PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PELATIHAN KESEHATAN MASYARAKAT MURNAJATI
Jl. Argotunggal No. 1 LawangTelp (0341) 426013 – 426019 MALANG 65211
Jl. Bendul Merisi No. 7 Telp (031) 8416169 SURABAYA 60244
Jl. Imam Bonjol No 1, Kartoharjo Madiun (0351)463310. Faks (0351) 491702 Kode Pos 63117 Email :
murnajati@yahoo.co.id

Malang, 06 Juli 2023

Nomor : 893.4/5357/102.20/2023 Kepada Yth.
Sifat : Biasa (Daftar Nama Terlampir)
Lampiran : 1 (satu) exp Di
Perihal : Pemanggilan Peserta Pelatihan DITEMPAT

Sehubungan akan diselenggarakannya Pelatihan Pelatihan Survei Akreditasi bagi Calon

Surveior Akreditasi Laboratorium Kesehatan Angkatan I tanggal 10 Juli 2023 s/d 18 Juli
2023 di UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati, dengan ini kami mohon
kesediaannya berkenan menugaskan calon peserta yang diusulkan untuk mengikuti pelatihan
tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pelaksanaan : 10-11-12 Juli 2023 (daring) dan 17-18 Juli 2023 (luring)
2. Melakukan registrasi dan melengkapi biodata secara online di e-murnajati
(http://murnajati.jatimprov.go.id)
3. Menggunggah (upload) foto peserta berwarna berpakaian bebas rapi, close up
ukuran 4x6 dengan latar belakang merah di aplikasi e-murnajati
4. Mengirimkan Surat Tugas dan Surat Komitmen ke Grup Peserta dalam 1 file PDF yang
diberi nama peserta
5. Mempunyai akun gmail, zoom, google classroom dan whatsapp
6. Peserta wajib mengikuti seluruh proses pembelajaran diantaranya :
a.
Melaksanakan semua penugasan yang diberikan
b.
Mengikuti proses pelatihan sesuai jadwal
c.
Mematuhi semua tata tertib pelatihan
d.
Mendownload dan mempelajari modul sebelum materi dimulai
e.
Mengisi surat komitmen diketahui atasan langsung

7. Perlengkapan yang perlu disiapkan saat daring adalah :

a.
Laptop
b.
Koneksi internet
c.
Smartphone
d.
Charger laptop dan smartphone (jika diperlukan)
e.
Earphone (jika diperlukan)
f.
Pendamping teknologi lainnya (jika diperlukan)

8. Memakai pakaian atasan putih, kerudung hitam (bagi yang berkerudung), berdasi hitam
bagi laki-laki (bukan dasi kupu-kupu) selama pelatihan berlangsung baik daring maupun
luring
9. Saat luring, check in pada Minggu 16 Juli 2023 jam bebas di kampus Surabaya (Jl.
Bendul merisi No 7 Surabaya), kami menyediakan makan malam
10. Hal-hal yang belum jelas dapat menghubungi Deny Rostika (081334349945) Atas
bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA UPT PELATIHAN KESEHATAN

MASYARAKAT MURNAJATI

HAKKY M. FUADI, S.KM, M.MT.

Pembina Tk. 1
NIP. 19651229 198903 1 008
Lampiran : Surat Kepala UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati
Nomor : 893.4/5357/102.20/2023
Tanggal : 06 Juli 2023

DAFTAR ALOKASI JUMLAH PESERTA PELATIHAN

PELATIHAN SURVEI AKREDITASI BAGI CALON SURVEIOR AKREDITASI
LABORATORIUM KESEHATAN ANGKATAN I
TANGGAL 10 JULI 2023 S/D 18 JULI 2023
NO. INSTANSI JML NAMA
1 Atas Nama Sendiri 2 1. Drs. Endra Muryanto Apt, MHA, MM.
2. dr. Tatik Murhayati M.Kes
2 C.V. Pro Kita 1 Dr. dr. Arthur Elia Mongan M.Sc., D.K., Sp.PK(K)
3 Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 1 Indah Agustinaningrum , S.ST, SE, M.Imun
4 Dinas Kesehatan Kota Bima 1 Asmawati S.ST., M.Si
5 DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA 1 Kamil SKM.MSI
6 DINAS KESEHATAN KOTA 1 dr Prie Aka Mahdayanti
YOGYAKARTA
7 Dinas kesehatan pengendalian penduduk dan 1 Iskandar Ar S.ST
KB kabupaten Trenggalek
8 Klinik dan Laboratorium 123 1 DR. Dr. Nurahmi M.Kes.,Sp.PK(K)
9 Laboratorium Klinik Labora 1 Aristalina S. Tr. Kes
10 Laboratorium Medik Pramita 2 1. Nanang Kusmana S.Si
2. Neneng Tuti Susilawati S.Si.,MMRS
11 Lakesla Drs.Med.R.Rijadi,S. Phys 1 Roni Handayani S.Si.,M.Imun
12 POLTEKES KEMENKES SURABAYA 1 Dr. Dra Anik Handayati M.Kes
13 RS Sarkies Aisyiyah Kudus 1 dr. Oktania Candrawati S.Psi, M.Sc, Sp.PK
14 RSUD dr. Darsono Pacitan 1 Dr.dr. Didik Agus Santoso MM.,Sp.PK.
15 RSUD dr. H. Koesnadi Bondowoso 1 dr. Puji Elmiasih Sp.PK
16 RSUD dr. MOHAMMAD ZYN 1 dr. Dr. Hj. Siti Hotimah, Sp.Pk Sp..PK
KAB.SAMPANG
17 RSUD dr.R.Soedjono Selong 1 dr Resna Hermawati Sp.PK (K)
18 RSUD Dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota 1 Budi Santoso S.ST
Mojokerto
19 RSUD Gambiran Kota Kediri 1 Muhtadi S.ST
20 RSUD KABUPATEN SIDOARJO 1 Eny Budiati Amd.K, S.KM, M.KL
21 RSUD Sosodoro Djatikoesoemo 1 Eko Hendry Lukito S.ST
Bojonegoro
22 RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU 1 dr. Erlinda Widyastuti Sp.PK
BANGKALAN
23 Rumah Sakit Gatoel Mojokerto 1 Erri Muda Robuta SH.,S.ST
24 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo 1 dr. Kristiawan Ardjito M.SI.MED,Sp.PK
Kabupaten Tegal
25 uptd Labkes Prov kalimantan Timur 1 Agus Joko Praptomo S. Si, M. Si
26 UPTD LABORATORIUM KESEHATAN 1 Radita Ning Anggraeny Suhari M.Si
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
27 UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah 1 Hj. Megawati Gazali S.ST.M.Kes
Kab. Gowa
28 UPT Laboratorium Kesehatan dan 1 Eko Hafiz Rianto S.Si., M.KL
Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah

Total 30 Orang
Lampiran : Surat Kepala UPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati
Nomor : 893.4/5357/102.20/2023
Tanggal : 06 Juli 2023

Kepada Yth :

1. Kepala Atas Nama Sendiri

2. Kepala C.V. Pro Kita
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bima
5. Kepala DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
6. Kepala DINAS KESEHATAN KOTA YOGYAKARTA
7. Kepala Dinas kesehatan pengendalian penduduk dan KB kabupaten Trenggalek
8. Kepala Klinik dan Laboratorium 123
9. Kepala Laboratorium Klinik Labora
10. Kepala Laboratorium Medik Pramita
11. Kepala Lakesla Drs.Med.R.Rijadi,S. Phys
12. Kepala POLTEKES KEMENKES SURABAYA
13. Direktur RS Sarkies Aisyiyah Kudus
14. Direktur RSUD dr. Darsono Pacitan
15. Direktur RSUD dr. H. Koesnadi Bondowoso
16. Direktur RSUD dr. MOHAMMAD ZYN KAB.SAMPANG
17. Direktur RSUD dr.R.Soedjono Selong
18. Direktur RSUD Dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto
19. Direktur RSUD Gambiran Kota Kediri
20. Direktur RSUD KABUPATEN SIDOARJO
21. Direktur RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
22. Direktur RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
23. Direktur Rumah Sakit Gatoel Mojokerto
24. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeselo Kabupaten Tegal
25. Kepala uptd Labkes Prov kalimantan Timur
26. Kepala UPTD LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
27. Kepala UPT. Laboratorium Kesehatan Daerah Kab. Gowa
28. Kepala UPT Laboratorium Kesehatan dan Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN
Pelatihan Survei Akreditasi bagi Calon Surveior Akreditasi Laboratorium
Kesehatan Berbasis E-Learning Angkatan I Tahun 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Puji Elmiasih, Sp.PK

NIP : 19750107 200604 2 022

Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I / IVB

Jabatan : Kepala Instalasi Laboratorium

Unit Kerja : Laboratorium RSUD Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Instansi : RSUD Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Pelatihan Survei Akreditasi bagi Calon Surveior
Akreditasi Laboratorium Kesehatan Angkatan I. berbasis E-Learning yang
diselenggarakan pada tanggal 10 Juli 2023 s.d 18 Juli 2023
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Atasan Langsung Bondowoso, 07 Juli 2023

Wakil Direktur Umum & Yang membuat
Keuangan RSUD dr. H. pernyataan,
Koesnadi Kab. Bondowoso

dr. LUKMAN HAKIM, M.MKes

NIP. 19740514 200212 1 009 dr. PUJI ELMIASIH, Sp.PK
NIP. 19750107 200604 2 022