DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jln.Adinegoro KM 15 Padang

Telp: 480348

Nomor

/TU- Kepeg/HCLB/VII /15

Lampiran

:-

Perihal

: Rekomendasi Izin Belajar

Padang, 2 Juli 2015

a.n. Yusnaida Sari, Amd Kep / Nip. 197108241994032004

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Lubuk Buaya Kota
Padang dengan ini menerangkan :
Nama

: Yusnaida Sari, Amd Kep

NIP

: 197108241994032004

Pangkat / Golongan : Penata / IIIc

Jabatan

: Pelaksana Keperawatan

Unit Kerja

: Puskesmas Lubuk Buaya

Telah menghadap kepada kami untuk meminta izin belajar di S1 Keperawatan di

STIKes SYEDZA SAINTIKA Padang. Pada prinsipnya

kami tidak berkeberatan

memberikan rekomendasi pada yang bersangkutan untuk melanjutkan pendidikan SI

Keperawatan.
Demikianlah Surat permohonan

ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala

Dr. Srikurnia Yati

Nip. 197603122006042031

Nomor

/TU- Kepeg/HCLB/V /2012

Lampiran

:-

Perihal

: Pemberitahuan

Padang, 1206 Mei 2012

Kepada Yth,
Bapak / Ibu
..
Di
Tempat

Dengan Hormat,
+
Dalam rangka meningkatkan derajat dan pemberantasan penyakit menular ( Filariasis ) di
wilayah kerja Puskesmas Lubuk Buaya, maka kami akan mengadakan pengobatan Massal Filariasis
dengan jadwal pelaksanaan terlampir.

Demikianlah surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Kepala

Dr.Srikurnia Yati
Nip. 197603122006042031

DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS LUBUK BUAYA

Jln.Adinegoro KM 15 Padang

Telp: 480348

Nomor

/TU- Kepeg/HCLB/X /11

Lampiran

:-

Perihal

: Rekomendasi Permohonan

Padang,

Oktober 2011

a.n. Fanely Arif/No Ptt 03.40.47.6251

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Lubuk Buaya Kota
Padang dengan ini menerangkan :
Nama

: Fanely Arif

No PTT

: 0340476251

Pangkat / Golongan :
Jabatan

: Bidan PTT

Unit Kerja

: Puskesmas Lubuk Buaya

Telah menghadap kepada kami untuk meminta surat rekomendsi izin belajar. Pada
prinsipnya kami tidak berkeberatan memberikan rekomendasi pada yang bersangkutan
untuk melanjutkan pendidikan D3 Kebidandi STIKes SYEDZA SAINTIKAPadang.
Demikianlah rekomendasi ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

Dr. Srikurnia Yati

Nip. 197603122006042031

Padang

2 Juli 2015

Perihal : Permohonan Izin Belajar

Kepada Yth :
Bapak Walikota Padang
Di
Padang
Melalui :
Yth.Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang
Di
Padang
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:Yusnaida Sari, Amd Kep

N I P /NRPTT

: 197108241994032004

Pangkat / Golongan

: Penata IIIc

Unit Kerja

: Puskesmas Lu buk Buaya

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat mengizinkan saya
mengikuti pendidikan Program Studi S1 Keperawatan & Profesi Keperawatan di
STIKes SYEDZA SAINTIKA Padang TA 2015/2016.
Besar harapan saya kiranya ibu dapat memberi kesempatan kepada saya untuk
mengikuti pendidikan tersebut Sebagai bahan

pertimbangan bagi Ibu, bersama ini

saya lampirkan bahan-bahan sbb. :

1. Surat Rekomendasi dari Ka. Puskesmas Lubuk Buaya
2. Fotokopi SK CPNS
3. Fotokopi SK Terakhir
4. Fotokopi Ijazah Terakhir
5. Fotokopi DP3 2 tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Pendidikan
7. Surat izin suami
8. Fotocopy transkrip nilai
9. Surat pernyataan tidak pindah dinas
Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, atas kemurahan hati ibu memberi izin,
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya

Yusnaida Sari, Amd Kep

Nip: 197108241994032004

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENAGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Yusnaida Sari, Amd Kep

NIP

: 197108241994032004

Alamat

: Jln.Adinegoro Gang Sepakat No 50 RT 005/RW 004

Tempat tgl Lahir

: Padang, 24-08-1971

Agama

: Islam

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya :

1. Bersedia menanggung biaya selama mengikuti pendidikan di S1 Keperawatan

di

STIKes SYEDZA SAINTIKA Padang TA 2015/2016.

2. Tidak menunutut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan
seluruh kegiatan pendidikan di di S1 Keperawatan /Profesi Keperawatan

di

STIKes SYEDZA SAINTIKA Padang TA 2015/2016.

Demikianah Surat Pernyataan` ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Padang

2 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

Yusnaida Sari, Amd Kep

Nip.197108241994032004

SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Zekri Warman

Pekerjaan

: Pegawai BUMN

Alamat

: Jln.Adinegoro Gang Sepakat No 50 RT 005/RW 004

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi izin kepada Istri saya untuk mengikuti
pendidikan Program S1 Keperawatan / Profesi Keperawatan di STIKes SYEDZA
SAINTIKA Padang TA 2015/2016.an :
Nama

: Yusnaida Sari, Amd Kep

NIP

: 197108241994032004

Pangkat / Golongan
Jabatan

: Penata / IIIc
: Pelaksana Keperawatan

Demikianah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Saya yang menyatakan

( Zekri Warman )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Yusnaida Sari, Amd Kep

NIP

: 197108241994032004

Pangkat / Golongan

: Penata / IIIc

Jabatan

: Pelaksana Keperawatan

Unit Kerja

: Puskesmas Lubuk Buaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji apabila telah selesai pendidikan nanti.
Bersedia tidak pindah dalam jangka waktu 5 (lima) tahun.
Demikianah Surat Pernyataan` ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Padang

2 Juli 2015

Yang membuat pernyataan

Yusnaida Sari, Amd Kep

Nip.197108241994032004

SURAT PERNYATAAN

NAMA

: LINDAWATI N

NIP

: 197209161992022001

PANGKAT/GOL

: PENATA MUDA TKI / IIIB

TEMPAT/TGL LAHIR

: SEI. AUR 16 SEPTEMBER 1972

JABATAN

: BIDAN PELAKSANA

UNIT KERJA

: PUSKESMAS LUBUK BUAYA PADANG

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak meniggalkan donas diluar jadwal perkuliahan (jadwal
kuliah : hari Jumat jam ............Wib s/d ..............Wib, sabtu jam ............Wib s/d ..............Wib dan Minggu
jam ............Wib s/d ..............Wib).
Demikianlah surat pernyatan ini dibuat, semoga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lubuk Buaya

Padang,.............................2011
Yang Membuat Pernyataan

Dr. Srikurnia Yati

NIP. 197603122006042031

Lindawati N
NIP. 197209161992022001