. Surat pernyataan bekerja di Fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui Pimpinan;
9. Foto copy SIP ke satu ( untuk mengajukan SIP selanjutnya );
10. NPWP;
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami
akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

( Heru Pratama, A.Md.KL )

 SURAT PERNYATAAN BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Safira
TTL :
Jabatan : Sanitarian
Pendidikan : D III Kesehatan Lingkungan
Alamat :

Dengan ini menyatakan bekerja sebagai tenaga sanitarian di RSUD Pandega

Pangandaran yang beralamat di Jl. Merdeka Desa Pananjung Kec. Pangandaran
Kab. Pangandaran terhitung sejak tanggal 27 April 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Direktur UPTD RSUD Pandega Pangandaran Pangandaran, 27 April 2022

dr. H. TITI SUTIAMAH, M.M. Safira

Pembina, IV/a Pengatur, II/c
NIP. 197905292011012001 NIP. 1998
 Pangandaran, 24 Mei 2022
Kepada :
Yth : KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN PANGANDARAN
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap dan Gelar Akademik : Safira

Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : D III Kesehatan Lingkungan
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Alamat rumah no telpon/ Hp :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Praktek ke - : 1(satu)
Alamat Lengkap Faskes : Jln Merdeka Desa Pananjung
Pangandaran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin SURAT IZIN KERJA TENAGA
SANIRARIAN (SIKTS)
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir;

2. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
3. Surat Keterangan/ surat persetujuan dari atasan langsung tempat bekerja;
4. Pas Foto terbaru ukuran 4x6 = 3 Lembar dan 2x3 = 2 lembar berlatar belakang merah;
5. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi;jbhj
6. Foto copy KTP/ Keterangan Domisili;
7. Foto copy Ijazah sesuai Profesi dilegalisir;
8. Surat pernyataan bekerja di Fasilitas pelayanan kesehatan bermaterai diketahui Pimpinan;
9. Foto copy SIP ke satu ( untuk mengajukan SIP selanjutnya );
10. NPWP;
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, besar harapan dapat dikabulkan. Dan selanjutnya kami
akan mematuhi semua kewajiban dan segala ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemohon,

( Safira )