DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Sekretariat : Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Telepon 632708 Pswt 2504
PURWOKERTO 53142

Nomor : /DPK.PPNI/R/K/S/VII/2022
Tanggal : 30 Juli 2022
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIPP 1
Sifat : Biasa

Berikut kami ajukan anggota PPNI Komisariat RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo untuk pembuatan
Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP 1 )

Nama : MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS

TTL : Brebes, 30 Agustus 1990
NIRA : 33020155506
Asal DPK : DPK RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Alamat rumah : Puri Taman Pesona Karanggintung Blok C no 9, Sumbang

Adalah benar-benar perawat di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dan sebagai anggota
PPNI Komisariat RSMS serta rutin membayar iuran anggota ( Kolektif melalui DPK RSMS ).
Sehubungan hal tersebut, mohon bantuan untuk dapat difasilitasi pembuatan Surat Ijin Praktek Perawat (
SIPP 1 ).
Demikian surat ini kami buat agar dapat menjadi bahan pertimbangan
Atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Dewan Pengurus Komisariat

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Ketua

Beta Sugiarso, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIRA : 33020017786
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP 1
Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kabupaten Banyumas
Di Banyumas
Brebes 30 Agustus 1990
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap (termasuk gelar) : MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS
Tempat, tanggal lahir : Brebes, 30 Agustus 1990
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Taman Pesona Karanggintung C.09, RT 02 RW 02,
Kelurahan Karanggintung, Kec. Sumbang, Kab. Banyumas

Lulus Pendidikan Perawat tahun : 16/08/2011

Nama Perguruan Tinggi : Poltekes Semarang Prodi Purwokerto
NIRA PPNI : 33020155506
Tempat kerja : RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk perpanjangan SIP
Perawat 1
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi STR aktif
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi KTA aktif
5. Fotokopi Surat Keterangan Kerja
6. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun/sampai tahun berjalan,

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 30 Juli 2022

Pemohon,

MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS

NIRA 33020155506
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Sekretariat : Jalan Dr. Gumbreg No. 1 Telepon 632708 Pswt 2504
PURWOKERTO 53142

SURAT KETERANGAN LUNAS IURAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ketua DPK PPNI RSUD Prof . Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto

Nama : Beta Sugiarso, S.Kep., Ns., M.Kep.

Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 15 Desember 1980
NIRA : 33020017786

MENERANGKAN

Nama : MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS

Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 30 Agustus 1990
NIRA : 33020155506

Adalah benar-benar perawat di RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto dan sebagai anggota PPNI
RSUD Prof Dr Margono Soekarjo Purwokerto serta telah membayar iuran anggota sampai dengan tahun
2022 secara kolektif melalui DPK PPNI RSMS

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyumas, 31 Juli 2022

Dewan Pengurus Komisariat
RSUD Prof . Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Ketua

Beta Sugiarso, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIRA : 33020017786
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (Perpanjangan)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyumas
Di Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : MUHAMMAD AULIA IQBAL FIRDAUS
Alamat : Puri Taman Pesona Karanggintung Blok C no 9, Sumbang
Tampat, tanggal lahir : Brebes, 30 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 16 Agustus 2011
Alamat Praktik/Kerja : RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo

Dengan ini mengajukan Surat Izin Praktik (SIP) Perawat. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan
2. STR Perawat yang masih berlaku
3. Ijazah Perawat
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
5. KTP
6. Surat Keterangan dari pimpinan Fasyanker tempat berpraktik (bagi SIPP di Fasyamkes)
7. Surat Rekomendasi dasi PPNI
8. Izin operasional sarana kesehatan ( bagi SIP Perawat di Fasyankes)
9. Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah
10. Surat Izin Praktik Lama

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Banyumas, 31 Juli 2022

Pemohon

( MUHAMMAD AULIA IQBAL )