Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
Telp.: (0265) 7503044 Fax.: (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 800/Spn- RSUD/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………….
Jabatan : ……………………
Unit Kerja : RSUD Pandega Pangandaran

Bersedia mengikuti Pelatihan / Training / Diklat :

Nama Pelatihan :

Tanggal Pelatihan :

Tempat Pelatihan :

Dengan sadar dan sungguh-sungguh menyatakan :

1. Mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pelatihan yang dibiayai oleh RSUD


Pandega Pangandaran dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab.
2. Bersedia membuat dokumen dan laporan terkait keikut sertaan pelatihan.
3. Besedia menerima tugas yang diberikan atau sesuai tugas, pokok dan fungsi
yang berkaitan dengan pelatihan yang diikuti.
4. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri dari RSUD Pandega Pangandaran
Selama 5 (lima) tahun.
5. Bila point 3 dan 4 tidak dapat dipenuhi maka saya bersedia untuk mengganti
seluruh biaya yang saya gunakan selama kegiatan pelatihan/ training / diklat
sebanyak 2 kali lipat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pangandaran, 2022
Mengetahui,
DIREKTUR
RSUD PANDEGA PANGANDARAN Pembuat Pernyataan

Materai 10.000

dr. Hj. TITI SUTIAMAH, M.M …………………………..


Pembina, IV/a
NIP. 19790529 201101 2 001

Anda mungkin juga menyukai