KLINIK IBUNDA

Alamat : Jl. Pramuka 392 Desa Purwareja Kec.Purwareja Klampok

Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah 53474. Telp. (0286) 479610

KETERANGAN
No : ......................................
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Ismuhartinah
Tempat,tanggal lahir : Sidoarjo, 2 Januari 1970 :
Jabatan : Pimpinan Klinik Ibunda

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya saya tidak keberatan atas pelaksanaan Praktik
Bidan/ Praktik Mandiri Bidan untuk :

Nama : Dian Meilia Puspita Wahyuningsih

Tempat, tanggal lahir : Banjarnegara, 6 Mei 1996
Jabatan : Bidan
Tempat Parktik 1 : Klinik Ibunda
Tempat Praktik 2 :-

Sepanjang dalam pelaksanaan praktik sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banjarnegara, 7 Agustus 2021

Yang Menyatakan

Dr. Ismuhartinah

KLINIK DAN APOTIK IBUNDA

JL. PRAMUKA NO 392 PURWAREJA
KLAMPOK BANJARNEGARA, JATENG
Telp : (0286) 479 – 610
Email : Klinikibunda01@gmail.com