PERNYATAAN AKAN MENJALANKAN CARA PELAYANAN FARMASI YANG BAIK

(GPP)

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini.

Nama Lengkap dan Gelar : Dicky Andrian,S.Farm.,Apt

Nomor STRA : 19910329/STRA-STFB/2015/112549 tertanggal : 30 NOVEMBER

2015

NA IAI Nasional : 29031991037487

NA IAI Daerah : 3273608675

Anggota PC : Kota Bandung

Nama Tempat Praktek : Klinik Famili Sehat

Alamat Tempat Praktek : Jl. Babakan Sari 1 No 34 Bandung

Hari dan Jam Operasional Tempat Praktek : Senin s/d Jumat pukul 07.00 - 21.00 wib

Sabtu pukul 08.00-16.00 wib

Hari dan Jam Praktek : Senin s/d Jumat pukul 08.00 14.00 wib

Bahwa Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Akan menjalankan Praktik APoteker dengan mematuhi dan mempergunakan SOP Praktik Pelayanan
sesuai dengan hari dan jam Praktik saya sebagaimana Pedoman yang tercantum dalam Standar
Pelayanan Kefarmasian yang sah
2. Akan tegas menolak/melarang Siapapun melaksanakan dan/atau turut bercampurtangan dalam
Praktik Kefarmasian yang Tidak Memiliki Kewenangan sah untuk itu
3. Hanya akan membuka dan menjalankan Praktik Kefarmasian apabila saya berada di Tempat Praktik
4. Memimpin dan bertanggungjawab langsung dalam menjalankan Praktik Kefarmasian di tempat
tersebut
5. Memasang Papan Nama dan Jadwal Praktik Saya ( Apoteker) yang mudah dilihat oleh seluruh
lapisan masyarakat
6. Selalu menjalankan konseling di Ruang Konseling dalam setiap Pelayanan Kefarmasian di tempat
tersebut

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Sumpah Apoteker.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mampu membuktikan Pernyataan saya tersebut, saya bersedia
menerima sanksi Pencabutan Rekomendasi dari IAI dan/atau Pencabutan Izin Praktik sesuai ketentuan yang
berlaku.

.
Yang Membuat Pernyataan,

Riwayat Pendidikan
(Dicky Andrian,S.Farm.,Apt) 1997 - 2003 SDN1 Sukamajukaler Tasikmalaya

2003 2006 SMPN 13 Tasikmalaya

NA IAI : 3273608675
Email : a.dicky29@gmail.com 2006 2009 SMK Bina Putera Nusantara
HP : 081323179191 Tasikmalaya

2010 2014 S1 Sekolah Tinggi Farmasi Bandung

2014 - 2015 Profesi Apoteker Sekolah Tinggi

Farmasi Bandung
N Nama : Dicky Andrian

No. HP : 081-323-179-191

E-mail : a.dicky29@gmail.com

KLINIK FAMILI SEHAT