Pengantar Kep KKI Dan Put MKDKI DR Gede Eka Rusdi - 221029 - 063237

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
IN DON ESIA M EDICAL COU NCI L
Nomor : HK.o1.02103 lKKt/x/2s27 /2022 27 Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pelaksanaan Putusan MKDKI
Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 17. Pimpinan RSU Bali Royal.
Bali. 18. Pimpinan RSUD Dr. Soetomo.
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 19. Pimpinan RSUP Prof. Dr. I.G.N.G
Jawa Timur. Ngoerah.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kota 20. Pimpinan RSU Surya Husada
Denpasar. Denpasar.
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota 21. Pimpinan RSUD Bali Mandara.
Surabaya. 22. Pimpinan RSU Prima Medika.
5. Kepala Dinas Penanaman Modal 23. Pimpinan RSU Manuaba.
dan PTSP Kota Denpasar. 24. Pimpinan RSLA Harapan Bunda.
6. Kepala Dinas Penanaman Modal dan 25. Pimpinan RS Khusus Bedah BIMC
PTSP Kota Surabaya. Nusa Dua.
7. Ketua Umum PB IDL 26. dr. Gede Eka Rusdi Antara,
8. Ketua IDI Wilayah Bali. Sp.B.(K)BD.
9. Ketua IDI Wilayah Jawa Timur. 27 . dr. Maria Yustina, Sp.B.
10. Ketua IDI Cabang Denpasar. 28. dr. I Made Adhi Keswara,
11. Ketua IDI Cabang Surabaya. Sp.B.(K)BD.
12. Ketua Kolegium Ilmu Bedah 29. dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An.
Indonesia. 30. dr. I Gusti Agung Bagus Krisna
13. Ketua Kolegium Ilmu Bedah Jayantika, Sp.JP.
Indonesia, Bedah Digestif. 3 1. dr. Irene Madurika Putri.
14. Ketua Kolegium Anestesiologi dan 32. dr. Ni Putu Devia Suciyanti.
Terapi Intensif.
15. Ketua Kolegium Jantung dan
Pembuluh Darah.
16. Ketua Kolegium Dokter Indonesia.
di-
Tempat
Sehubungan dengan adanya pengaduan kepada MKDKI dengan nomor register

07 lP /MtAKI/l/2022 terhadap:
1. dr. Gede Eka Rusdi Antara, Sp.B.(K)BD;
2. dr. Maria Yustina, Sp.B;
3. dr. I Made Adhi Keswara, Sp.B.(KIBD;
4. dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An;
5. dr. I Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika, Sp.Jp;
6. dr. Irene Madurika Putri; dan
7. dr. Ni Putu Devia Suciyanti
sebagaimana diatur dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 50 Tahun
2017 tentang Tata Cara Penanganan Pengaduan Disiplin Dokter dan Dokter Gigi,
MKDKI telah menetapkan putusan dan telah dibacakan pada sidang terbuka.
Anttota/member of :
. Medical Council Network of WHO-SEAR (Since 2007), Email :mcnwho_inamc@kki.go.id
. lnternational Association of Medical Regulatory Authority (IAMRA) (5ince 2010), Email : iamra_inamc@kki.go.id
. ASEAN Association of Medical Regulatory Authority (AAMRA) (Since 2010), Email : aamra_inamc@kki.go.id
Alamat Sekretariat/secretariat:
Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat, Telp :+62 (021)31923199, Fax : +62(021)31923186,
Email : inamc@kki.go.id, Website : kki.go.id
Berkaitan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan Keputusan KKI dan
Putusan M PD-MKDKI atas pengaduan Nomor 0 7/ p/ M KDKL / | I 2022 (terlampir)
Keputusan tersebut kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sesuai dengan
kewenangan masing-masing.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n kteran Indonesia
, M.Biomed, PhD
Tembusan:
Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
Ketua Divisi Registrasi Konsil Kedokteran
Ketua Tim Registrasi Dokter dan Dokter Gigi
KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
KEPUTUSAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

NOMOR 37 / KKt I KEP / x / 2022
TENTANG
SANKSI DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,
Menimbang a bahwa dalam rangka melindungi masyarakat, dokter dan

dokter gigi, Konsil Kedokteran Indonesia berkewajiban
melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
praktisi kedokteran dan kedokteran gigi;
b bahwa Putusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran
Indonesia untuk menentukan ada tidaknya kesalahan
dokter dan dokter gigi dalam penerapan disiplin ilmu
kedokteran/kedokteran gigi bersifat final, berkekuatan
tetap, mengikat teradu, Konsil Kedokteran Indonesia,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota;
c bahwa Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
telah menerbitkan Putusan Atas Pengaduan Nomor
07 /PIMKDKT/tl2022;
d bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
ditetapkan Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia
tentang Sanksi Disiplin Profesi Kedokteran;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun
2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
3Oa);
3. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 50 Tahun
2017 tentang Tata Cara Penanganan Pengaduan Disiplin
Dokter dan Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2Ol7 Nomor 1787);
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan KEPUTUSAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA TENTANG
SANKSI DISIPLIN PROFESI KEDOKTERAN.
KESATU Menjatuhkan sanksi disiplin kepada:
1 Nama : dr. Gede Eka Rusdi Antara,Sp.B.(K)BD

Nomor STR : 51.1. 1. 101.3.20. I r5788
(Berlaku sampai dengan 28 J:uli 2026)
2. Nama : dr. Maria Yustina, Sp.B

Nomor STR : 51.2. 1. 1O1.4.20.063190
(Berlaku sampai dengan 02 Juli 2025)
3. Nama : dr. I Made Adhi Keswara, Sp.B.(K)BD

Nomor STR : 51. 1. 1. 101.3.17.061529
(Berlaku sampai dengan 25 Februari
2O23],
4. Nama : dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An

Nomor STR : 51. 1. 1.501.4. 19.0631 15
(Berlaku sampai dengan 29 J anuari 20251
5. Nama : I. Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika,

Sp.JP
Nomor STR : 51. 1. 1.4O2.5.22.108460
(Berlaku sampai dengan 23 September
2027)
6. Nama : dr. Irene Madurika Putri

Nomor STR : 35.2.1.1OO.2.2O. 153 163
(Berlaku sampai dengan Of April 2026)
7. Nama : dr. Ni Putu Devia Suciyanti

Nomor STR : 3 1.2. 1. 100.2 .22. 168527
(Berlaku sampai dengan 25 Maret 2022)
KEDUA Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu

berupa:
1 Nama : dr. Gede Eka Rusdi Antara,Sp.B.(K)BD

Sanksi disiplin : Pencabutan Surat Tanda Registrasi
untuk sementara selama 12 (dua belas)
bulan, terhitung sejak 24 Oktober 2022
sampai dengan 24 Oktober 2023.
2. Nama dr. Maria Yustina, Sp.B

Sanksi disiplin Pencabutan Surat Tanda Registrasi
untuk sementara selama 3 (tiga) bulan,
terhitung sejak 24 Oktober 2022 sanpat
dengan 24 Jan:uari 2023.
-3-
3. Nama : dr. I Made Adhi Keswara, Sp.B.(K)BD
untuk sementara selama 8 (delapan)
bulan, terhitung sejak 24 Oktober 2022
sampai dengan 24 Juni 2023.
4. Nama : dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An

untuk sementara selama 6 (enam) bulan,
terhitung sejak 24 Oktober 2022 sarnpat
dengan 24 ApnI2023.
5. Nama I. Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika,

Sp.JP
Sanksi disiplin Pencabutan Surat Tanda Registrasi
untuk sementara selama I (satu) bulan
15 (lima belas) hari, terlritung sejak
24 Oktober 2022 sampai dengan
9 Desember 2022.
6. Nama : dr. Irene Madurika Putri

Sanksi disiplin : Peringatan tertulis.
7. Nama : dr. Ni Putu Devia Suciyanti

Sanksi disiplin : Peringatan tertulis.
KETIGA Selama masa pencabutan Surat Tanda Registrasi dimaksud

dalam Diktum Kedua angka I (satu), angka 2 (dua), angka 3
(tiga), angka 4 (empat), dan angka 5 (lima), segala bentuk
perizinan dan penugasan penyelenggaraan praktik kedokteran
dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT Dokter sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua melapor
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota, dan Organisasi Profesi setempat, dan
dilakukan tindak lanjut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KELIMA Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia dan Keputusan
MKDKI atas pengaduan nomor 07 IPIMKDKI/\/2O22
merupakan penegakan disiplin profesi kedokteran, tidak
merupakan penegakan bidang hukum dan etik.
4
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 2l Oktober 2022
a.n. KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

IL KEDOKTERAN,
o
KO}ISIL KEDOKTERA}I IiIDOIIESIA
ilAJ ELIS KEH0RilATAN DISIPLI t{ KEDoKTE RAt{ It{ Doil ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCDLIN ARY BOARD
PUTUSAN
MAJELIS PEMERIKSA DISIPLIN
MAJELIS KEHORMATAN DISIPLIN KEDOKTERAN INDONE,SIA
ATAS PENGADUAN NOMOR O7lp/MKDKt I l | 2022
DEMI KEHORMATAN PROFESI KEDOKTERAN INDONESIA

BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA
Majelis Pemeriksa Disiplin

Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia
Atas Pengaduan Nomor 07 lPlMKDKllIl2022
Telah memeriksa dan memutus Pengaduan pelanggaran disiplin kedokteran;
I IDENTITAS TERADU
Teradu I
Nama : Gede Eka Rusdi Antara, dr, Sp.B.KBD
Alamat tempat praktik : RSU BaIi Royal
Jalan Tantular No 6, Dangin Puri Kelod,
Denpasar
STR : 5111101320115788
Berlaku sampai dengan :28 Juli2026
SIP : 57ol SIPDS/ o29 t I xI I DPMmSP I 2o2o
Teradu II
Nama : Maria Yustina, dr, Sp.B
Alamat tempat praktik : RSUD Dr. Soetomo
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No 117, Surabaya
STR : 5121.101420063190
*
t
:\z rlaku sampai dengan : 02 Juli 2025
: 5o3.4461 594 lB ltP.DS I 4s6.7 .17 l2o2r
*
.9
r/
\ \Sl
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,3'1923199 - Fax. : (021) 31923183
Email : mkdki_kki@yahoo.com
1 V
KONSIL KEDOKTERATI INDOXESIA
ilAJ ELIS KEHoRilATAN DISIPLI t{ KED0KTE RA}l I tl Dot{ ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOARD
Teradu III
Nama : I Made Adhi Keswara, dr, Sp.B.KBD
Alamat tempat praktik : RSU Bali Royal
Denpasar
STR : 5111101317061529
Berlaku sampai dengan : 25 Februari 2023
SIP : 446IDSP.[.006.02.23lDikes. I 8
Teradu [V
Nama : Kadek Hendra Dwitenaya, dr, Sp.An
Ja,lan Tantular No 6, Dangin Puri Kelod,
Denpasar
STR : 5111501419063115
Berlaku sampai dengan :29 Januari2021
SIP : 7 42 / 42 / |96IDT/DPMPISP / 2o2O
Teradu V
Nama : I Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika,
dr, Sp.JP
Ja-lan Tantular No 6, Dangin puri Kelod,
Denpasar
STR : 5717402477108460
Berlaku sampai dengan : 23 September 2023
SP : 446lDSP.II.3 52.O9.22 / Dtkes. LT
Teradu VI
Nama : Irene Madurika Putri, dr
(;_( Alamat tempat praktik : RSU BaIi Royal
Jalan Tantular No 6, Dangin puri Kelod,
Denpasar
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
Email : mkdki_kki@yahoo.com V
KONSIL KEDOKTERAII ITOOiIESIA
iIAJ ELIS KE HORTATAI{ DISI PLI tl KEDOKTERAT{ I N DOI{ ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCPLINARY BOARD
STR : 352L|OO22O 153163

Berlaku sampai dengan : 0l April 2026
SIP : 570/ SIPD/ 0 I 64lx/ DPMPTSP I 2O2O
Teradu VII
Nama : Ni Putu Devia Suciyanti, dr
Denpasar
STR : 312110O117168527
Berlaku sampai dengan :25 Maret2O22
SIP : 446 / DU.I.lO7.O3.22lDikes. 18
U. IDENTITAS PEIIGAI'U
Nama : Yenny Susilawati
Alamat sesuai KTP : Jl. Prof. M. Yamin No 22, Rt 013/RW O0,
Kel. Payo Lebar, KEC. Jelutung, Prov. Jambi
Kedudukan : Ibu Pasien
III. IDEIYTITAS PASIEN

Nama : Gerry Irawan, dr, Sp.OG (alm)
Tanggal Lahir : 1O Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki - Iaki
TV. POKOK PENGN)UAN

Teradu I:
I Teradu I tidak
memberikan informed consent pre operasi kepada
keluarga terkait rencana tindakan operasi, risiko dan komplikasi.
2 Teradu I tidak melakukan pemeriksaan persiapan pre operasi
kepada pasien, dan melakukan konsul internal kepada dokter
spesialis jantung, penyakit dalam, dan terkait kondisi pasien
, xil
:Jl
sebelum dioperasi.
-:2;.rtt$-
uY Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (02.t) 31923183
V
3
KOiISIL KEDOXTERAI{ I]'DOI{ESIA
I'IAJ EL I S KEH0 R ilATAll 0 KT E RA }l I tl D0 t{ ES I A

D IS IP L I t{ KE D
INDONESIAN MEDICAL DISCDLINARY BOARD
3 Teradu I tidak
melakukan visit langsung kepada pasien dari mulai
mengalami keluhan nyeri perut pasien sampai terjadi perburukan
dan masuk HCU.
4 Teradu I tidak mencari tahu penyebab nyeri perut yang dialami
pasien dan tidak segera melakukan pemeriksaan langsung saat
perut pasien semakin kembung, membesar dan keras.
5 Teradu I tidak melakukan visit, pemeriksaan langsung, dan
mengambil tindakan yang tepat untuk membantu meringankan
keluhan pasien saat pasien masih dalam kondisi stabil.
6 Teradu I tidak melakukan visit di hari pertama perawatan Pasien
pada tanggal 30 Oktober 2021. Teradu I mendelegasikan visitnya
kepada asistennya yaitu Teradu II yang merupakan dokter yang
tidak memiliki SIP di Bali Royal Hospital.
7 Teradu I tidak merespon cepat saat Pengadu atau
Saksi 1 melaporkan kondisi Pasien semakin memburuk melalui
pesan whatsapp.
I Teradu I lalai dan tidak teliti untuk mencari penyebab pasien
mengalami perburukan terkait hasil post operasi terhadap perut
pasien. Teradu I hanya memonitor melalui drain saja yang sudah
jeias saat itu bermasalah karena kondisi drain full gas dan terdapat
serohemoragik 45 cc. Saat laporan itu sudah diterima, harapan
Pengadu, Teradu I segera melakukan visite dan melihat langsung
kondisi Pasien agar segera dilakukan tindakan yang cepat dan tepat.
9 Selama di ruang perawatan tidak ada dokter umum jaga ruangan
yang stand by untuk visite langsung dan melihat kondisi pasien
langsung, hanya perawat yang datang dan melaporkan kepada
Teradu I, sehingga tidak cepat dilakukan tindakan yang tepat
sebelum sampai terlambat dan mengakibatkan kematian seperti ini.
Bukan hanya mengandalkan laporan perawat.
= 1 o Teradu I menganggap keluhan yang dialami Pasien seperti keluhan
i?
biasa yang dialami pasien pada umumnya post operasi laparoskopi,
/:
fr sehingga tidak melakukan respon cepat dan tepat. Bahkan
6
el menganggap hal ini sepele sampai Pasien yang saat itu masih sadar
,':---1,
v
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208,31923203,319232'11,31923199 - Fax. : (02'l) 31923183 4
KOXSIL KEDOKTERAN INDOT{ESIA
IIAJ ELIS KEHORTIATA}I DISIPLI t{ KEDOKTERA}{ It{ DOI{ ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOAKD
mengeluhkan pelayanan Teradu I kepada Pengadu, beliau berkata,

"Kenapa doktemya tidak datang langsung dan segera dilakukan
tindakan, ini kakak sudah nyeri sekali bukan nyeri biasa."
11. Pengadu dan Saksi- 1 telah
menyampaikan permintaan untuk
dilakukan pemeriksaan lagi yakni USG abdomen, rontgen thorax dan
abdomen untuk mencari tahu ada apa dengan perut
Pasien yang kembung, semakin membesar, keras sehingga
mengakibatkan Pasien sesak nafas berat namun Teradu I tidak
melakukan tindakan apapun.
12. Teradu I tidak melakukan tindakan emergency apa pun yang
seharusnya dia lakukan untuk menolong Pasien sampai akhimya
kelalaiannya mengakibatkan meninggalnya Pasien.
13. Teradu I tidak memberikan etika baik kepada pihak Pengadu untuk
menyampaikan informed consent dan turut berduka setelah Pasien
dinyatakan meninggal sampai prosesi pemakaman selesai.
74. Pihak manajemen Bali Royal Hospital meminta Pengadu
menandatangani informed consent pre operasi yang tidak pernah
Pengadu dapatkan infromed consent tersebut dari Teradu I sebelum
dilakukan tindakan operasi.
15. Pengadu dan Pasien memahami bahwa segala tindakan besar
maupun kecil memiliki resiko dan komplikasi bahkan sampai ke
kematian, narnun Pengadu menyayangkan tindakan dan langkah-
langkah yang diambil pihak Rumah Sakit untuk menangani keluhan
Pasien. Sehingga Pasien yang datang ke Rumah Sakit dalam kondisi
sehat untuk operasi laparoskopi dengan harapan sehat namun
berakhir meninggal.
16. Teradu I baru datang setelah Pasien diintubasi, dan tidak
melakukan pemeriksaan yang diperlukan terkait masalah perutnya
yang membuat kondisi pasien semakin buruk. Saat Pengadu
gnenanyakan kondisi Pasien, Teradu I seialu menyangkal adanya
-- q
/ *' kemungkinan kesalahan pada hasil operasi yang dilakukan dengan
4
(i a largumentasinya namun tidak pernah melakukan pemeriksaan USG
s
v Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203,31923211 ,31923199 - Fax. : (021) 31923183
5
Y/
KO}'SIL KEDOKTERAI' IT{DOiIESIA
I'IAJ EL I S KE H 0 R lil ATAiI KE D 0 KT E RA }l I t{

D IS IP L ! t{ D 0 NES I A
INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINAR Y BO ARI)
abdomen atau Rontgen Abdomen Post operasi saat setelah operasi

sampai Pasien mulai merasakan keluhan nyeri perut.
17. Saat Teradu I baru sampai di ICU, Teradu I mengatakan setelah
mendapat laporan dari Pengadu dan Saksi- 1 serta sempat membaca
pesan narnun sesaat setelah itu ketiduran, jadi tidak segera
membalas pesan dari Pengadu dan Saksi-1.
18. Pengadu kecewa dengan hasil resume rekam medis yang diberikan
oleh Bali Royal Hospital kepada Pengadu tidak sesuai dengan situasi
yang Pengadu hadapi sebenarnya. Pengadu berharap Teradu I lebih
teliti saat merawat Pasien. Meskipun Pasien juga dokter spesialis,
harapan Pengadu lebih diperhatikan karena Pengadu juga pelayan
masyarakat yang juga perlu diperjuangkan untuk mampu menolong
banyak orang lain ketika nanti puiih dari perawatan. Namun kondisi
yang Pengadu terima sebaliknya. Maka dari itu pihak Pengadu
melakukan pengaduan ini untuk menuntut Teradu I agar tidak
terjadi kasus seperti ini berikutnya. Mohon MKDKI meiakukan
tindak lanjut atas laporan ini.
Teradu II
l. Teradu II bukan merupakan dokter yang terdaftar dalam tim
bariatrik Pasien.
2. Teradu II tidak memiliki SIP di Bali Royal Hospital dan tidak memiliki
wewenzrng untuk melakukan visitasi dan tindakan terhadap Pasien.
3. Teradu II tercatat sebagai dokter trainee dan sedang mengambil
subspesialis bedah digestive di Universitas Airlangga yang tidak
memiliki MoU dengan Bali Royal Hospital.
4. Teradu II merupakan dokter bedah umum yang tidak memiliki
kompetensi dalam kasus bariatrik, bagaimana Teradu II bisa
G mengikuti operasi baritarik terhadap Pasien tanpa seizin kepada
Ir
,
\: Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31s23211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
6
v
KOTSIL KEDOKTERAIT IIIOOI{ESIA
ltlAJ ELIS KE H ORTATAT{ DISIPLI t{ KEDOIfi ERAi{ I N DOiI ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCPLINAR Y BOAKD
5 Keterlibatan dan korelasi seperti apakah antara Teradu I dengan

Teradu II sehingga mendapat privilege penuh dalam penanganan
Pasien tanpa adanya SIP dan kompetensi yang tidak dimiliki
Teradu II.
Teradu III
l. Teradu III tidak pernah memberikan informed consent pre operasi
tertulis maupun verbal kepada Pengadu terkait tindakan operasi,
risiko dan komplikasi.
2. Teradu III tidak pemah meiakukan visitasi terhadap Pasien
selama dirawat
3. Pengadu tidak pemah bertemu dengan Teradu III sebelum maupun
sesaat setelah operasi bariatrik Pasien.
4. Teradu III tidak melalrukan tindakan emergency yang tepat dan cepat
saat Pasien mengalami keluhan nyeri perut hebat dan perlu
dilakukan tindakan segera.
Teradu fV
1 Teradu IV tidak pemah memberikan informed consent pre operasi
tertulis maupun verbal kepada pihak Pengadu terkait tindakan
operasi, risiko dan komplikasi.
2 Teradu IV tidak pemah melakukan visitasi terhadap Pasien
selama dirawat.
a
Teradu IV tidak melakukan tindakan yang cepat dan tepat
saat Pasien mengalami keluhan nyeri perut hebat dan perburukan
saat di HCU.
4 Teradu IV tidak memberikan pemberian bantuan pemafasan yang
G cepat dan tepat pada saat Pasien telah mengalami sesak nafas berat
1 j.; dari mulai masuk HCU sampai terjadi perburukan.

t \
-
I Tera duV
en
1. Teradu V tidak pemah melakukan pemeriksaan apa pun terhadap

\ Pasien sebelum dilakukan operasi.
Sekrelariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,3.1923199 - Fax. : (021) 31923183
7 v
t(oltstL KEooKTERAil titDoIEstA
IIAJ ELIS KEHORTATAT{ DISIPLI I{ KEDOKTERA}I ItI DOil ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCPLINA.RY BOARI)
2 Teradu V menegalkan diagrrosis tanpa dasar hasil pemeriksaan

yang mendukung.
3 Teradu V menegakkan diagnosis yang tidak tepat sehingga
berpengaruh terhadap pengambilan tindakan yang tidak tepat sampai
mengakibatkan meninggalnya Pasien.
4 Teradu V tidak melakukan pertimbangan secara keilmuwan
mendalam terkait kontraindikasi yang dimiliki Pasien dengan
tindakan fibrinolitik yang disarankan.
5 Teradu V tidak memberikan advice yang tepat dalam
mengambil keputusan sesuai keilmuwan sehingga mengakibatkan
kesaiahan dalam mengambil keputusan yang mengakibatkan
meninggalnya Pasien.
Teradu VI dan Teradu VII

1. Selama Pasien dirawat di ruang perawatan tidak pemah ada dokter
umum jaga (Teradu VI dan Teradu MI) yang datang melakukan visite.
2. Saat Pasien mengalami keluhan tidak pemah ada Teradu VI dan
Teradu VII yang melihat kondisi Pasien langsung dan melaporkan
kepada Teradu I.
3. Rekam medis BaIi Royal Hospital tidak sesuai dengan kenyataan yang
Pengadu dan Saksi- t hadapi, selama Pasien dirawat iidak pemah ada
dokter umum yang memeriksa kondisi Pasien.
v FAI(TA YANG TERUNGI(AP DI MUKA SIDANG

A, Keteraagan Pengadu
1. Pengadu membacakan Surat Pengaduan di muka sidang, yaitu:
Pelanggaran pasal-pasal dalam 28 butir pasal Disiplin Kedokteran
yang dilakukan Teradu I sebagai berikut:
,L-, . Pasal 3. Mendelegasikan pekerl'aan kepada tenaga Kesehatan
, l.,'. , pekerjaan tersebut.

' l
;' "I a. Teradu I tidak melakukan visit di hari pertama perawatan

>--
-{uN
"' Pasien pada tanggal 30 Oktober 2021. Teradu I
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
8 u/
KOXSIL XEDOKTERAII INDONESIA
i,AJ ELIS KEHORIIATAN DISIPLI I{ KEDOKTERAN I t{ DOiI ESIA

mendelegasikan visitnya kepada asistennya bemama Teradu II

dan saat visit dia mengaku "saya asisten Teradu I dan ikut
dalam bariatrik Pasien semalam. "
b. Teradu II ini adalah dokter bedah umum yang tidak memiliki

kompetensi dan spesialisasi di bidang digestif khususnya
bariatrik. Dia diikutkan dalam operasi bariatrik Pasien tanpa
ada informed consent dan persetujuan dari keluarga
sebelumnya. Jelas sekali Teradu I telah melanggar Pasal 3,
yakni Teradu I mendelegasikan pekerjaannya kepada dokter
yang tidak memiliki kompetensi untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.
c. Ketika hari pertama perawatan Pasien sudah mengeluhkan
tidak nyaman di perutnya, kembung mual, tapi Teradu II ini
menyampaikan ini keluhan biasa yang tedadi kepada Pasien
setelah dilakukan tindakan bariatrik, tanpa ada advice
pemeriksaan apa yang diperlukan lagi setelah dilakukan
bariatrik ini untuk memonitor keluhan yang dirasakan pasien,
dia tidak menerapkan ilmunya untuk melakukan perawatan
terhadap pasien dengan maksimal.
Pasal 4. Menyediakan dokter atau dokter gigi pengganti sementara

yang tidak memiliki kompetensi dan kewenangan yang sesuai,
atau tidak melakukan pemberitahuan perihal penggantian
tersebut.
a. Teradu II tidak memiliki SIP di Bali Royal Hospital dan bukan
termasuk dalam daftar Teradu I dan tim bariatrik Pasien yang
sah.
b. Sudah sangat jelas Teradu I melanggar pasal 4 ini. Teradu I
.rc meminta dokter Iain yang tidak memiliki Surat Izin Praktik
(SIP) di Bali Royal Hospital, rumah sakit tempat Pasien
dirawat. Padahal dokter yang tidak ber SIP, tidak boleh praktik
di tempat tersebut.
).._ c. Teradu I tidak memberikan kabar atau informasi secara lisan
'q/,,
t Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923i99 - Fax. : (021)31923183 It
9 U
KO]ISIL KEDOKTERAl' I'IDOI'ESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAi{ DISIPLI il KEDOKTERAi{ I I{ DOiI ESIA

maupun tertulis, Jika dia tidak datang visit hari pertama, dan
dia tidak melakukan konlirmasi kalau yang akan datang
memvisit Pasien adalah Teradu II Dalam hal ini rumah
sakitpun bersalah karena membiarkan ini dilakukan oleh
Teradu I (dr. 1 Gede Rusdi Antara, Sp.B KBD ) dan asistennya
(dr. Maria Yustina, Sp.B). Pertanyaan kami, Apa hubungan dr.
I Gede Rusdi Antara, Sp.B KB D ini dengan dr. Maria Yustina,
Sp.B sampai dr. Maria Yustina, Sp.B ini memvisite Pasien
Pasal 6. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang

seharusnya tidak dilakukan atau tidak melakukan yang
seharusnya dilakukan, sesuai dengan tanggung jawab
profesionalnya, tanpa alasan pembenar atau pemaaf yang sah,
sehingga dapat membahayakan pasien.
a. Teradu I tidak melakukan penatalaksanaan pasien dengan
teliti, tepat, hati-hati, etis dan penuh kepedulian dalam hal ini,
Sebelum dilakukan tindakan laparoskopi bariatrik,
b. Teradu I tidak melakukan visit langsung untuk melakukan
anamnesis, pemeriksaan frsik terhadap Pasien.
c. Teradu I tidak melakukan pemeriksaan penunjang lagi untuk
konfirmasi di Bali Royal Hospital. Pasien membawa hasil
pemeriksaan penunjang sendiri antara lain Rontgen Thorax,
EKG, USG dari rumah sakit lain tempat Pdsien di RST. TK. IV
Singaraja, pemeriksaan darah dari Prodia. Sampai di Bali Royal
Hospital Pasien hanya diperiksa Rapid Antigen di IGD. Pasien
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang seperti endoskopi.
d. Teradu I tidak melakukan penilaian mengenai riwayat penyakit,
gejala dan tanda-tanda pada kondisi pasien untuk menilai
kesiapan dilakukan operasi terhadap Pasien
e. Teradu I tidak melakukan konsul kepada rekan sejawat lain
i) seperti dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis jantung

dan pembuluh darah, dan spesialis kejiwaan untuk menilai
kesiapan Pasien dilakukan laparoskopi bariatrik.
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta pusat

Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (02.1) 31923.t83 10 17
KOISIL KEDOKTERAII IIDOiIESIA
IIAJ ELIS KEHORUATAiI DISIPLI I{ KEDOKTERAI{ I t{ DOI{ ESIA

f. Teradu I tidak melakukan KIE secara lisan dan tertulis kepada

pasien dan keluarganya mengenai rencana tindakan operasi,
risiko, komplikasi dan perawatan selanjutnya setelah dilakukan
laparoskopi bariatrik. Setelah dilakukan tindakan
laparoskopi bariatrik.
g. Teradu I tidak melakukan tindakan dan pengobatan secara
profesional terhadap Pasien, dalam hal ini tidak melakukan
visit pada hari pertama setelah dilakukan laparoskopi bariatik
pada tanggal 3O Oktober 202 1.
h. Teradu I
mendelegasikan kepada dokter yang tidak punya
wewenang untuk memeriksa Pasien, yakni Teradu II.
i. Teradu I tidak melakukan tindakan cepat dan tepat terhadap
Pasien saat mengalami keluhan perut kembung, nyeri perut
hebat setelah 2 jam di off PCA dan infus.
j. Teradu I tidak melakukan pemeriksaan yang seharusnya
seperti Foto Rongten Abdomen 3 posisi (minimal), USG
abdomen, CT Scan Abdomen, EKG, pemeriksaan darah dan
Iainnya untuk mencari tahu penyebab Pasien mengalami nyeri
perut hebat, kembung, perut semakin distensi dan besar.
k. Teradu I tidak visit langsung untuk melihat kondisi Pasien
secara langsung saat mengalami keluhan tersebut.
l. Teradu I tidak memberikan jawaban dari laporan keluarga saat
kondisi Pasien mengalami perburukan melalui WA yang dikirim
secara detail dengan bukti foto. Setelah satu jam Pasien
diintubasi Teradu I datang dan menyampaikan kepada Saksi- 1,
" Saya sempat membaca laporan Saksi- I jam 4 pagi dini hari,
kemudian saya ketiduran jadi saya tidak jawab."
m. Teradu I sudah melakukan kelalaian dan pembiaran terhadap
Pasien sampai beliau meninggal tanpa dilakukan tindakan yang
berarti apa pun secara cepat dan tepat untuk menolong Pasien.
n. Teradu I tidak menerapkan keilmuan kedokteran yang dia
,
)s, miliki dalam praktiknya untuk mencari tahu penyebab keluhan
v yang dialami Pasien ini mengarah adanya masalah dalam
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
11 v
KOI{SIL KEDOKTERAI{ I}IDO]{ESIA
lIlAJ ELIS KEHORIIIATAT{ DISIPLI t{ KEDOKTERAI{ I I{DOI{ ESIA

perutnya yang telah dilakukan tindakan laparoskopi bariatrik.
Pasal 8. Tidak memberikan penjelasan yang jujur, etis dan

memadai (adequate information) kepada pasien atau keluarganya
dalam melakukan praktik kedokteran.
a. Teradu I tidak
memberikan informasi dan penjelasan yang
jujur, dan memadai kepada Pasien dan keluarga sebelum
melakukan tindakan laparoskopi bariatrik. Dalam hal ini
Teradu I tidak melakukan informed consent pre operasi baik
secara lisan maupun tertulis kepada Pasien dan keluarga.
Dalam hal ini Teradu I tidak memberikan informasi yang
berkaitan dengan tindakan medik yang akan dilakukan
meliputi: diagnosis medik, tata cara tindakan medik, tujuan
tindakan medik, a,ltematif tindakan medik lain, risiko tindakan
medik, komplikasi yang mungkin terjadi serta prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan. Buktinya:
o Justru Pasien yang duluan bertanya kepada Teradu I
melalui chat WA, tanggal 28 Oktober 2021, pukul 18.41,
(ada bukti chatnya) "Dok izin, saya rencana tipe yang mana
ya dok operasinya? Kepikiran saya dok." Namun tidak ada
jawaban dari Teradu I, malah beralih bertanya "sudah di
hotel kah?"
o Sebagai seor€rng Teradu I yang profesional, bekerja sesuai
dengan prosedur tindakan, etika dan disiplin kedokteran
ini
harus memberikan informed consent yang jelas, jujur,
secara langsung dan detail apa pun yang berkaitan dengan
tindakan medik yang akan dilakukan, namun kami tidak
mendapatkan itu.
. Logikanya H-l sebelum dilakukan laparoskopi bariatrik
Pasien sudah benar-benar tahu dan paham mengenai
I
tindakan apa yang akan dilakukan terhadap dirinya.
o Namun yang terjadi ini, bahkan H-l sebelum dilakukan
laparoskopi Pasien masih bertanya tindakannya apa,
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat V7
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923i 99 - Fax. : (021) 31923183 12
Email : mkdki_kki@yahoo_com
KO}ISIL KEDOKTERAT' IiIDOIIESIA
TAJELIS KEHORTATAN DISIPLIil KEDOKTERAI{ II{DONESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINAR Y BOARD
artinya ini belum ada kejelasan dan kesiapan apa pun.

o Harusnya H-l itu Pasien dirawat terlebih dahulu, dilakukan
visit, diperiksa langsung, dilakukan pemeriksaan
penunjang, dilakukan konsul kepada rekan sejawat lain
seperti dokter spesialis penyakit dalam, jantung pembuluh
darah dan kejiwaan, diberikan informed consent pre
operasi, durante operasi dan post operasi yang jelas, detail
jujur kepada pasien sebelumnya.
dan
b. Teradu I tidak memberikan informasi yang etis, jeias dan
memadai mengenai rencana perawatan terhadap Pasien
setelah dilakukan tindakan laparoskopi bariatrik, terkait diet
yang harus ditakukan Pasien. Informasi ini sangat penting
sekali didapatkan oleh ibunda Pasien, orang terdekat Pasien
yang selama ini merawat beliau. Informasi ini sebagai bekal
bagi ibunda beliau untuk mengetahui aturan diet yang benar
bagi Pasien dan mempersiapkan makanan diet untuk Pasien.
Buktinya:
o Di Ruangan Recovery (RR) pada tanggal 29 Oktober 2021,
pukul .30, ibunda Pasien didampingi saksi calon istri
2 1
Pasien (dr. Rullis Dwi Istighfaroh) bertanya kepada Teradu

I, " Dok, apa benar anak saya baru boleh makan padat
setelah 3 bulan?", Teradu I menjawab: " Ibu sudah tidak
sabar masakin dr. Gerry enak-enak?" tanpa ada penjelasan
detail, jelas, memadai yang seharusnya didapatkan oleh
keluarga untuk memberikan support terapi dan mental
kepada Pasien setelah mengalami bariatrik.
c. Teradu I tidak memberitahu Pasien alasan yang jelas kenapa
operasi dimajukan tanggal 29 November 2O21, pukul 19.00,
padahal dari awal rencananya tanggal 30 November 202 1.
Xi\ Buktinya:
a Pada tanggal 29 November 202r, pukul 08.41, Pasien
x
x.-_
mengirim pesan WA. (ada bukti chatnya) "Dok izin,
Sekretaiat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 31923211,31923'199 - Fax. : (021) 31923183 13
*/
Email : mkdki_kki@yahoo-com
KONSIL KEOOXTERAII ITIDOIIESIA
lllAJELIS KEHORTATAN DISIPLII{ KEDOKTERAil IND O}lESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCDLIN ARY BOARI)
operasinya jadi hari ini jam 19.00 ya dok? Teradu I tidak

memberikan penjelasan apa pun yang berarti terkait alasan
kenapa dimajukan, hanya jawaban Teradu I: "Diacarakan
gitu dulu, biar gercep." Apakah ini alasan yang tepat dari
seor€rng dokter yang harusnya bekerja secara profesional
dalam memberikan penjelasan dan informasi yang detail,
jelas dan memadai kepada pasien. Padahal ini operasi
elektif bukan emergency.
d. Teradu I tidak memberikan informasi yang jeias dan detail
mengenai biaya yang dikeluarkan secara lisan maupun tertulis
kepada Pasien dan keluarga. Dan apa saja daftar pelayanan
medis dan fasilitas yang pasien dapatkan. Buktinya:
o Pada pukul 08.30 kami sampai di Bali Royal Hospital. Pada
pukul O8.41 Pasien mengirim pesan chat kepada Teradu I
menanyakan mengenai ruangan yang Pasien dapatkan.
(ada bukti chatnya). Artinya, Teradu I tidak pemah
memberikan penjelasan sebelumnya kepada pasien, bahkan
saat pasien mendaftar di admission masih belum jeias juga
mengenai fasilitas apa saja yang didapatkan, dan mengenai
biaya itu sudah mengcover tindakan medis apa saja.
Persoalan kedua: Setelah Pasien dinyatakan meninggal,
kami bertanya mengenai biaya di HCU dan tindakan
resusitasi Iainnya, pihak Bali Royal Hospital tidak menarik
biaya lagi, tanpa ada alasan dan penjelasan apa pun. Kami
tidak mendapatkan rincian biaya yang kami keluarkan
sebesar Rp. 96.000.000,- di awal apa saja yang termasuk di
dalamnya.
e. Teradu I dan pihak Bali Royal Hospital memberikan informasi
dan keterangan yang tidak jujur, Buktinya:
. Rekam medis yang diberikan kepada kami ini, informasi
yang diberikan tidak benar, pada tanggal 30 Oktober 2021
'rG) pukul 10.30 , bukan Teradu I yang datang visit tapi asisten
Teradu I bemama Teradu II.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusal
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax_ : (021) 3i923183
lvr
KOIISIL KEDOKTERAl{ IIIDOT{ESIA
IIAJ ELIS KEHORTATATI DISI PLI }I KEDOKTERAT{ I }I DOiI ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOAR.D
. Dalam rekam medis, pada tanggal 29 Oktober 2021, pukul

09.32 tidak ada dokter yang visit untuk melakukan
pemeriksaan umum terhadap Pasien seperti yang
dicantumkan dalam rekam medis tersebut bernama
dr. Ni Putu Devia Suciyanti.
o Dalam rekam medis, pada tanggal 31 Oktober 2021, pukul
21.29 lidak ada dokter yang visit untuk melakukan
pemeriksaan umum terhadap Pasien seperti yang
dicantumkan dalam rekam medis tersebut bernama dr.
Irene Madurika F\rtri.
o Bahkan hanya Saksi- 1 yang melaporkan melalui pesan WA
kondisi Pasien saat itu pukul 20.00 mengirimkan foto dan
video kondisi Pasien sampai mengantarkan beliau ke HCU
dan menemani beliau sampai pukul 00.30 tidak ada dokter
dari Bali Royal Hospitd yang memvisit dan memeriksa
Iangsung kondisi Pasien.
r Dalam rekam medis tanggal 30 Oktober 2021,
pukul 21.29 menyatakan ada intruksi dari Teradu I untuk
anal dilatasi narnun dalam praktiknya tidak dilakukan
anal dilatasi.
o Dalam rekam medik tanggal 0l November 2021, ditulis ada
intruksi dari Teradu I via telpon ukur IAP tapi tidak
dilakukan, kapan dan siapa yang konsul serta telepon
Teradu I.
o Semua ini dalam rekam medik ini tidak sesuai dengan
kenyataan yang kami hadapi, Saksi- I tidak pernah
meninggalkan beliau sedikit pun kecuali saat beliau
dilakukan tindakan operasi.
f Teradu I tidak
memberikan informasi dan penjelasan yang
jujur, dan memadai kepada keluarga terkait apa penyebab
Pasien mengalami keluhan seperti itu sampai terjadi
perburukan, ada masalah apa dengan perut Pasien, Buktinya:
) o Di Ruangan HCU, tanggal I November 2O21, pukul 07.0O
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,3'1923199 - Fax. : (021) 31923183 15 v7
KOttstL KEDOXTERAT{ tIOOt{EStA
IIAJ ELIS KEHORIIATAII DISIPLI N KEDOKTE RAN II{ DOI{ ESIA

saat Teradu I
datang, saksi (dr. Rullis Dwi Istighfaroh)
bertanya, " dok ada masalah apa dengan abdomen dr. Gerry
sampai beliau mengalami keluhan perut kembung,
membesar, distensi abdomen, sesak nafas sampai begini,
coba dokter cari tahu dan periksa masalah di abdomennya."
. Teradu I menjawab: " Saat ini tidak ada masalah dok
I hanya
dengan abdomennya, drainnya aman dok." Teradu
memberikan jawaban argumentasi mengenai drain saja
yang aman, tanpa ada penjelasan yang seseuai logika dan
ilmu kedokteran yang ada terkait dengan kondisi klinis
Pasien dan tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang apa
pun untuk mencari tahu penyebab perburukan Pasien.
g. Teradu I tidak memberikan penjelasan terkait sebab kematian
alm. Pasien yang berhubungan dan sesuai dengan kronologis
kondisi klinis Pasien dari awal mengalami keluhan sampai
mengakibatkan beliau meninggal. Buktinya:
o Pada tangal 01 November 2021, pukul 15.15. Pasien
dinyatakan meninggal, Teradu I tidak memberikan
penjelasan apa pun kepada keluarga terkait penyebab
kematian almarhum. Teradu I hanya menyalami ibunda
almarhum saja, setelah itu pergi tanpa ada menyampaikan
apa pun dan tidak ada empati apapun.
Pasal 9. Melakukan tindakan medik tanpa memperoleh

persetujuan dari pasien atau keluarga dekat atau wali atau
pengampunya.
a. Teradu I tidak pemah meminta persetujuan dari keluarga
dekat (ibunda Pasien) secara lisan maupun tertulis untuk
melakukan tindakan laparoskopi bariatrik sebelum dilakukan
tindakan operasi tersebut. Padahal sesuai dengan pasal yang
berlaku poin d, setiap tindakan medik yang mempunyai risiko
,-;/ tinggi mensyaratkan persetujuan tertulis, Buktinya:
ffi -4 '/
o Pada tanggal 29 Oktober 2021, pukul 21.30 di
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
Recovery
16
a,7
XOt{SIL KEDOKTERAT{ I]'DOI{ESIA
iIAJ ELIS KEHORIIATAI{ DISI PLI il KEDOKTERAI{ I iI DOt{ ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOARI)
Room (RR) ibunda dan saksi calon istri Pasien pertemuan

pertama keluarga dengan Teradu I dan bicara langsung
dengan Teradu I. Pertemuan pertama itu terjadi setelah
tindakan laparoskopi Pasien. Selama sebelum tindakan
laparoskopi terhadap Pasien tidak ada Teradu I visit ke
mangan, memberikan formulir persetujuan maupun
penolakan tindakan kepada ibunda Pasien yang perlu
ditandatangani dan tidak memberikan informed concenct
dan informasi secara tertulis maupun lisan.
b. Teradu I tidak ada konlirmasi kepada keluarga pada hari
pertama tidak melakukan visit, tiba-tiba asisten Teradu I
bernama dr. Maria Yusitna, Sp.B datang visit pada tanggal 30
Oktober 2021, pukul 10.30, tanpa ada persetujuan dari
keluarga Teradu I ini mendelegasikan pekerjaannya kepada
dokter lain yang tidak berkompeten di bidang subspesialis
bariatrik ini dan tidak memiliki izin praktik dan wewenang
untuk memeriksa pasien di Bros. Bros adalah Rumah Sakit
Swasta bukan Rumah Sakit Pendidikan. Buktinya :
o Pada tanggal 30 Oktober 2021, pukul 10.30, datang

seorang dokter perempuan visit Pasien. Bukti bisa dilihat di
CCTV RS pada waktu tersebut. Namun dalam rekam medis
ditulis Teradu I yang melakukan visit, padahal yang visit
Teradu II.
Pasal 10. Dengan sengaja, tidak membuat atau menyimpan rekam

medik, sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan
atau etika profesi.
a. Teradu I tidak membuat rekam medik dengan secara benar dan
lengkap serta menyimpan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, Buktinya:
S
o Rekam medik tidak dibuat dengan jujur dan sebenarnya,
( i uo" yang ditulis tidak dilakukan. Tenaga medis yang tidak
I
/ pemah visit ditulis dalam rekam medis, seperti dalam
N:
Telp. (021) 3192320A,31923203, 3'1923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
t7 s.
KOIISIL KEDOKTERAII I}I DOI{ESIA
ltlAJ ELIS KE HORIIATAi{ DISI P LI }I KEDOKTERA}I I }I DOtl ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLIN ARY BOARD
penjelasan kami pada pasal 8 diatas mengenai bukti dalam

rekam medik.
Pasal 15 Tidak melakukan pertolongan darurat atas dasar

perikemanusiaan, padahal tidak membahayakan dirinya, kecuali
bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu
melakukannya.
a. Teradu I tidak melakukan tindakan pertolongan damrat yang
berarti saat dr. Gerry lrawan, Sp.OG mengalami keluhan ketika
itu di ruang perawatan, tidak melakukan tindakan diagnostik
yang seharusnya dilakukan untuk mencari tahu penyebab
keluhan nyeri bertambah hebat, Buktinya:
o Pada tanggal 30 Oktober 2021, pukul 11.00, di ruang
perawatan, Pasien mulai mengalami keluhan perut
kembung, nyeri pemt hebat dan perut terasa penuh sampai
sesak nafas. Tidak ada tindakan dari Teradu I instruksi
untuk membantu mengurangi keluhan Pasien, bahkan
kami sendiri dari keluarga (ibunda Pasien) yang meminjam
saturasi sampai saksi (dr. Rullis Dwi I) meminta untuk
Pasien diberikan oksigen dan segera dilaporkan ke Teradu I.
Saat itu Pasien meminta untuk diberikan lagi PCA namun
Teradu I menolak untuk memberikan PCA padahal Pasien
mengeluh nyeri berat sekali, sudah tidak tahan dengan
nyerinya.
. Sampai pada pukul 20.00 pasien menahan nyeri dan tidak
bisa buang gas, perut beliau terasa sangat kembung, full
gas. Kami keluarga meminta kepada perawat untuk cek
stoma bagnya yang ful1 gas dan produksi hemoserous 45
x
x cc. Kami sudah melaporkan kepada Teradu
ada tindakan darurat apa pun terhadap Pasien. Apa yang
ditulis dalam rekam medis tersebut tidak dilakukan.
I namun tidak
w ^r)3 o Dalam kondisi darurat tersebut tidak ada juga dokter yang
lain sebagai delegasi Teradu I untuk melihat langsung
Telp. (021) 31923208,31923203, 3'19232't1,31923199 - Fax. : (021) 31923183 18
L,
KOTISIL KEDOKTERAI{ I}iDONESIA
ilAJ EL : S K E ll 0 R iIATA l'l D IS IP L I ll K E D 0 KT E RA t{ I t{ D0 t{ E S I A

INDONESIAN MEDIC AL DISCIPLIN ARY BOARD
keadaan pasien
Pasal 16. Menolak atau menghentikan tindakan pengobatan

terhadap pasien tanpa alasan yang layak dan sah sebagaimana
diatur dalam peraturan perundang - undangan atas etika profesi.
a. Teradu I menstop PCA kepada Pasien tanpa alasan medis yang
jelas.
b. Dua jam setelah di off PCA Pasien mengalami nyeri perut hebat
saat beliau di ruang perawatan, namun Teradu I menolak
memberikan lagi PCA yang diminta pasien, padahal keluhan
nyeri perut yang dirasakan Pasien sangat berat, bahkan
Teradu I menyarankan untuk mobilisasi aktif, bagaimana
jika terkendala dengan nyeri perut
Pasien bisa mobilisasi aktif
hebat. Harusnya dia mencari tahu kenapa Pasien mengalami
nyeri perut hebat dan segera melakukan tindakan bukan
hanya mengirim saran via chat WA saja tanpa melihat
langsung kondisi pasien.
c. Teradu I tidak memberikan pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medis, seperti dalam rekam medis tindakan yang
ditulis tidak dilakukan.
d. Obat-obatan yang diberikan kepada Pasien tidak standar
indikasi atau tidak complete regimen.
Pasal 18. Membuat keterangan medik yang tidak didasarkan

kepada hasil pemeriksaan yang dikettahuinya secara benar dan
patut.
a. Teradu I tidak memberikan keterangal medik yang jujur dan
dapat dipercaya baik dalam lisan maupun tertulis. Dalam hal
ini keterangan dalam rekam medis yang diberikan tidak sesuai
lrb
N dengan kenyataan kronologis kejadian yang sebenamya.
b. Diagrrosis Emboli Paru yang ditegakkan oleh Teradu I ini tidak
didukung dengan hasil pemeriksaan penunjang yang spesifik
mendukung ke arah Emboli Paru, Buktinya:
%r,r Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
Email : mkdki kki@yahoo.com
!9
Yz
xoltstL KEooKTERAT{ titDOtaES|A
ilAJ ELIS KEH0RIIATAN DISIPLI N KEDoKTERAT{ I N Dot{ ESIA
INDONESIAN MEDICAL DISCIPLIN ARY BOAKD
Hasil Echocardiography yang ditunjukkan kepada saksi calon

istri Pasien (dr. Rullis Dwi Istighfaroh) yang dijelaskan oleh
dr. Teradu V Jayantika, Sp.JP tidak spesifik mengarah pada
kasus emboli pam. dr. Teradu V Jayantika, Sp.Jp
menyatakan dengan ragu-ragu jika ini emboli paru.
Penegakkan diagnosis emboli paru hanya berdasarkan hasil
D-Dimer yang meningkat, padahal jika dirunut kondisi
Pasien secara klinis dan kronologis kasus ini tidak mengarah
ke emboli paru.
Hasil penegakkan diagnosis yang salah, mengakibatkan
kesalahan dalam mengambil keputusan terapi. Dalam hal ini
dr. Teradu V Jayantika, Sp.JP menyarankan untuk
dilakukan heparinisasi dengan streptokinase. Padahal Pasien
memiliki kriteria kontraindikasi relatif yakni Pasien
mengalami operasi besar dan curiga terdapat perdarahan
intraabdomen akan sangat berisiko terhadap hemodinamik
Pasien yang saat itu dalam kondisi klinisnya tidak stabil
dan syok.
Diagnosis penyebab kematian yakni Emboli Paru,
tidak berdasar.
Pasal 24. Mengiklankan kemampuan/pelayanan atau kelebihan

kemampuan/ peiayanan yang dimiliki, baik lisan ataupun tulisan,
yang tidak benar atau menyesatkan.
a. Teradu I merasa dirinya hebat dengan kemampuannya pemah
melakukan operasi bariatrik kepada pasien lain yang berat
badannya lebih dari BB pasien, Buktinya:
o Saat itu Teradu I visit hari perawatan ke-2 tanggal
31 November 2021, pukul 07.O0 menyampaikan kepada
pasien secara langsung disaksikan kami keluarga, bahwa
dirinya pemah melakukan operasi bariatrik kepada pasien
luar negeri yang beratnya sampai 20O kg dan berhasil, jadi
kasus seperti ini sudah biasa. Dalam akun media sosial
pusat
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta tb
Telp. (021) 31923208, 31923203, 3'1923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 20 7
KOtI S IL XEDOKTERAII IiI DOiI ESIA
I'l AJ E L I S KEH0 R I'l ATA t{ D I S I P L I t{ K E D 0 KT E RA t{ I }l D 0 t{ E S I A

INDONESIAN MEDIC AL DISCDLIN ARY BOARD
Bali Royal Hospital pemah mempromosikan bariatrik ke

media sosia-l dan Teradu I mempromosikan dirinya ke
rekan-rekan Iainnya yang mengalami obesitas. Bagaimana
Pasien mau dilakukan bariatrik oleh Teradu I ini padahal
kami saat itu sudah berencana membawa Pasien untuk
bariatrik ke Jakarta.
a Jika dirunut ke belakang bagaimana Pasien bisa mengenai
Teradu I. Pada bulan Juli 2021, Pasien diminta RS. KD H
Bros, Singaraja salah satu RS milik dr. I Gede Rusdi
Antara, Sp.B KB D untuk mengisi praktik di RS. KD H
Bros, Singaraja. Padahal saat itu pengumsan izin SIP
Pasien sangat mungkin untuk diberikan izin praktik di RS.
KD H Bros. Namun pihak managemen RS. KD H Bros
melakukan daya upaya agar dr. Gerry lrawan, Sp.OG bisa
praktik di tempatnya sarnpai akhimya Pasien diberikan izin
mengurus SIP di RS. KD H Bros.
a Tidak lama Pasien mulai berpraktik di RS KD H Bros,
terjadi kontak komunikasi antara Pasien dengan dr. I Gede
Rusdi Antara, Sp.B KB D mengenai bariatrik pada bulan
September 2021.
B. Keterangan Saksi
1. Saksi I calon Istri Pasien (dokter)
1.1 Saksi- I dan Pengadu mendampingi Pasien dari awal hingga
Pasien meninggal.
L.2 Pasien sudah obesitas dan berkeinginan melakukan tindakan
bariatrik sejak tahun 2019 saat masih PPDS di Palembang.
Entah bagaimana ada kontak dengan Teradu L Hingga
akhirnya Pasien mau dilakukan tindakan bariatrik oleh
Teradu I.
k
)t]
r /s
1.3 Tanggal 29 Oktober 2021 pukul O9.00 Pasien tiba di IGD Bali
x
r,\ Royal Hospital dengan didampingi oleh Pengadu dan Saksi-1.
v
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng. Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 2L
KOIISIL KEOOKTERA}I It{DOil ESIA
IIAJ ELIS KEHORTATA}I DISIPLI N KE DOKTERA}I I t{ DOt{ ESIA

Tidak ada dokter yang menemui ketika Pasien saat sudah di

ruangan hingga Pasien dioperasi pada pukul 19.00.
1.4 Sekitar pukul 18.30 Pasien di dorong ke kamar operasi
dengan kondisi tidak diinfus diantar Pengadu, Saksi- I dan 1
orang Perawat. Dilakukan serah terima antara perawat
dengan keluarga pasien. Sebelum Pasien ke ruang operasi
Pengadu dan Saksi- 1 kembali ke ruang perawatan. Pengadu
dan Saksi- 1 tidak ada yang menunggui di kamar operasi
maupun di depan kamar operasi.
1.5 Pukul 21.30 selesai tindakan bariatrik, Pengadu dan Saksi-l
tiba ke ruang recovery diantar perawat perempuan untuk
melihat Pasien. Saat itu ada Teradu I dan Teradu II.
1.6 Teradu I memperlihatkan foto foto dan menjelaskan hasil
-
operasi. Teradu II berdiri disamping Teradu I dan tidak
berbicara apapun.
t.7 Pengadu menanyakan program diet setelah operasi, seperti
apakah Pasien boleh makan padat setelah 3 bulan, pukul
22.00 Pasien, Pengadu dan Saksi I kembali ke ruangan rawat
inap sedangkan pasien dalam kondisi bisa berbicara dan
diinfus.
1.8 Tidak ada dokter datang ke ruang perawatan hingga
keesokan harinya (tanggal 30 Oktober 20221 Teradu II baru
melihat Pasien.
t.9 Benar, Teradu tidak visite pada hari pertama. Pasien divisite
oleh Teradu II yang mengaku sebagai asisten Teradu I.
1. 10 Tanggal30 Oktober 2022 Pasien menyampaikan perut nyeri
perut berat disertai mual dan ingin muntah. Teradu II
melakukan pemeriksaaan auskultasi abdomen.
1.11 Teradu II menyampaikan jika dirinya adalah asisten Teradu I
dan mengikuti tindakan bariatrik sernalam.
t.t2 Saat Teradu II visite tidak ada rencana pemeriksaan dan
g penunjang yang harus dilakukan setelah dilakukan operasi
{
dan bagaimana selanjutnya kondisi Pasien.
x
?
Telp. (021) 3'1923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923'183 22
KOI'SIL KEDOKTERAX IT'DOtIESIA
i,AJ ELIS KEHORiIATA}I DISIPLI t{ KEDOKTERA}I I II DOt{ ESIA

1.13 Pasien dalam keadaan minum cairan dari 25cc ljam

setelah operasi.
1.14 Tanggal 31 Oktober 2O2l (ban kedua perawatan) Pasien
mengalami perburukan, yaitu mengeluh sesak nafas,
kembung dan Teradu I visite.
1.15 Instruksi Teradu I terhadap Pasien untuk up infus dan pca,
kemudian diberikan obat lambung sukralfat, antacid, dan
omeprazol, sedangkan antibiotik saat itu hanya diberikan
h+l post op.
1.16 Teradu Imenyarankan agar Pasien mobilisasi aktif dan
Pasien jalan - jalar, keluar dari ruangan.
l.t7 Tidak ada upaya untuk mengukur lingkaran perut Pasien
saat melakukan pemeriksaan, padah al 2 jan kemudian
terjadi nyeri perut hebat. Saksi-l melaporkan kondisi Pasien
kepada perawat, Saksi-1 video-kan dan melaporkan juga
kepada Teradu I langsung.
1.18 Tidakan perawat yaitu melaporkan kepada Teradu I dan
Teradu I menyarankan mobilisasi aktif, tetapi Pasien tidak
bisa karena nyeri perut sekali. Perawat memberikan
paracetamol 500 mg, saat dikirim foto kepada Teradu I hanya
disarankan mengikuti instruksi dari rumah sakit.
1.19 Pukul 09.30 Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut dan
kembung serta melapor kepada perawat. Pasien juga minta
dipasang kembali infus PCA. Drain penuh dengan gas
sebanyak 45 cc. Pasien juga minta dilakukan evaluasi
terhadap keluhannya. narnun Teradu I tidak menyetujui
pemasangan infus dan PCA Pasien hanya diminta mobilisasi
serta diberikan paracetamol.
1.2O Saksi 1 video dan foto Pasien dan melaforkan kepada Teradu
I, Teradu I tidak melakukan tindakan apapun dan tidak ada
dokter jaga dan visite pasien saat itu. Tindakan harus
\a drainase karena Pasien sudah akut abdomen.
Terp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 _ Fax. : (02.1) 31923.t83
23 Nz
KO}'SIL KEDOKTERAI{ II'DOTIESIA
i,AJ ELIS KEHORiIATAN DISIPLIN KE DOKTERAI{ I I{ DO}I ESIA

t.2t Kemudian Pasien didorong ke HCU atas instruksi Teradu I

melalui perawat yang identitasnya Saksi- I tidak ingat.
L.22 Saat masuk ke HCU yang menerima Pasien adalah perawat.
Tidak ada doktemya di HCU.
1.23 Selama Pasien berada di HCU tidak bertemu dengan
siapapun hingga tanggal 01 November pukul O5.00.
t.24 Tanggal 01 November 2021 pukul O4.21 Pasien mengalami
sesak nafas hebat, perut kembung, akral dingin. Saksi-l
melaporkan keadaan Pasien kepada Teradu I,
namun tidak ada balasan apapun. Saksi- 1 melaporkan juga
kepada dokter HCU yang sedang menulis status, Saksi- 1
minta dihubungi Teradu IV agar diberikan nafas bantuan.
r.25 Pukul 06.00 Teradu IV datang di ruang HCU dan melakukan
intubasi kepada Pasien.
L.26 Pukul 07.00 Teradu I datang dan memberikan penjelasan jika
sempat membaca pesan yang dikirim Salsi- I tetapi ketiduran
jadi Teradu I tidak memberikan instruksi apapun.
t.27 Saksi- 1 meminta kepada Teradu I untuk memeriksa perut
Pasien, untuk mengetahui kondisi perut Pasien, apa perlu
USG, Rongent Abdomen, namun tidak ada respon/tindakan
terhadap Pasien ??
t.2a Saksi-I mengetahui jika Teradu V akan melakukan
memeriksa Ecokardiograli Pasien.
t.29 Pukul 09.00 Saksi- I dipanggil untuk melakukan meeting
dengan Teradu I, Teradu III, Teradu IV dan Teradu V karena
para asisten tidak pernah bertemu dengan keluarga Pasien.
Teradu III datang didampingi manajemen Bali
Royal Hospital.
1.30 Pada pertemuan tersebut ini Teradu V menyampaikan bahwa
N hasil pemeriksaan Echokardiographi Pasien tidak spesifik
I
ditemukan emboli paru dan masih menunggu
hasil pemeriksaan D-Dimmernya tanpa pemeriksaan
'@ii penunjang lainnya.
Telp. (021) 31923208, 31923203,31923211 ,31923199 - Fax. : (021) 31923183 24
l',
KOiISIL KEDOXTERAI{ INDO}IESIA
]I!AJ ELIS KE HORiIATA}I DISIPLI I{ KEDOKTERAT{ I }I DOiI ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLIN ARY BOAKD
1.31 Saksi- 1 bertanya kepada Teradu V dan menyampaikan

tindakan febrinolitik, Saksi 1 masih ragu karena Pasien tidak
mengarah ke emboli paru, D-Dimmer juga bukan menjadi
dasar diagnosis emboli paru. Septik shock karena akut
abdomen bisa mendukung kearah yang sama. Teradu I juga
menyampaikan apabila drainnya aman, padahal abdomen
Pasien mengalami masalah,
1.32 Saksi- 1 sempat menyampaikan Teradu V, dengan kondisi
Pasien sangat tidak mungkin dilakukan fibrinolitik, post op
tidak mengetahui ada perdarahan intra abdomen/ tidak.
1.33 Teradu V tetap menyarankan febrinolitik. Saksi- 1 sampai
menghubungi Teradu I untuk memeriksa abdomen Pasien
bahkan mendapatkan laporan foto NGT Pasien oleh perawat
laki - laki di ruang ICU.
2. Saksi-2 Kepala Rumah Sakit Tingkat IV Singaraja, Bali.

2.1 Pasien adalah WKDS Kementerian Kesehatan untuk dokter
Sp.OG tempat Saksi-2 bertugas, yaitu datasemen wilayah
Singaraja (RS Tingkat 4 Singaraja).
2.2 Satu hari sebelum Pasien ke Denpasar sudah meminta izin
akan dilakukan operasi dan Saksi-2 mempersilahkan. Saksi-
2 menanyakan kepada Saksi- l dan dikatakan Pasien akan
operasi mengecilkan lambung.
2.3 Satu hari setelah operasi Saksi-2 menghubungi Saksi- I dan
menanyakan kondisi Pasien, Saksi- 1 menyampaikan Pasien
aman dan Saksi-2 menyampaikan tidak menengok Pasien.
2.4 Setelah Pasien meninggal Saksi-2 dihubungi Saksi-l dan
dikatakan apabila letazah akan dibawa pulang ke Jambi,
Saksi2 menanyakan apabila jen.azah belum diurus, maka
Saksi2 akan datang untuk membantu pengurusan jeoazah.
2.5 Selama proses pengurusan jenazah tidal< pernah bertemu
dengan Para Teradu.
2.6 Pasien tidak diotopsi karena harus segera dimakamkan.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,3't 923199 - Fax. : (021) 31923183 z5 u/
KOIISIL KESOKTERAI{ It{DON ESIA
ltlAJ ELIS KEHORIIATAi{ DISIPLI N KE DOKTERA}I :}I DOt{ ESIA

3. Saksi-3 Direktur Bali Royal Hospital

3.1 Bali Royal Hospital adalah Rumah Sakit tipe C.
3.2 Status Teradu I, Teradu III, Teradu V adalah sebagai dokter
mitra, Teradu IV adalah sebagai dokter tetap dan Teradu M
dan Teradu VII adalah sebagai pegawai Bali Royal Hospital.
3.3 Teradu II bukan dokter yang berpraktik di Bali
Royal Hospital.
3.4 Teradu II bisa berada di Bali Royal Hospital karena ada
permintaan untuk dapat ikut sebagai dokter observer dan
sebagai Peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PPDSp II) sub
spesialis untuk mengikuti tindakan Teradu I.
3.5 Sebagai dokter observer kewenangannya adalah hanya boleh
melihat tindakan dan harus didampingi oleh Teradu I.
3.6 Bali Roya-l Hospital tidak
mempunyai perjanjian kerjasama
dan MoU antara dengan Rumah Sakit Dr Soetomo Surabaya
dan Rumah Sakit Sanglah Denpasar.
3.7 Untuk tindakan bariatrik ada SK Timnya.
3.8 Pada Tata Kelola Bali Royal Hospital, tidak ada istilah
observer, kalaupun ada harus mendapatkan rekomendasi
dari komite medik.
3.9 Observer tidak memiliki kewenangangan di kamar operasi
maupun di poliklinik.
4. Saksi4 Ketua Komite Medik Bali Royal Hospital

4.L Saksi-4 menjabat Ketua Komite Medik di Bali Royal Hospital
sejak Juli 2O21. Sedangkan kejadian terhadap Pasien adalah
bulan Oktober 2021. Saat kredensial utnuk tim bariatric
sesuai SK Direktur Bali Royal Hospital diberikan kepada
Teradu I dan Teradu IV, sedangkan untuk teradu II tidak ada.
Teradu II tidak pernah diminta kredensial dan tidak
mempunyai kewenangan klinis.
,
4.2 Pada kasus ini hasil pemeriksaan Komite Medik Bali Royal
Hospital adalah:
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 3'1923183
26 u/
KOI{SIL KEDOI(TERA}I IiIDOil ESIA
I'IAJ ELIS KEH0RilATAil DISIPLI il KE D0KTERA}I I il D0il ESIA

a. Pertama 3 November 2021 dilakukan pemeriksaan

secara internal, penyebab kematian pulmonari emboli
dan sudah sesuai guideline bariatrik, durante operasi
lancar dan hari ke 2 Pasien melepas sendiri stokingnya.
Durante operasi berjalan baik, ada videonya. Dicurigai
pulmonari emboli, ini diagnosis tunggal, sepsis dari hasil
laboratorium dan pemeriksaan penunjang menunjukkan
ke arah emboli udara.
b. Kedua audit medis tanggal 3O November 2O2l dengan
Ketua peer group bariatrik Indonesia, yaitu dr Reno,
Sp.B-KBD. Hasil pemeriksaan tes paru dan eco
kardiografi harus lebih lengkap, menyiapkan simulasi
apabila ada permintaan dari MKDKI.
4.2 Saksi-4 mengakui mem€rng ada kelemahan pada tim
pain manajemen.
4.3 Manajemen akan meneliti kembali siapa saja yang
mempunyai akses elektronik medical record untuk
Pasien ini.
4.4 Saksi-4 tidak mengetahui status Teradu II saat dilakukan
tindakan bariatrik. Karena saat rapat audit medis Teradu II
tidak dipanggil, karena rapat komite medis yang diundang
adalah dokter yang bermasalah dan Teradu II tidak
tercantum dalam tim Bali Royal Hospital
4.5 Jenis operasi bariatrik adalah dengan teknik operasi terbaru.
5. Saksi-S Perawat Bali Royal Hospital

5.1 Tanggal 29 Oktober 2021, setelah Pasien dilakukan tindakan
operasi (malam), hingga pukul 08.O0 tidak ada dokter yang
visite Pasien.
5.2 Tanggal 30 Oktober 2021 saat Saksi-S bertugas dari pukul
20.00 tidak ada dokter yang visite Pasien.
\
:as"'
iJ
Sekretarial: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta Pusat L
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 27
KOXSIL l(EDOKTERAN INDONESIA
IIAJ E LI S KE H O RrllATAT{ D IS IPL I t{

KE D O KTE RAI{ I t{ DO I{ ES IA
INDONESIAN MEDICAL DISCPLIN ARY BOARD
5.3 Tanggal31 Oktober 2021 pagi Taradu I visite Pasien

didampingi oleh SaksiT, narnun Saksi-S tidak ikut
menemani Teradu I.
6. Saksi-6 Perawat Bali Royal Hospital

6. I Saksi-6 dinas di ruang rawat inap pada tanggal
29 Oktober 2021 mulai pukul 07.3O hingga pukul 14.00 .
6.2 Yang menerima Pasien langsung adalah Saksi-16'
Saksi-6 menemani Teradu III visite Pasien sebelum operasi,
yaitu tanggal 29 Olrtober 2021 sekitar pukul 11.30' Saat
visite, Teradu III menjelaskan tindakan post bariatrik, tidak
bisa langsung makan nasi. Saat itu ada keluarga Pasien di
ruang sebelah (tidak disamping pasien), tidak ada instruksi
dari Teradu III. Selama Saksi-6 bertugas tidak melihat Teradu
IV datang.
6.3 Tanggal 30 Oktober 2021 Saksi-6 dinas sore mulai pukul
14.0O - 20.00.
6.4 Tidak ada dokter yang datang selama Saksi-6 bertugas. Pukul
18.45 Pasien menghubungi ke ruang perawat dan
menyampaikan ada nyeri saat narik nafas dalam, Saksi-6
memeriksa saturasi Pasien 987o, Saksi-6 menanyakan sudah
mobilisasi dan dijawab sudah. Stoking dilepas karena licin
saat berjalan, Saksi-6 melapor kepada Teradu I dan Teradu
IV. Saksi-6 melapor pukul 19.00. Saksi-6 melakukan esbar,
ada TBAK nya, ada verifikasinYa.
6.5 Teradu IV yang memberikan balasan, yaitu observasi Pasien,
tidak ada esbar, TBAK maupun verifikasinya'
6.6 Kompetensinya Saksi-6 sebagai perawat, ada pelatihannya.
6.7 Untuk Pasien ini Saksi-6 tidak pernah mendampingi
Teradu I, yang paling sering mendampingi Teradu I adalah
tl Saksi-16 dan Saksi-8.
it
,P
Sekretariat:Jl. Teuku cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat &
Telp. (021) 31923208,3'1923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021)3'1923183 28
Email : mkdki-kki@Yahoo.com
KOI{SIL KEDOKTERAII IIIDOilESIA
ltlAJ ELIS KE HORIIIATAI'I DISIP LI }I KEDOKTERAi{ I I{ DOiI ESIA

7 Saksi-7 Perawat Bali Royal Hospital

7.L Saksi-7 dinas di ruang rawat inap tanggal 30 Oktober 2021
pukul 20.00 - 08.00 dan pada tanggal 31 Oktober 2021
pukul 20.00 - 08.00 .
7.2 Tanggal 3O Oktober 2021 Saksi-7 bertugas dengan Saksi-S
dan tidak ada dokter yang visite Pasien.
7.3 Tanggal 31 Oktober 2O21 Saksi-7 menemani Teradu I visite
Pasien (pukul 07.f 5). Teradu I memeriksa Pasien dan
melakukan KIE. Pasien mengeluh nyeri saat menarik nafas
dalam (menunjukkan kearah ulu hati), Teradu I menulis
dalam status.
7.4 Teradu I melakukan pemeriksaan terhadap Pasien sekitar
15 menit. Tidak mendengar keluarga/pendamping bertanya
tentang kondisi Pasien, tapi keluarga/pendamping memang
berada disamping Pasien pada saat itu tapi diam saja tidak
bertanya. Pasien sendiri yang bertanya.
7.5 Selama dinas jaga Saksi-7 tidak mengukur dan tidak ada
yang mengukur lingkaran perut Pasien serta tidak ada yang
menimbang berat badan Pasien.
7.6 Mengetahui Pasien meninggal dunia pada tanggal
0l November 202 I

a Tanggal 29 Oktober 2O2l dktas mulai pukul 14.00 - 20.00
dan Pasien sudah di ruangan saat Saksi-S be{aga. Saksi-S
mengantar Pasien ke kamar operasi pukul 17.30, sebelum
operasi Teradu I hadir pukul 17.00. Saksi-8 mendampingi
Teradu I visite, Teradu I melakukan pemeriksaan terhadap
Pasien, menjelaskan prosedur, Teradu I tidak mengukur
lingkaran perut dan tidak melakukan pemeriksaan fisik.
b Teradu I menjelaskan prosedur tindakan, ada Pasien,
Pengadu dan Saksi-I. Informed consent belum dilengkapi
R; sehingga belum ada tanda tangan, Teradu I yang harus
29it-
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Oitiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203,319232't1 ,31923199 - Fax. : (021) 31923183
KOiISIL KEDOKTERAI{ II{DOXESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAI{ DISIPLI N KEDOKTE RAil It{ DOt{ ESIA

INDONESIAN M EDIC A L DISCIPLINAR Y BO ARD
melengkapi tapi tidak dilengkapi, kemudian sampai

mengantar Pasien ke kamar operasi Teradu I belum
melengkapi ijin operasi.
c. Tanggal 29 Oktober 2021 saat Saksi-8 bertugas tidak ada
Teradu IV visite pasien pre operasi.
d. Pukul 17.30 Saksi-8 yang mendorong pasien ke kamar
operasi atas perintah perawat kamar operasi, yang menerima
Pasien adalah perawat laki-laki, yang menghubungi Saksi-8
lupa namanya.
e. Saat Saksi-8 mendorong Pasien ada informed consent
anestesi dan bedah yang belum dilengkapi, yaitu belum ada
tandatangan sehingga belum dilengkapi, yang bilang akan
melengkapi di kamar operasi adalah Teradu I. Ini adalah
ucapan Teradu I, akan melengkapi
semua formulirnya di
kamar persiapan oeprasi, MOD nya Saksi-S lupa. MOD tidak
mengetahui karena itu instruksi Teradu I, perawat kamar
operasi yang memberitahukan.
f. Saksi8 mengetik dibagian keperawatan, Saksi-8 mempunyai
pin untuk akses ke status pasien.
g. Perawat yang menjemput Pasien setelah operasi adalah yang
be{aga setelah Saksi-S dinas.
h. Teradu I menjelaskan ke prosedur tindakan, ada Pasien,
Pengadu dan Saksi- 1.
i. Menyaksikan pembicaraan antara Teradu I dengan Pengadu

lebih ke arah diet. Tidak ada pembahasan informed consent
kepada Pengadu.
9 Saksi-9 Perawat Bali Royal Hospital

9.1 Tanggal 29 Oktober 2021 dinas pagi, sebelumnya Teradu I
menghubungi handphone UGD, itu informasi Teradu VII.
Saksi-9 tidak mendengar apa yang dibicarakan, yang Saksi-9
terima di UGD Pasien datang, langsung menyampaikan
Pasien sudah janjian dengan Teradu I dan disapa oleh Teradu
Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 319232'11 , 3't 923199 - Fax. : (02'll 31923183 30
\P/
Emaal : mkdki_kki@yahoo.com
KOIISIL KEDOKTERAN IiIDOI{ESIA
ilAJ ELIS KEH0RI'IATAi| DlSlPLl N KE D0KTERAII lt{ 00il ESIA

MI dan sudah menghubungi Teradu I sebelumnya. Setelah

Teradu VII berbicara dengan Saksi-9 melakukan
pemeriksaaan tensi Pasien.
9.2 Pasien hanya cek tensi dan swab antigen, itu ada screening
sebelum operasi. Postur tubuh Pasien tinggi besar, lingkaran
perut pasien tidak Saksi-9 ukur. Saksi-9 hanya melakukan
pemeriksaan swab antigen. Pasien sudah membawa hasil foto
rongent thoraks, hasil laboratorium. Persiapan operasi sudah
dilakukan oleh Pasien. tidak pernah bertemu kembali
dengan Pasien.
10. Saksi-l0 Perawat Bali Royal Hospital

1O.1 SaksilO bertugas sebagai perawat serkuler/ onloop saat
Pasien dilakukan tindakan bariatrik, melakukan mobilisasi
sebelum operasi, memeriksa berkas.
10.2 Saksi- 1O memeriksa berkas operasi, saat dari ru€rngan
belum dilengkapi berkasnya dan ijin operasi dilengkapi di
ruang dokter di kamar persiapan operasi. Saat itu belum
ditandatangani Pasien. Saat di pre operasi Saksi-10
melakukan pemeriksan kelengkapan berkas, yang akan
dilengkapi oleh tim bariatrik sebelum operasi, kemudian
tim dokter melengkapi Saksil0 meminta ke Pasien
menandatangani persetujuan operasi, dimana ditanda
tangani oleh Pasien sendiri.
10.3 Pasien tandatangan di kamar pre op sekitar pukul 18an,
setelah dijelaskan Teradu I kepada Pasien. Sedangkan
Teradu IV melakukan assessment anestesi, di ruangan
persiapan operasi.
10.4 Telah ada ijin operasi di kamar atau pre opp, ada tim
anestesi, tim bariatrik dan tidak ada orang lain kecuali
\' I Teradu II sebagai observer.
fl 10.5 Saksi sudah beberapa kali melihat Teradu II dikamar

operasi saat Teradu I operasi, seingat Saksi-10 lebih dari 1
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Mentenq. Jakarta pusat
Terp. (021 ) 31923208, 3.t923203, 31923211 ,31923199 _ Fax. : (0211 31923183
Emait : mkdki_kki@yahoo.com
31 V
KOt{SIL KEDOKTERAII IIIDOIIESIA
]ilAJ EL I S KE H 0 Rt'lATAll D IS IP Ll N KE D0 KTE RAll I }{ D0 il E SIA

INDONESIAN MEDICAL DISCDLINARY BOAKD
kali, waktunya kapan saya lupa paastinya, ijin teradu II

bisa masuk kamar operasi saya kurang paham oleh siapa.
10.6 Yang melakukan sign in Teradu I, sign out tim Teradu I,
ditulis oleh perawat, Saksi-l0 sendiri yang menulis waktu
mulai operasi 19.00 sudah mulai operasi,
pengisian ERMnya sebelumnya, ada pengkajian awal dari
kamar operasi.
10.7 Teradu I melengkapi Informed consent, semua formnya
diisi oleh tim Bariatrik. Pasien minta ketemu Teradu I di
ruang recovery room dan bertemu.
10.8 Saksi- 10 menyerahkan dokumen persetujuan operasi
kepada Teradu I dan diambil oleh Teradu I diisi di ruang
dokter dan saat Saksi-10 minta persetujuan kepada pasien
dokumen persetujuan operasi sudah terisi semua.
10.9 Teradu I dan teradu IV melengkapi ijin operasi di
kamar operasi
1O. 10 Bukan pertama kali melihat Teradu II di kamar operasi,
sebelumnya pernah juga tapi tidak ingat.

I 1. 1 Pertama kali menerima pasien dari lantai 2 kamar rawat
inap. Diantar perawat ruangan ke ruang HCU.
Il.2 Pasien datang dengan kondisi masih sadar, ada kontak,
ada keluhan nyeri pada bagian perut yang menurut
Pasien skala 5, perut kembung, tidak melakukan
pengukuran lingkar perut dan ada sesak, saat pasien
datang tidak ada dokter jaga yang melihat pasien, tidak
ada dokter jaga di HCU dan ICU, kalau ada apa-apa
melapor kepada dokter MOD untuk pasien rawat inap di
BROS, biasa perawat telepon pribadi, untuk dokter UGD
fl ada lagi sendiri.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Mentenq. Jakarta pusat
Terp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199
_Faxl: p21) 31923183 1.,
v
KOTISIL KEDOKTERAI{ ITDOiIESIA
IIAJ ELIS KE HOR]IIATAI{ DIS I PLI I{ KEDOKTERAI{ I }I DO}I ES IA

11.3 Untuk Pasien Saksi-l1 operan dengan perawat, kemudian

teman Saksi-ll yang memasang infus pada Pasien dan
diberikan terapi analgetik dari dokter spesialis anestesi.
lL.4 Saksi-I1 melapor kepada Teradu IV pukul 00.00 tanggal
31 Oktober 202 I . Teradu IV yang bertanya melalui hp
ICU, hanya dicatat di dalam rekam medis pemberian
analgetik karena tidak ada terapi tambahan dan setelah
diberikan Saksi-11 laporkan kepada Teradu IV.
11.5 Saksi-Il bertugas sampai dengan tanggal 01 November
2011pukul 07.30.
11.6 Saat Saksi-l1 pulang dari Rumah Sakit, melihat
Teradu I datang.
tt.7 Saksi-ll menemani Teradu IV saat melakukan intubasi
dan Teradu IV sendiri yang mensetting peralatannya
terhadap Pasien pukul 06.30.
11.8 Sepengetahuan Saksi-11indikasi Pasien diintubasi
adalah karena Pasien sesak, akral ingin, gelisah.
Teradu IV menginstruksikan agar dilakukan pemeriksaan
AGD dan pemeriksaan rongent tapi tidak
sempat dike{akan.
t2 Saksi-12 Perawat Bali Royal Hospital

Tanggal 31 Oktober 2021 Saksi-l2 dinas mulai pukul 19.3O-
07.3O. Pasien mulai sesak dan gelisah pukul 05.01.

Tanggal 31 Oktober 2021 Saksi-l3 dinas mulai pukul 19.30.
Setelah pasang infus menghubungi Teradu I. Tidak melal<ukan
TBAK dan keesokan harinya melakukan verifikasi status pasien.
,|rt. Saksi-14 Perawat Bali Royal Hospital

'/ l4.l Saksi-I4 berdinas tanggal 01 November 2O21 mulai pukul
07.30-14.00.
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta pusat

Terp. (021) 31923208, 31923203,3192321.1,31923199
Email : mkdki_kki@yahoo_com
_ Faxi: (021) 31923183 ,rv
KOXSIL XEDOKTERAX IiIDONESIA
IIAJ ELIS KEHOR}IATAiI DISI PLI I{ KEDOKTERAN I t{ DOI{ ESIA

t4.2 Saat Teradu I Pasien sudah berada di ruang ICU,

ada Teradu III, Teradu IV, Teradu V dan dokter MOD.
14.3 Ada instruksi pemeriksaan AGD dan hasilnya diberikan
kepada Teradu IV.
t4.4 Setelah hasil pemeriksaan AGD diterima dilakukan
loading cairan 2 botol (1 liter), kemudian pasien syok
dilakukan balance cairan, namun tidak ada produksi
urin, instruksi Teradu IV loading cairan tersebut diatas
dalam waktu 30 menit, lalu siangnya mendapatkan
meropenem 500 mg sebanyak 2 botol, dobutamin sudah
diberikan sebelum meropenem dari 5 (sudah terpasang
dobutamin) naik ke 12. Ada juga pasang adrenalin,
(Pasien sudah prolong shock). Saksi-l4 lupa apakah
dicek/ tidak, lingkar perut tidak ada yang mengukur,
balance cairan positif, tidak ada urin sama sekali, Teradu
IV belum menulis tatalaksana tindakan.
14.5 Pasien Shock mulai kelihatan saat Saksi- 14
operan dengan dinas berikutnya, karena tensi sudah
kelihatan menurun.
t4.6 Saat Saksi-14 selesai Pasien masih dengan
topangan dobutamin.
t4.7 Seting ventilator dengan volume kontrol, masalah gagal
nafas tidak ada karena setingan ventilator tidak dirubah -
rubah, masalahnya shock (prolong shock).
14.8 Drip analegetik masih tetap diberikan, yaitu Pasien
kontrol analegetik, fentanyl 500 mikro, pakai alat pca,
dengan baterai pca nya.
t4.9 Pukul l2.OO Pasien diberikan streptokinase oleh
kardiologi, sempat beberapa kali ditunda dan tensi sudah
naik kembali maka dilanjutkan, Saksi- 14 yang
I
p melakukan, ada dokter umum yang mendampingi, yaitu

dokter Srinandi, dan dokter kardiologi yang kerja di RSU
Bali Mandara, didelegasikan kepada dokter jaga dan
Sekretarial: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax- : (021) 31923183 3o u/
I(OilSIL KEDOKTERAT IIIDOiIESIA
ilAJ EL|S KEH0RI'IATA}I DISIPL| t{ KE D0KTE RA}l I }l DOt{ ESIA

perawat. Alasan pemberian steptokinase ditunda karena

tensi turun, tensi turun ini Saksi- 14 laporkan melalui
telepon dan whatsapp.
14.10 Waktu pemberian steptokinase sampai pkl 14.00, tensi
turun dengan topangan dobutamin, dengan adrenalin
atas instruksi Teradu V dan Teradu IV.
14.11 Sejak Saksi- 14 bertugas pasien sudah dengan topangan
dobutamin mulai pukul 07.O0. Saat sudah ada Teradu V,
tetapi saat siang Teradu V pulang Kembali untuk
mengikuti kegiatan agama. Pasien dilakukan loading
dengan infus laktat, hasil loading tidak keluar urin.
14.12 Teradu V mengistruksikan streptokinase, untuk
pulmonari emboli sekitar pukul 12.00 diberikan tensi
meningkat saturasi juga membaik.
14.13 Efek dari pemberian streptokinase, komplikasinya
perdarahan, alergi dan aretmia, Pasien sudah dengan
topangan dobutamin.
L4.L4 Tujuan pemberian stepkoninasi untuk mengatasi emboli
saat Pasien masih shock.
14.15 Saat perburukan Pasien sudah tidak sadar.
14.L6 Kondisi Pasien sudah dijelaskan kepada Saksi- 1 saat
rapat tim, karena Saksi-l4 bertemu dengan Saksi-1.
14.L7 Tidak ada dokter yang berjaga di ICU Bali Royal Hospital.
15. Saksil5 Perawat Bali Royal Hospital

15. 1 Tanggal 01 November 2021 Saksi-I5 dinas mulai pukul
14.00 sampai dengan 19.30.
15.2 Saat Saksi-l5 bertugas Pasien sudah dengan topangan
obat-obatan sudah tidak sadar. Obat streptokinase masih
lanjut, adrenalin dinaikan, yang melakukan streptokinase
adalah Teradu V pada paginya. Yang mengawasi alat di
monitor dokter ruangan yaitu dokter Srinandi, yang tugas
\
Sekretariat : Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923r99 - Faxl: (021) 31923183 35
t-
Emait : mkdki_kki@yahoo.com
KOiISIL KEDOXTERAI{ IiIDOXESIA
IIAJ EL I S K E H O R TIATA t{ D IS IP L I }I K E D O KT E RA }I ! }I DO II E S IA
INDONESIAN MEDIC AL DISCPLINAR Y BOARD
sampai pukul 15.00, sedangkan yang mengedakan adalah

perawat dan dipantau dokter ruangan.
15.3 Pukul 14.10 ada Teradu IV dan Teradu V memantau
Pasien. Kondisi tensi naik turun tidak stabil. Teradu V
menyarankan penundaan dalam memberikan
streptokinase, setelah kondisi Pasien stabil rencana
pemberian streptokinase jalan lagi.
15.4 Pasien diberikan adrena,lin naik 12 mikro dobutamin
sudah maksirnal 20, cairannya RL, tetesannya 20 ttpm.
Minta dilakukan pemeriksaan AGD pagi, kondisi Pasien
sudah un urine, Teradu IV menaikan adrena-lin.
15.5 Pukul 14.10 kondisi Pasien semakin memburuk, sudah
gagal nafas, ventilator masih volume kontrol, nafas
spontan sudah, setting ventilator tidak pernah dirubah
(dirubah hanya di volume nafas saja)
15.6 Saksi- 15 mengetahui apabila keluarga Pasien sudah
diinformasikan kondisi Pasien dari shift sebelumnya.
15.7 Penjelasan dari dokter terhadap kondisi Pasien, dokter
didampingi oleh Saksi- 16.
15.8 Pasien shock hipovolemik,

1 Tanggal 01 November 2O2I Saksi-16 mulai pukul
16.
07.30 - 16.00 di ICU.
16.2 Pasien sudah terintubasi, total pasien ada 5, Saksi-16
ikut membantu perawatan Pasien.
16.3 Saksi-16 sebagai kepala ruangan unit HCU/ICU, Pasien
sedari pagi diberikan dobutamin.
L6.4 Dari tatalaksana hipotensi dengan topangan dobutamin,
pemantauan di chat dan monitor diatas 10O, diagnosis
kedokteran belum tercantum.
16.5 Pasien setelah diberikan dobutamin 20 (maksimal) berarti
v Pasien sudah shock, untuk laporan Pasien ini dari tensi
Sekretadat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 3.1923i 83 36
w
(-/
KOiISIL KEDOKTERAII INDONESIA
ITAJ ELIS KEHORMATAT'I DISIPLI t{ KEDOKTE RAI{ I t{ DON ESIA

setiap jam, setingan monitor setiap 15 menit dipantau,

kondisi Pasien.
16.6 Kondisi Pasien sudah kritis dari topangan dobutamin,
pemberian meropenem dan pemberian adrenalin.
t6.7 Untuk Teradu IV tetap memantau dari kamar operasi dan
ICU, ada juga dokter Kadek Kresna (lebih senior) yang
ikut membantu penanganan Pasien.
16.8 Pukul 14.00 edukasi kepada keluarga Pasien dilakukan
oleh dr Kadek Kresna dengan didampingi Saksi-15.
17. Saksi- 17 Ketua Program Studi Dokter Spesialis Bedah Digestif

Falkutas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya
l7.l Saksi-l7 sebagai Ketua Program Studi Sp II ilmu bedah
digestif Universitas Airlangga sejak tahun 2020.
17.2 Teradu II adalah peserta didik Sp-2 Ilmu Bedah Digestif.
17.3 Tidak ada MoU antara BaIi Royal Hospital dengan
Falkutas Kedokteran Universitas Airlangga.
17.4 Tidak ada penugasan maupun pemberian kewenangan
Teradu II sebagai observer.
17.5 Tidak ada larangan dan juga tidak aturan yang
memperbolehkan/melarang untuk melakukan peke{aan
diluar jam belajar. Sebenarnya untuk yang dapat
diperbolehkan sesuai dengan level kompetensinya,
sebagai bedah umum boleh melakukan prakdok sesuai
dengan kompetensinya.
17.6 Apabila peserta didik ingin membuat SIP, maka di awal
pendidikan harus minta ijin. Yang tujuannya agar
dapat dikontrol.
17 .7 Teradu II tidak meminta rji.r sebagai observer di
Bali Royal Hospital dan juga tidak ada MoU ke Bali
l-t Royal Hospital.
{
v
Telp. (021) 31923208, 31923203,31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
37
v
KONSIL KEDOKTERAN IXDOI{ESIA
IIAJ ELIS KE HORIiIATAI{ DISI PLI I{ KEDOKTERAT{ I t{ DON ESIA

INDONESIAN MEDIC AL DISCIPLINARY BOARD
17.4 TeraduII saat kejadian semester 2, sedangkan tindakan

bariatrik merupakan kompetensi bedah digestif
di semester 3.
17.9 Tidak mengetahui Teradu II mengikuti operasi terhadap
Pasien. Tapi pada hari jumat tanggal 29 Oktober 2027,
hingga selesai waktu kuliah Teradu II.
t7.to Tidak ada pelanggaran yang dilakukan oleh Teradu II,
karena apa yang dilakukan di luar jam kerja, tidak ada
ijin, tidak minta ijin dan Falkutas Kedokteran juga tidak
ada ikatan kerja sama dengan rumah sakit yang diikuti
Teradu II. Itu tanggung jawab pribadi Teradu II.
18. Saksi- 18 Perawat Bali Royal Hospital

18.1 Saat Pasien dilakukan tindakan operasi, Saksi-18 sebagai
instrument. Saat itu ada Teradu I sebagai operator,
Teradu II tidak di area steril, Teradu III sebagai asisten.
L8.2 Untuk laporan operasi Saksi- 18 tidak mengetahui.
18.3 Tidak mengethaui sudah berapakali Teradu II sebagai
observer di Bali Royal Hospital.
19. Saksi- 19 Perawat Bali Royal Hospital

19.1 Bertugas sebagai perawat di ruang pemulihan.
19.2 Saat menerima pasien setelah operasi dalam kondisi tidak
sadar. Saksi- 19 memasang saturasi dan mengukur tanda
- tanda vital, hubungi Teradu IV dan menanyakan apakah
Pasien boleh dipindahkan ke ruangan rawat inap. Setelah
Pasien sadar informasikan kepada Pasien bahwa operasi
telah selesai, Pasien membuka mata dan tertidur lagi.
2O. Saksi-2o Dokter. Manajemen Bali Royal Hospital

2O.1 Tindakan bariatrik di Bali Royal Hospital dimulai sejak
tahun 2018 (18 kali tindakan) dan pada tahun 2019
I
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Faxi: (021) 31923183
38 v
KOTISIL XEDOKTERAI' INDONESIA
IIAJ E LI S KE HORTIATAI{ D !S IP LI il KE DOKTE RAI{ ! I{ DO t{ ES !A

(kurang dari 18 kali tindakan) bariatrik adalah sebagai

layanan unggulan, sehingga dibentuk tim bariatrik.
20.2 Mengetahui bahwa pada tahun 2O2l ada surat
permohonan dari Teradu II agar diperbolehkan seagai
observer dalam tindakan bariatric di Bali Royal Hospital.
20.3 SOP di Bali Royal Hospital, informed consent
harus dilakukan oleh DPJP dan meminta tandatangan
kepada Pasien.
20.4 Adapun isi dari informed consent adalah diagnosis, data
pasien, rencana tindakan, resiko, komplikasi yang terjadi,
prognosa, tandatangan DPJP, tandatangan Saksi dari
Pasien dan tandatangan para pihak harus sudah ada
sebelum tindakan dan untuk operasi elektif tandatangan
persetujuan operasi dari para pihak harus dilakukan di
ruang rawat inap.
20.5 Dokter UGD hanya melakukan persiapan pre operasi dan
dokter jaga UGD tidak melakukan informed consent.
20.6 Bali Royal Hospital bukan merupakan satelit dari Rumah
Sakit Sanglah.
20.7 Yang harus melakukan visite adalah DPJP, observer tidak
diperbolehkan visite Pasien di ruangan rawat inap.
20.4 Saksi-2O dan Manajemen Bali Royal Hospital mengetahui
Teradu II (dokter perempuan) yang melakukan visite
Pasien dari keluarga Pasien.
20.9 Untuk ruangan di Bali Royal Hospital ada kepala unit
ruangan, ada dokter MOD yang bertugas dari pukul 15.OO
hingga 22.OO dan pukul 22.OO hingga 08.00,
sedangkan dokter jaga ruangan bertugas dari pukul 08.00
hingga 15.00.
I 20.to Apabila Pasien ada keluhan maka perawat akan melapor
kepada DPJP dan jika tidak dapat dihubungi maka
-
v perawat akan menghubungi MOD.
Telp. (021 ) 31923208,31923203,31923211 ,31923199 - Fax. : (O21) 31923183
39
Y/
KONSIL KEDOKTERAII INDONESIA
ltlAJ ELIS KE HORIIATAiI DISIPLI II KEDOKTE RAI{ I t{ DON ESIA

2O.11 Pada kasus Pasien ini semua hasil temuan perawat

dilaporkan kepada Teradu I, hingga kejadian tanggal
31 Oktober 2021 beru Teradu I minta Teradu VI
menghubungi Teradu I.
20.12 Hasil audit medis dengan mitra bestari, persiapan operasi
harus dilakukan pemeriksaan paru - paru.
c Keterangan Ahli
Ahli dari Majelis Pemeriksa Disiplin
Ahli ke satu doher Spesialis Bedah Digestif
1. Penanganan diagnosis obesitas dan tindakan operasi bariatrik
merupakan kewenangan dari dokter spesialis bedah digestif.
2. Sebelum melakukan tindakan bariatrik dan menetapkan indikasi
operasi, dokter harus mengukur bodg mass index (BMl), dengan
cara berat badan dibagi dengan tinggi badan dan mengukur
lingkar pinggang serta apakah Pasien ada gangguan jantung. Yang
utaman Pasien perlu dilakukan diet terlebih dahulu (sehingga bisa
tanpa operasi) dan dikonsulkan ke dokter spesialis kejiwaan,
karena apabila sudah dipotong lambungnya Pasien akan makan
sedikit dan ini gunanya dokter spesialis kejiwaan.
3. Penangan Teradu I tidak melakukan persiapan operasi dengan
baik. Penanganan operasi bariatrik melibatkan tim, karena akan
menyangkut perbaikan gizi sebelum operasi, ada kelebihan berat
badan dan obesitas tidak.
4. Adapun tim bariatrik yang terlibat ada-lah yang menangani gizi
(ahli gizi), ahli jiwa dan dokter penyakit dalam diabetes.
5. Adapun tindakan bariatrik ada,lah dengan cara
laparaskopi bariatrik.
6. Pasca tindakan bariatrik, DPJP harus memonitor apakah terdapat
kebocoran, dengan cara memantau apakah ada keluhan nyeri,
bising usus dan kembung. Karena sebagai dokter bedah, ada
, pasien datang dengan kondisi baik dan kemudian menjadi
Sekretariat : Jl- Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakada Pusat
Tetp. Q21) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 -Fax.: lO21) 31923183
Emai! : mkdki_kk@yahoo-com
40
Y
xoilstL KE00KTERAI tIDOItEStA
IilAJ EL I S KE H O RiIATA}I D IS !P LI t{
KE DOKT E RAt{ I N D0t{EsrA
memburuk, pasti ini karena tindakan bedahnya, apalagi Pasien

terjadi sepsis dengan d-dmimer 2200.
7. Apabila Pasien mengatakan ada keluhan kembung, patut dicurigai
ada suatu kebocoran. Kebocoran tersebut harus dicari ada dimana
dengan nyeri tekan dan dilakukan pemeriksaan CT Scan pada
bagian peritonitis serta harus dilakukan operasi ulang (operasi
terbuka/jarang dilakukan laparaskopi ulang).
8. Pasca operasi bariatrik, pasien dapat terjadi kebocoran(leakage)
dan emboli paru.
9. Harus ada data dari awal, yang bisa memaslikan diagnosis emboli
pam dan untuk penegakkan diagnosis tersebut, Pasien harus
dilakukan otopsi.
1O. Apabila pasca tindakan bariatrik Pasien terdapat keluhan nyeri,
tidak ada flatus, tidak ada bising usus, nyeri tekan dan nyeri
lepas, maka Pasien harus segera dilakukan pemeriksaan lisik
lengkap dan CT Scan dan harus dilakukan operasi terbuka.
Monitoring pasca tindakan harus ketat.
11. Hasil pemeriksaan D-dimmer terhadap Pasien tinggi
bisa dari sepsis.
12. Ahli apabila memeriksa data-data Pasien melalui telepon tidak
al<an berani melakukan tindakan.
Ahlt ke dua, dolrter Spesialis Anestesi

l. Persiapan operasi telah diakukan oleh Teradu IV.
2. Untuk PCA nyeri merupakan kewenangan anestesi. Obat anti
nyeri bisa dari DPJP operator atau dari dokter spesialis
anestesinya. Tergantung aturan dari Rumah Sakit.
3. Persiapan operasi dari anestesi yaitu,
a. Melakukan anamnesis terhadap Pasien dan dihubungkan
dengan jenis operasinya;
b. Memeriksa kemungkinan - kemungkinan penyakit penyerta,
seperti hipertensi, riwayat perdarahan, dan obesitas.
c. Memeriksa hasil pemeriksaan laboratoriumnya.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Oiliro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (o21) 3192320A,31923203,3't923211,31923199 - Far. : (021) 31923183
41, v
KOI'SIL XEDOKTERAN I}IDONESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAil DISIPLI il KEDOKTERAN I }I DOt{ ESIA

Apabila ada catatan tertentu maka operator harus diberitahukan

dan operasi bisa ditunda.
4. Dokter spesialis anestesi jararrg dimasukan dalam tim operasi
tertentu, kecuali teksik operasinya. Karena spesialis anestesi
masuk ke dalam tim persiapan operasi dan pasca tindakan.
5. Pasienini meninggal bisa karena emboli paru, yang pasti terjadi
desaturasi dan shock. Kalau hipovolemik tidak seperti ini
perkembangan pasien (tekanan darah, nadi dan pernafasan, laju
nafas, akral dingin, pasien gelisah, tanda-tanda hipoksia)
6. Emboli bisa terjadi tiba-tiba, karena terjadi sesak dan desaturasi
yang cepat. Pasien saat di ICU shocknya tidak teratasi sehingga
terjadi prolong shock.
Ahli ke tiga doker Spesidls Jantung dan Pembuluh Darah

1. Respon Teradu V saat dikonsulkan tentang kondisi Pasien cepat
memberikan jawaban.
2. Menegakkan emboli paru dari pemeriksaan penunjang dan fisik.
Pemeriksaan CT angio Pasien tidak bisa dilakukan tindakan, tapi
bukan berarti diagnosis tidak dapat ditegakkan. Pasien sudah
desaturasi, pemeriksaan eco, dari hasil klinik dan d-dimmer tinggi
pasien ini bisa disangka pasien suspect emboli paru secara klinis.
3. Penanganan streptokinase untuk Pasien bisa saja diberikan,
4. Pasien ada indikasi dan kontra indikasi bisa absolud dan relatif,
pasien ini pasca laparaskopi, sehingga ini area abu - abu.
5. ini tidak ada perdarahan, HB turun atau anemi.
Pada pasien
6. Yang melakukan streptokinase adalah dokter spesialis jantung
dan pembuluh darah, dimonitor pemberiannya dengan beberapa
cara, bisa langsung 2 jam, atau bolus dahulu.
7. Dokter spesialis jantung dan pembuluh darah harus memberikan
penjelasan terkait cara pemberian streptokinase dan dokter
spesialis jantung dan pembuluh darah tidak harus standbg.
Setidaknya ada dokter jaga ruangan atau perawat yang
akan melaporkan.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Tefp. (021) 31923208,31923203,31923211,3i 923199 - Fax. : (021) 31923.183
42 v
KONSIL KEDOKTERAI' I}I DOXESIA
ilAJ EL I S KE H 0 RI'IATAN H il KE D0 KT E RAtl I il D0 t{ ES IA

D IS IP
INDONESIAN MEDICAL DISCPLINARY BOAKD
8. Pasien indikasi jelas harus dapat terapi, pilihan terapi trombolitik

I pilihan terapi, karena itu pilihan paling baik.
salah
9. Untuk mengetahui kepastian emboli, maka harus dilakukan
tindakan membuka dengan cepat, dan karena fasilitas di rumah
sakit tidak memungkinkan maka pasien diberikan
terapi trombolitik.
10. Pada kasus ini emboli udara tidak dengan d dimmer saja, kalau
benar ini emboli paru, seharusnya suatu thrombosis, bukan
udara emboli, tapi emboli karena thrombosis. Emboli akan
menimbulkan flow ke pulmonair dan membentuk hipovolemik
shock, emboli paru dengan hiperkoagulasi tapi proses tidak aka
semendadak itu.
11. Kasus ini perburukannya mendadak, dan tidak lebih dari 24 jam.
Pasien nyeri dan kembung tidak tipikal kearah emboli.
12. Perdarahan HB tidak turun, nadi masih bagus, kesan
hemodinamik masih bagus, pasien diintubasi karena desaturasi
yang mendadak.
13. Hb sebelum operasi dan pasien pertama mengeluh sakit serta
desaturasi, ini harus dilihat apakah ada shock hipovolemik.
14. Pasien menurun desaturasi dan pasien dilakukan intubasi, harus
dilihat penurunan hb sebelum dan setelah intubasi.
15. Apakah perdarahan dapat menimbulkan desaturasi yang
mendadak?? Ini suatu pertanyaan. Pasien masih muda, usia
kurang dari 50, pasien tidak ada korona disease, pasien hanya
ada obesitas (tanpa hasil tensi dan diabet)
Ahli ke empat dokter Spesialis Bedah Digestif

1 . Pada prinsispnya persiapan operasi bariatrik harus meliputi
kondisi metabolic, termasuk kardiologi untuk melakukan

ecokardiologi, kajian nutrisi/gizi dan rehab medik, untuk melihat
pasca operasi pasien dapat melakukan kegiatan seperti
sebelumnya. Dilihat data BMI harus diatas 30. Kalau data BMI
tidak ada, maka tidak boleh dilakukan tindakan bariatrik.
Telp. (021) 31923208,31s23203,31923211,31923't 99 - Fax. : (021) 3i923183
43
v
KOiISIL KEDOKTERAN I}IDOt{ESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAI'I DISIP LI t{ KEDOKTERAi{ I N DOI{ ESIA

2. Persiapan operasi untuk bariatrik dengan data pemeriksaan EKG,

darah lengkap dan USG belum cukup.
3. Monitoring pasca tindakan bariatrik
4. Komplikasi bariatrik yang sering terjadi adalah leakage, pada
operasi laparatormi dan laparaskopi yang menyambung dan
menjahit usus harus dilihat tanda - tanda leakage.
Tanda -tanda leakage bisa dari tanda lokal dan tanda sistemik.
Untuk tanda lokal peritonitis local dan umum. Kemudian te4'adi
leakage. Trombo emboli juga bisa terjadi pada hari ke tiga dan
keempat walau kemungkinannya kecil.
5. Monitoring pasca tindakan, ada nyeri abdomen hari pertama wajar
karena pemberian obat analgetik dosisnya menurun. Tapi dugaan
leakage harus dilakukan pemeriksaan pendukung tidak hanya
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
6. Dari pemeriksaan ltsik bisa sumir karena peritonitis, pemeriksaan
penunjang tambahan, seperti pemeriksaan endoskopi dan untuk
menyeluruh dilakukan CTScan untuk gambaran
intra abdominal.
7. Untuk kajian pasien pasca operasi harus dilakukan operator,
sehingga memeriksa dan mengetahui sendiri hasil pemeriksaan
terhadap pasien.
8. D dimmer meningkat bisa karena pasien sepsis. Harus ada data
peritonitis, bleeding dan pasien shock dan perburukan.
9. Untuk komplikasi pasca operasi bariatrik yang utama adalah
leakage, dan jika te{'adi tidak tertangani dengan baik bisa terjadi
sepsis dan terjadi septik shock.
10. Kalau sesak karena kompartemen sindrom pada leakage yang
menyebabkan sepsis, maka ada keluhan - keluhan yang jelas.
Dapat dilihat dari pemeriksaan fisik, seperti peritonitis, disending
abdomen, menurunnya bising usus dan didukung pemeriksaan
penunjang. Kalau emboli tidak ada nyeri local.
Telp. (021) 31923208, 3'1923203, 31923211,31923199 - Fax_ : (021) 31923.183
Email : mkdki_kki@yahoo.com v
44
KOilSIL KEDOKTERAI{ I}IDO1{ESIA
IIAJ EL I S KEHOR IIATA I'I D I S I P U I{ K E D O KT E RA }I I }I DO }I E S IA

Ahli ke llma Dokter

1. dokter umum yang bekerja di rumah sakit harus bekerja sesuai
dengan kewenangan dan tupoksinya, yaitu bekerja berdasarkan
instruksi dari dokter spesialisnya dan sesuai dengan arahan DPJP.
Oleh karena itu dokter umum tidak memberikan treatment/terapi
kepada pasien, tapi melaporkan hasil pemeriksaan terhadap pasien
kepada DPJP, terapi dan tindakan sesuai dengan instruksi DPJP,
maka tanggung jawabnya berada di DPJP.
2. Dokter jaga harus membaca status pasien dengan lengkap, dan
dilaporkan kepada DPJP apabila Pasien selama perawatan
ada keluhan.
Ahli ke enam dokter Spesialis Anestesi

1. Harus diurut emboli paru, ada yang akut, masuk ICU dan
peringkat 2, 3, 4 cukup penanganannya diruangan saja.
2 Kalau pasien setelah tindakan operasi hari ke 3 tengah malam
perburukan, kemudian dilanjutkan dari ruangan ke HCU ke ICU
dan diintubasi. Proses hari ke 3 cukup cepat, desaturasi, informasi
cukup jelas, bariatrik ada tim ke{anya.
3 Pasien di ruang pemulihan selama 2 jam sudah dianggap layak
pindah ke ruangan. Skor sudah 2-2-2 tekar:an stabil pasien bisa
dipindahkan dari RR ke recovery room. Perdarahan bisa diketahui
dari kembung.
4 T\rjuan bariatik adalah untuk menolong pasien berat badan agar
berkurang dan tidak bertambah, bisa juga dalam usia sekian
menyimpan trombus dalam badan pasien. Apakah thrombus
apakah itu terjadi sebelum/setelah operasi. Kalau emboli tindakan
yang harus dilakukan adalah cepat tepat, kalau sudah dari
ruangan dan pasien gagal desaturasi, akral dingin, Ahli
mengatakan itu thrombus, ada sumbatan yang menutr.rp desaturasi
cepat sekali. Setelah menyampaikan agar diintubasi, seharusnya
n, pasien sudah desaturasi.
Telp. (021 ) 3'1923208,31923203, 319232'11 ,31923199 - Fax. : (021 ) 3 ! 923183 45
,k7
KOiISIL KEDOKTERAII IIIOOiIESIA
iIAJ ELIS KEHORiIATAI{ DISI PLI I{ KEDOKTERAN }l DOt{ I ESIA

5. Untuk memastikan pasien meninggal karena emboli harus dengan

tindakan otopsi, tidak bisa dikatakan dari CT Angio, apalagi pasien
sudah meninggal, tetap saja butuh sirkulasi untuk kontras, dan
memastikan harus dengan otopsi.
6. Ada muntah bukan gambaran sepsis, untuk kebocoran bisa saja
terjadi, tapi tekanan intraabdominal tidak baik, padahal perut
pasien kembung. Seharusnya diukur lingkar perut.
7. Gangguan yang pertama gambarannya bukan karena perdarahan.
Tapi pemberian obat dari jantung paru, pembertian obat itu dengan
heparisasi dan dilakukan monitoring. Karena pemberian obat
tersebut banyak resikonya apalagi tekan darah sudah mulai
menurun. Kalau menyinggung jantung paru, Pasien harus
dilakukan pemeriksaan oleh dokter spesialis jantung dan
pembuluh darah.
8. semua ada SOP masing - masing, harus dibuat sehingga ada
persiapan tindakan, sehingga tindakan yang tidak terlalu lama
hasilnya akan baik.
9. Kalau tim bekeda dengan dokter jantung, [penyakit dalam
(persiapan operasi) pra bedah maka akan maksimal.
10. Emboli paru terjadi sebelum atau sesudah operasi harus dilakukan
audit, jika diperlukan ICU, kalau sudah ada tanda - tanda maka
bisa dilakukan intubasi atau heparing. Sebenarnya pasien sudah
ada kemudian menyangkut di paru. Kalau kasus lain lagi,
gambarannya apa. Ahli mengatakan ini thrombus yang
menyangkut.
f 1. Ahli tidak melihat sepsis yang sudah terjadi. Kalau sudah 3 (tiga)
kali pasti ada ketidak kepastian, kalau masuk, pasien sudah
desaturasi, hemodinamik tidak baik, maka relaksan akan
membuka tekanan darah akan hilang, hipovolemik akan membuat
respon menjadi lama.
12. Harus dilihat sop tindakan operasi bariatrik. Apakah sesuai atau
: _ tidak. Sperti apakah sebelum tindakan perlu CT Angio.
sjj
Sekretariat: Jl- Teuku Cik Ditiro No- 6 Gondangdia Merieng, Jakafia pu/sE,l
Tetp. (O21) 3192320A, 31s23m3, 31923211,3j9231g, - Fax. : (O21) 319231O3
*Y
t(oltstL KEooxTERAI{ tDOIEStA
IilAJ EL IS KE H ORIIATAi{ D I SI P LI iI KE DOKTE RAiI I }I DON ESIA

13. Tindakan bariatrik itu usaha untuk mengurangi obesitas, ada yang
sebelum obesitas dan ada yang sudah obesitas. Makanya harus
dilihat apakah sesuai tim bariatrik, dari DPJP, dokter Sp.PD dan
dokter Sp.An akan menilai.
14. Harus dilihat SOP rumah sakit, tentang pemeriksaan persiapan
operasi, apakah harus pemeriksaan dari dalam ruah sakit atau
hasil pemeriksaan boleh dari luar rumah sakit.
15. Tindakan emergency bisa dilakukan belakangan penjelasannya,
pasien ini meminta sendiri mungkin karena sudah bisa menilai
kekurangan oksigen.
16. Untuk DPJP karena Pasien sudah pindah ruangan rawat inap,
maka DPJP harus mengikuti pasien, tergantung SOP rumah sakit,
tapi sewajarnya DPJP harus visite Pasien.
17. Sepengetahuan Ahli, resiko tindakan bariatrik adalah perdarahan,
leakage dan emboli.
18. Kalau pasien sudah berada diruangan dan akral dingin bukan
karena emboli paru pasca tindakannya.
19. Saat di tanggal 30 Oktober 2022 Pasien sudah kesakitan, bisa saja.
Tapi balik lagi kewenangan DPJP, bukan hanya pain saja, harus
keseluruhan konteks, harus melakukan follow up yang baik.
20. Sebaiknya dari awal tim jantung sudah ada, karena ada faktor
emboli dimana obatnya adalah heparing yang bisa dilakukan di
ruangan dan selesai. Kedapannya SOP bisa di review, dari depan
sudah diikutkan dalam penanganan pasien.
21. Visitasi sebelum operasi harus dilakukan, ini sudah diajarkan dan
harus dilakukan. Konsultasi atau melihat bisa dilakukan di
ruangan bedah, jadi bisa melihat yang namanya pre op dan harus
dilakukan. Ahli belum melihat preop tidak harus dilakukan.
22. Sebagai dokter spesialis anestesi harus melakukan visite pasien
sebelum tindakan, apalagi pasien elektif.
Seketariat : Jl- Teuku Cik Dfiro No. 6 C{rdangdia Mer}teng, Jatarta pusat
Telp. (021 )
3 1 923ma, 319232u3, 31923211 , 3.t 9231 99 - Fax, : (OZ1) 319231O3
Email : mldki_kk(ryahoo-corn
47 Y
KO}ISIL KEDOKTERAI{ IiIDOII ESIA
IIAJ ELI S KE H O RiIATAi{ I{

KE DO KT E RAI{ I }I DO tI ES IA
DI S I P LI
Sidang Ahli dari Para Teradu

Ahlt dart Teradu I, II dan III, dokter Spesialis Bedah Dtgestif
1. Untuk Pasien dengan ASA 3, hasil pemeriksaan Laboratorium
dalam batas normal, Pasien harus dikonsultasikan kepada multi
disiplin. Ahli Teradu I, II dan III telah beberapa kali melakukan
tindakan dan tim yang melakukan tindakan.
2. Pasca tindakan operasi bariatrik masa kritis Pasien adalah dalam
jangka waktu 24 jam pertama. Harus dilakukan evaluasi apakah
ada keluhan hemodinamik, nyeri dan kembung. Apabila tidak ada
operator ditempat untuk melakukan evaluasi, maka asisten dapat
melakukannya.
3. Dalam panduan apabila ada yang dicurigai pada intra abdomen,
sebagai dokter bedah maka harus melakukan tindakan intervensi
dan dilakukan operasi ulang walau ternyata aman. Sebagai dokter
bedah harus bertindak agresif, jangan hanya menganggap aman
tetapi tidak aman. Pemeriksan abdomen adalah priotitas yang
harus dilihat. Apalagr Pasien ada keluhan nyeri.
4. Ahli Teradu I, II dan III sepakat operator dalam melaksanakan
tindakan terhadap Pasien tidak sesuai SOP, terkesan bahasa
Pasien seolah-olah hal biasa tentang adanya keluhan terhadap
Pasien pasca operasi. Ahli Teradu I, II dan III juga telah mencurigai
ada sesuatu, bukan menganggap keluhan dari Pasien ringan.
5. Ahli Teradu I, II dan III sependapat dengan MPD, dimana emboli
tidak segera terjadi, rutin dengan perioperatif, trombo emboli sudah
harus dicegah, diberikan oibat provilaksis, dengan tindakan
tersebut maka dugaan emboli adalah yang terakhir.
6. Untuk perdarahan hipovolemik, bukan dilihat dari perdarahan, tapi
bisa dari saluran pencernaan operasi, yang paling penting itu
pemeriksaan klinis Pasien.
7. Persiapan preoperasi pasti ada. Jika Pasien ada komorbid, masalah
pada jantung/ paru/ hiperternsi maka diperlukan pemeriksaan
. kepada dokter spesialis lainnya.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusal
Telp. (02'l ) 31923208, 31923203, 31923211 ,31923199 - Fax. '. (O21) 31923143
48
v
KO}I3IL KEDOXTERAN INDONEEIA
iIAJ ELIS KEH ORIIATA}I DISI PLI t{ KEDOKTERAI{ II DO}l I ESIA

INDONESIAN MEDIC AL DISCPLINAR Y BOARD
8. Untuk Pasien yang juga rekan sejawat, seharusnyaa Teradu I harus

Iebih memperhatikan dan melakukan pemeriksaan kepada dokter
disiplin ilmu terkait.
9. Pemberian informed consent masih wajar dilakukan di ruang
persiapan/menjelang operasi, dengan syarat Pasien dalam
keadaan sehat.
10. Apabila hanya dengan dugaan klinis, illeus tidak cocok dengan
tindakan USG, karena ada penumpukan oksigen.
11 . Bisa terjadi kadang te{adi step failure, bisa dibuat dislot dan
failure untuk mencegah dilakukan penjahitan tambahan untuk
mencegah leakage. Stapler menggigit jaringan dalam tubuh, kalau
stepler kurang cocok maka terjadi bleeding, tapi diantisipasi saat
intra operatif.
12. Post op bleeding dilihat Pasien menjadi takikardi, pucat. Apabila
leakage maka menjadi asam lambung dan tidak akan hilang
dengan obat analgetik biasa.
13. Pasien dengan keluhan nyeri hebat dapat dicurigai karena
leakage atau perdarahan dan harus dilakukan tindakan
intervensi sejak dini.
14. Dokter yang tidak mempunya Surat Izin Praktik tidak berhak
mengisi rekam medis.
15. Tim bariatrik di rumah sakit swasta kurang dilakukan di evaluasi
rutin, evaluasi biasanya dilakukan pada rumah sakit pendidikan.
16. Menurut Ahli Teradu I, II dan III, Pasien sudah dilakukan
monitoring dari waktu ke waktu, tetapi tidak ada tindakan dari
hasil monitoring tersebut.
Ahli dari Teradu IV, dolrter Spesialis Anestesi

1. Penanganan pain manajemen pasca tindakan bedah dilakukan oleh
dokter spesialis anestesi hingga penanganan nyeri ringan, atau
hingga tidak menggunakan obat intra vena baru diserahkan kepada
DPJP/ operator.
Sekrelariat : Jl- Teuku Cil Udiro No. 6 Gordangdia Menteqg, Jalarta PU3at qF
Telp- ($21) 31923fr4, 31gAN, 31923.211 . 31923199 - Fax. : (O21) ?1923183 49
Ellil : mkdK_Bi4W ahoo-corr
KOraStL KEDOKTERAIT tit 00N EStA
IIAJ ELIS KE HORIIATAI{ DISIPLI t{ KEDOKTE RAI{ I t{ DOt{ ESIA

2. Yang mempunyai kewenangan persiapan operasi adalah dokter

spesialis anestesi dan dokter spesialis bedah. Dari diskusi dan data
pemeriksaan Laboratorium Pasien masih dalam batas normal. Hasil
pemeriksaan Laboratorium SGOT dan SGPT yang tidak lebih dua
kali peningkatan bisa karena obesitas, guidline umur diatas 40 dan
ada penyulit baru Pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis
lainnya. Untuk Pasien ini umur dibawah 40 tahun, hasil
pemeriksaan Laboratium dan EKGnya da-lam batas normal.
3. Pasien hari ke 3 ada keluhan nyeri, instruksi penanganan nyerinya
dengan analgesic kuat. Pasien dipasang kembali PCA, iv line dan
diberikan opiats intra bolus.
4. Pasien mengalami desaturasi, Teradu IV datang melihat Pasien.
karena Pasien juga dokter yang mengerti maka meminta
dilakukan intubasi.
5. Pasien obesitas cukup besar dan ASA 3 harus ada komunikasi
dengan tim dan harus menyiapkan ICU
6. Pasien mayor surgery, diperkirakan banyak perdarahan, CVP untuk
memonitor statik dan kedua adalah terapi cairan. Mengingat Pasien
obesitas, Pasien menggunakan 2 IV line untuk kebutuhan cairan.
CVP selain mengukur volume cairan juga sebagai juga sebagai
akses pemberian cairan.
7. Pasien dengan leher pendek, ada resiko kesulitan, jika dipasang di
subclavia bisa dianggap resiko.
8. Lrbih baik dipasang CVP.
9. Pasien dengan obesitasi harus menyiapkan ICU, tapi pasca bedah
operasi singkat, komunikasi Teradu I dan Teradu IV, maka Teradu
IV menyampaikan agar Pasien di monitoring diruang rawat inap.
10. Kenapa Pasien ada hipotensi atau shock, harus dilakukan
pemilihan apakah ada leakage dan dokter bedahnya menyatakan
tidak ada leakage. Kedua Ahli Teradu juga menanyakan apakah
bukan hipovolemik, disampaikan dari drain tidak ada darah,
setelah pemberitan terapi carian tidak naik. Ketiga, apakah ada
cardiogenik shock dan dikatakan dari hasil pemeriksaan EKG
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Diltro No. 6 Gordangdb YiE,,[€'tg, J*afia Pu'€,a -/
Telp. (021) 31923mA,31C8N,31CA211,31923199 - Far. : (O21r 31C2318fJ 50
Ern il : mkdiIi_!*i4ryahoo-@rn
KOiISIL XEDOKTERAN It{DOI{ESIA
IIAJ ELIS KE HORIIATA}I DISIPLI }I KEDOKTERAil ! t{ DOI{ ESIA

normal hanya takikardi. Keempat adanya oksigenasi di paru,

sehingga mengakibatkan hipoksia semua sel. Pasien mengalami
asidosis berat, makanya Pasien mengalami hipoksia berat.
11. Pemberian darah untuk golongan 3 dan goiongan 4.
12. Menyetujui hasil pemeriksaan HB tidak boleh menjadi acuan dalam
proses penanganan dan pemantauan pasca operasi.
13. Pasien ASA 3 mayor surgery setuju pasang CVP dan untuk terapi
cairan. Ahli Teradu tanyakan apakah hari ke 3 apakah ada leakage,
operator mengatakan tidak ada leakage, apakah ada hipovolemik
dan dikatakan tidak ada cairan bebas di intra abdominal dan
Ketiga, apakah ada cardiogenik shock dan dikatakan dari hasil
pemeriksaan EKG normal haya takikardi. Keempat adanya
oksigenasi di paru, sehingga mengakibatkan hipoksia semua sel.
Pasien mengalami asidosis berat, makanya Pasien mengalami
hipoksia berat.
t4. Harus dilakukan pemasangan CVP untuk monitoring
volume cairan
15. Apapun yang bisa menyebabkan iskemik seluler akan muncul
seperti ini, bisa shock, makanya harus dicari penyebabnya.
Menurut Ahli Teradu ada oksigen yang terhalang.
16 Pasien masih sadar, takikardi akral dingin dan setelah intubasi
mengalami asidosis berat. Dd trombo emboli paru, shock dan
MoD/MoF. Tanpa oksigen pasien akan mengalami shock,
atau volume oksigen sangat kecil pasien juga akan mengalami
shock. Shock hipovolemik juga akan mengarah menjadi MoD/MoF
(multi organ failure).
t7. Namanya shock karena gangguan oksigen.
18. Persiapan operasi wajib dilakukan bisa 1 atau 2 hari. Yang
berwenang melakukan evaluasi adalah dokter spesialis bedah dan
dokter spesialis anestesi, bisa sehari sebelumnya, informasi yang
didapatkan, operator sudah melakukan pemeriksaan dan hasil
Laboratorium serta EKG dalam batas normal. ASA itu sesaat
sebelum operasi dan itu harus dicantumkan, evaluasi pra bedah
Sekretariat : Jl- Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211 ,3i 923199 - Fax. : (021) 31923i 83
51 b/
KOnStL KE0oXTERAX lxDOXEStA
ItlAJ ELIS KEHORI'IATA}| DISIPLI N KE DOKTERAi{ I il D0t{ ES IA

INDONESIAN MEDICAL DISAPLIN ARY BOARD
sebelum operasi, bisa 1-2 hari untuk menyiapkan se optimal

mungkin kondisi pasien.
19. Evaluasi pra bedah dengan pasien obesitas wajib dilakukan. Pre
operasi di kamar operasi.
20. Menurut Ahli Teradu, dari data - data Pasien ini mayor surgery,
dengan obesitas dan harus banyak disiplin ilmu yang terlibat,
apalagr bariatrik multi disiplin ilmu, ada dokter spesialis penyakit
dalam dan dokter spesialis jantung darl pembuluh darah.
21. Pasien mayor surgery dan ASA 3 disarankan dipasang CVP.
Ahlt dart Teradu V, dolder Spesialis Jantuag dan Perbuluh Darah

1. Dari segi ASA, Pasien dengan ASA 3 sudah tinggi, ditambah dengan
berat badan 15O kg termasuk resiko tinggi (punya potensi
komplikasi jantung) walau usia belum diatas 40 tahun dan Ahli
Teradu V menyetujui Pasien dengan ASA 3 dikonsultasikan kepada
dokter spesialis lainnya (bisa dokter spesialis penyakit dalam/ tidak
harus dokter spesilais jantung dan pembuluh darah).
2. Ahli Teradu tidak terbiasa dengan operasi bariatrik.
3. Ahli Teradu V tidak familiar dengan operasi bariatrik, tapi toleransi
komplikasi ada evaluasi, ada hasil pemeriksaan pre operasi oleh
operator dan resiko operasi dinilai rendah.
4. Hasil pemeriksaan EKG Pasien tanggal 01 November 2021
5. Pemberian pengencer darah streptokinase yang dilakukan oleh
Teradu V telah sesuai.
6. Perjalanan penyakit akut, dari hasil pemeriksaan EKG tidak ada
tanda - tanda pembesaran ruang jantung, kedua Pasien dengan
BMI 50 (155/75), pemeriksaan fisik hanya bisa akral dan
pemeriksaan umum, sulit menilai status hemodinamis untuk
pemeriksaan lisik Pasien dengan BMI 50, kemudian di cari IVC
(untuk melihat apakah volume intra venacava kecil atau besar)
yang sepertinya tidak ketemu.
7. Penggunaan CVP itu jarang digunakan, digunakan untuk
monitoring jika tiba - tiba ada perubahan atau perjalanan yang
s€kretariat : Jl- Teuku Cik Diliro No. 6 Gordangdia Menteng, Jakarta Pusat
Tete. (rJ21 |3 1 93mA, 31 g8m3, 31 C2321 1, 3 1 s231 99 - Far. : {O21 ) 31 CB 1tt3 52 b.
Email : mkdki-It@yalno-com
KOilSIL KEDOKTERAiI INOOTIESIA
ltlAJ ELIS KEHOR]i|ATAI{ DISIPLI I{ KE DOKTERATI I }I DOiI ESIA

perlu diantisipasi pada Pasien. Dokter spesialis Jantung dan

Pembuluh Darah pasang CVP tinggal memonitoring CVP dan
diberikan cairan apakah CVP naik atau tidak, atau di fluid
challenge, cairan naik atau tidak. CVP ridak hanya menilai pasien
tetapi juga berfungsi untuk memasukan obat - obatan.
8. Pasien operasi satu hari sebelumnya, pindah ke ICU pukul 05.an,
kemudian Teradu V datang untuk melakukan evaluasi dari
cardiologi dengan kondisi shock, tensi diatas 100 dengan
dobutamin dan ada tanda - tanda hipoperfusi, dari kreatinin dari
0,3 menjadi 3 dan dikombinasikan hasil pemeriksaan
Laboratorium, pukul 08.00 diambil AGD nya dengan hasil 7,01,
laktatnya 12. Pasien ini shocknya sudah berat dengan RV dilatasi
tekanannya tinggi, primeri diagnosisnya obstruktif shock.
9. Jika hipovolemik berat tentu RV nya tidak akan terisi dengan baik,
tekanan tidak akan tinggi, obstruksi cairan tensi tidak akan naik
juga, sesuai dengan kondisi pasien ini. Tekanan di RV tidak akan
tinggi jika cairan tidak akan kurang banyak.
10. Pasien dalam keadaan shock, langkah pertama ini masalah jantung
miocard, hipovolemik atau obstruktif
1 1. Streptokinase tergantung aturan rumah sakitnya, kalau rumah
sakit pendidikan PPDS boleh memonitor, nakes yang telah terlatih
dan diberikan kewenangan oleh Komite Mediknya. Karena dari
ACLS sendiri sudah diajarkan.
12. Kondisi Pasien pukul O8.0O laktatnya sudah 12, ph 7,O1,
dobutamin sudah 5, pukul 12.00 dobutamin sudah 20an, vaskon
dan adrenalin sudah tiga kali lipat, jalannya sudah tidak akan
berhasil apa yang dikerjakan. Lain halnya jika Pasien kondisinya
baik dan menjadi perburukan, bisa perdarahan. Tapi pasien ini dari
pukul 08.00 hingga pukul 12.san Pasien kondisinya
terus memburuk.
13. Diagnosis shocknya tegas, hanya penyebab shocknya saja yang
belum jelas karena obstruktif atau hifofolemik. Komplikasi terberat
dari trombos atau pulmonari emboli adalah shock. Pasien tidak ada
Sekretafal : Jl- Teuku Cik Ditiro No- 6 Gondangdia Msrteng, Jakarta Pusat
Telp. (o21 ) 3192320A, 31923m3, 31923211, 31923199 - Fax. : (o2'tl 31923183
Email : mkdki_kk@yatrco.corn
53
V
KOt{SIL KEOOKTERAT{ IX OON ESIA
I'l AJ E L I S KE H 0 R I'IATA il
D I S I P U t{ K E D 0 KT E RA t{ I il D 0 t{ E S I A
riwayat operasi sudah diberikan streptokinase sejak pukul

08.00 sudah diberikan, tapi Teradu V menunggu hasil pemeriksaan
D Dimmer.
14. Shock karena obstruktif, yang tidak diketahui dari mana, tapi yang
pertama harus dipikirkan adalah pulmonari emboli.
Ahli dsri Teradu VI daa VII, dokter

1. Sebagai dokter jaga UGD saat menerima Pasien wajib melakukan
pemeriksaan ulang dan tidak dibenarkan jika tidak melakukan
pemeriksaan fisik secara langsung kepada Pasien.
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium) yang dibawa oleh Pasien
berlaku hingga 3O (tiga puluh) hari. Apabila Pasien ada indikasi
dan keluhan baru pemeriksaan laboratorium diulang.
3. Dokter jaga rumah sakit harus terpisah dengan MOD.
4. Dokter jaga ruangan juga harus melakukan pemeriksaan terhadap
Pasien walau DPJP sudah melakukan pemeriksaan
terhadap Pasien.
5. Sewajarnya 1 dokter jaga malam untuk maksimal 25 pasien dan
harus melakukan pemeriksaan jika dipanggil ke ruang perawatan.
D. Keterangan Teradu
Teradu I
1. Diagnosis terhadap Pasien adalah morbit obesitas yang dialami
sudah lama. Pasien sudah mencoba diet dan Teradu I mengakui
tidak mempunyai kewenangan klinis dari Direktur dan Komite
Medik Bali Royal Hospital.
2. Dasar penegakkan diagnosis adalah dari hasil anamnesis
terhadap Pasien dilakukan dengan cara dengan berat badan yang
berlebihan, sudah melakukan olah raga dan diet tapi tidak
berhasil. PASIEN dilakukan pemeriksaan BMI (hasil pengukuran
berat badan: 155 kg, tinggi badan; 176 cm, tercantum di
catatan terintegrasi).
Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 31923211 ,31923199 - Fax. : (o21) 31923183
Email : mkdklkki@yahoo.com
54
V
KONSIL KEDOXTERAI{ IIDO]iESIA
lrlAJ E Ll lS I P Ll t{ KE D0 KT E RAtl I N D0t{

S KE H 0 Rl'lATAll D ESIA
3. Tanggal 29 Oktober 2021, Pasien tiba di UGD Bali Royal Hospital

dan diterima oleh Saksi-9 dan Teradu VIL Sebelumnya Teradu I
sudah menghubungi Teradu VII dan menyampaikan apabila akan
ada Pasien dengan ciri - ciri dengan rencana tindakan bariatrik.
Teradu I menemui Pasien sore hari sebelum tindakan operasi di
ruang rawat inap. Pasien dalam kondisi duduk. Teradu I
menjelaskan kembali rencana tindakan operasi, prosedur, rencana
tindakan, resiko, diet yang akan dilakukan, dan mengenalkan tim
bariatrik di Bali Royal Hospital yang akan melakukan tindakan.
Teradu I didampingi oleh Saksi-S.
4. Teradu Imelakukan periksa fisik pada abdomen Pasien, tetapi
tidak melakukan pemeriksaan berat badan, tinggi badan dan
lingkar perut dengan pertimbangan berat badan dan tinggi badan
sudah dilakukan sebelumnya.
Hasil pemeriksaan BMI Pasien berdasarkan berat badan dan tinggi
badan yang sebelumnya sudah ada komunikasi dari hasil
pemeriksaan BMI 5O,2 artinya morbit obesitas, artinya
obesitas kelas 3,
5. Pasien tidak dilakukan esbar, tidak dilakukan TBAK dan hingga
keesokan harinya evaluasi Pasien saat di UGD tidak dilakukan
oleh Teradu I.
6. Teradu I mendiagnosis Pasien morbid obesitas.
7. Teradu I mengakui yang dikerjakan tidak sesuai dengan PPK Bros,
di PPK Bros Pasien level 4.
8. Ijin operasi dikerjakan di ruangan penerimaan kamar operasi,
karena operasi direncanakan pukul 19.OO san dengan
operasi elektif.
9. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan laboratorium, EKG hasilnya
baik dan sudah dikonsultasikan kepada spesialis anestesi (Teradu
IV) sehingga Pasien tidak dikonsultasikan kepada dokter spesialis
jantung dan pembuluh darah.
, ,10. Teradu I tidak yakin Teradu IV membaca hasil pemeriksaan
EKG Pasien.
Sekretariat: J!. Teuku Cik Oitiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 3'1923208.31923203,31923211,31923199 - Fax. : (O21) 3'1923183
55
Y
KONSIL KEDOXTERAII I}'DONESIA
t'l AJ E L I S KEH 0 R IIATA ll D IS IPL I t{

0 KT E RA }l I N D0 }l E S lA
KED
11. Saat melakukan tindakan operasi bariatrik, Teradu I dibantu

Teradu III sebagai asisten dan Teradu II sebagai observer.
12. Teradu I mengakui Teradu II pernah sebagai observer dalam
operasi lainnya, tapi tanpa izin dari Direktur. Sedangkan untuk
operasi bariatrik sudah mendapatkan izin dari Direktur.
13. Untuk izin Teradu II sebagai observer di Bali Royal Hospital,
Teradu I mengakui apabila Komite Medik Bros belum memberikan
ijin. Hal tersebut dilakukan karena menurut Teradu I, Teradu II
bersuratnya kepada Direktur dan Teradu I mengakui salah tidak
melaporkan permohonan Teradu II kepada Komite Medik Bali
Royal Hospital.
14. Operasi berjalan lancar selama 125 menit, perdarahan 20-30 cc
(tidak diukur dengan kasa, tapi dari suction).
15. Saat Pasien berada di ruang recovery, Teradu I bertemu dengan
Pengadu dan Saksi- I di ruang KIE. Saat itu Teradu I
memperkenalkan tim Teradu I dan perjalanan operasi dengan
menunjukkan gambar, rencana pasca tindakan dan apabila
kondisi Pasien stabi.l akan dipindahkan ke ruangan rawat inap
serta rencana diet.
16. Teradu I mengakui tidak ada instruksi monitoring Pasien
dan tidak visite Pasien dalam jangka waktu 24 (dua puluh) empat
jam pasca operasi.
17. Tanegal 30 Oktober 2022, Teradu I meminta agar Teradu II
melihat Pasien, karena Teradu II sebagai dokter spesialis, tidak
hanya ikut operasi tetapi juga melihat perkembangan Pasien.
18. Untuk pengisian rekam medis, Teradu I meminta tolong kepada
Teradu II untuk mengisi rekam medis, dimana dalam rekam medis
elektronik apabila di klik semua DPJP akan keluar namanya dan
tinggal dipilih. Sedangkan untuk instruksi penanganan terhadap
Pasien, Teradu I menyampaikan kepada perawat yang bertugas.
19. Pada tanggal 3O Oktober 2021 pukul 10.36, dan 10.20 terdapat
nama Teradu I dalam elektronik medical record karena ditulis oleh
perawat atas perintah Teradu I.
v
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta pusal
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 56
KOl{SIL KEDOKTERAIT INDOI'ESIA
ilAJ ELIS KEHORlilATAll DISI PLl t{ KED0KTE RAt{ I t{ 00il ES|A

20. Untuk tahwn 2O2l Teradu I sudah lebih dari 30 (tiga puluh) kali
melakukan tindakan bariatrik dan Pasien tidak ada penyulit saat
dilakukan tindakan bariatrik.
21 . Tanda-tanda pulmunari emboli yaitu dari faktor resiko,
pembedahan, mobilisasi, pasien desatursi, sesak nafas dan hasil
pemeriksaan d-dmimernya diatas 2000. Pencegahannya adalah
dengal menggunakan stoking kaki.
22. Tangga 31 Oktober 2O2l pag Teradu I visite dan Pasien dalam
kondisi baik, tidak ada keluhan dan nyeri, sudah mobilisasi.
23. Tanggal 31 Oktober 2O2l malam saat Pasien mulai
ada perburukan Teradu I tidak datang, karena ada kegiatan
upacara ag€rma.
24. Sedangkan saat Pasien mulai dipindahkan ke ruang ICU, pukul
O5.20 Teradu I langsung datang ke rumah sakit dan Pasien sudah
dalam kondisi terintubasi.
25. Tanggal 01 November 2021 saat Teradu datang, Pasien sudah
berada di ruang ICU dan terintubasi. Saat Pasien meninggal
dunia, Teradu I tidak melihat karena setelah rapat tim harus
melakukan tindakan di rumah sakit lainnya dan di Bali Royal
Hospital sudah ada Teradu III sebagai asisten Teradu I.
Teradu II
1. Teradu II
adalah peserta program sub spesialis bedah digestif
semester 1 di Universitas Airlangga Surabaya pada saat ikut
sebagai observer tindakan bariatrik terhadap Pasien.
2. Tujuan Teradu II ikut sebagai observer dalam tindakan operasi
bariatrik adalah karena masuk ke dalam kurikulum mata kuliah
spesialis bedah digestif dan tindakan tersebut jarang. Sehingga
saat Teradu II mengetahui Teradu I dan Teradu III akan
melakukan tindakan bariatrik, maka Teradu II mengajukan
permohonan sebagai observer.
3. Teradu tidak mempunyai Surat Izin Praktik di Bali Royal Hospital.

Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 31923211 , 31923199 - Fax. : {021) 3'1923183
57
v
KOI,ISIL KEDOKTERAX INDOTIESIA
ltlAJ ELIS KEHORIIATAN DISIPLI I{ KEDOKTERAN I I{ DO}I ESIA

4. Teradu II mengakui tidak meminta izin kepada Saksi-17 saat

sebagai observer di Bali Royal Hospital. Adapun tujuan sebagai
observer adalah untuk mengetahui teknik operasi bariatrik yang
dilakukan di luar jam pendidikan.
5. Teradu II mengakui baru 1 (satu) kali masuk ke kamar operasi
untuk pasien dengan tindakan bariatrik.
6. Saat Teradu II mengikuti operasi bariatrik terhadap Pasien, di
dalam ruangan ada Teradu I, Teradu III, perawat instrument dan
tim anestesi. Teradu I yang melakukan sign in dan signt out,
sedangkan untuk time out Teradu II tidak ingat
dilakukan oleh siapa.
7. Pasca tindakan operasi bariatrik terhadap Pasien, Teradu II tidak
ke ruangan recovery room, tapi menemui keluarga pasien
(Pengadu dan Saksi-l) di ruangan penerimaan Pasien dengan tim
bariatrik lainnya.
8. Tanggal 30 Oktober 2O2l atas instruksi Teradu I, Teradu II datang
ke ruang perawatan Pasien dengan ditemani oleh perawat karena
pada saat itu Pasien mengirimkan foto whatsaap, NGT dan drain.
Informasi dari Teradu I, Teradu I sudah menjelaskan kepada
keluarga Pasien sehingga Teradu II diminta datang untuk melihat
kondisi pasien. Teradu II tidak melakukan periksaan terhadap
Pasien, tetapi hanya melihat Pasien sebagai observer dan bertemu
Pengadu. Saat berkomunikasi dengan Pasien karena merupakan
teman sejawat, sehingga Teradu II menanyakan apakah Pasien
ada keluhan dan memotivasi Pasien untuk bergerak. Kondisi
Pasien Teradu II sampaikan kepada perawat yang mendampingi
dan perawat yang melaporkan kepada Teradu I.
9. Perawat yang menemani Teradu II melapor kepada Teradu I dan
Pasien diberikan advise oleh Teradu I, yaitu apabila Pasien tidak
nyaman dengan NGT, kateter bisa dilepas, drain dipotong pasang
kolostomi bag dan early mobilisasi.
1O. Teradu II
mengisi dalam rekam medis Pasien pada tanggal 30
Oktober 2021 atas perintah dari Teradu I.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 319232'11,3'1923199 - Fax. : (021) 31923183
58
Y
KOTISIL KEDOKTERAN INDONESIA
]I!AJ ELIS KEHORTIATAI{ DISI P LI }l KEDOKTE RAil I I{ DOt{ ESIA

11. Tanggal 31 Oktober 2021 Teradu II sebagai observer bertemu

Pasien kembali di ruang perawatan mengikuti Teradu I. Saat itu
Teradu I memeriksa fisik, vital sign, pemeriksaan abdomen dengan
cara palpasi dan auskultasi. Tidak ditemukan nyeri tekan. Dari
hasil steskokop tidak mengetahui ada bising usus. Teradu II tidak
melihat pengukuran lingkar perut Pasien. Menyaksikan Teradu I
memberikan penjelasan kepada Pasien. Teradu II berbicara
(mengucapkan salam dan menanyakan kondisi Pasien) dengan
Pasien tetapi tidak melakukan intervensi. Setelah itu Teradu II
kembali ke Surabaya.
12. Teradu I bukan pengajar Teradu II untuk program pendidikan
spesialis bedah digestif.
13. Teradu II mengakui semua pemeriksaan yang dilakukan MKDKI III
darr tetap dengan hasil yang dilakukan sidang pemeriksaan
Teradu pada MKDKI III
Teradu III
1. Teradu III adalah anggota tim bariatrik di Bali Royal Hospital.
2. I saat operasi bariatrik. Adapun
Teradu III sebagai asisten Teradu
wilayah peke{aan Teradu III adalah di kamar operasi dan
persiapan operasi.
3. Tanggal 29 Oktober 2021, Teradu III sebagai tim tindakan
bariatrik diberitahu Teradu I bahwa akan ada operasi bariatrik
dan diminta untuk mengedukasi Pasien. Pukul 11.40 Teradu III
datang melihat Pasien dan memberikan penjelasan, seperti ada
kemungkinan dirawat di ICU, rencana diet, resiko pembedahan,
perdarahan, leakage dan infeksi. apakah ada keluhan dari pasien
dan Pasien menjawab obesitas kelas 3. Teradu III menulis
penjelasan yang diberikan kepada Pasien dalam KIE. Pasien
operasi elektif.
4. Teradu III
sebagai dokter bedah mempunyai kewenangan dalam
menegakkan diagnosis.
t, .
Telp. (021 ) 3'1923208, 31923203, 31923211 , 31923199 - Fax. : (021) 3i 923183
59
7
KOIISIL KEDOXTERAI{ IX DOiI ESIA
ilAJ ELIS KEH0RIIATAi'| Ll !l KED0KTERAII I t{ D0t{ ESIA

DIS I P
5. Saat melakukan tindakan bariatrik terhadap Pasien, Teradu III

sebagai asisten 1 Teradu I pegang kamera, saat dikamar operasi
yang melakukan sign in sign out dan time out yaitu Saksi-1O
Teradu IV, Saksi- 18 dan Teradu II sebagai observer.
6. Perdarahan, pencegahan pre operasi, pemeriksaan HB,
pembekuan darah, kemungkinan leakage bisa apa ada faktor
operasi sblmnya, semua dilakukan saat pre operatif, ada hasil
pemeriksaan labnya dari prodia, SGOT/SGPI 46 dengan SGPT 81,
antisipasinya sudah dilakukan pemeriksaan lab,
7. Teradu III bukan DPJP jadi tidak memeriksa hasil pemeriksaan
penunjang Pasien.
8. Pasien meninggal karena emboli dari hasil diskusi dengan sejawat
lainnya. Teradu III hanya mendengar ada komentar sejawat lain
y€rng menyampaikan kondisi pasien stabil, mendiskusikan kondisi
pasien, untuk kematian akibat emboli paru Teradu III tidak
mengetahui siapa. Ada setelah rapat tim pk1 09.42, dari hasil eco
penjelasan kiri (bilik jantung) dalam batas normal, kanan sulit di
evaluasi, tidak bisa membaca hasilnya, d dimmer meningkat akan
diberikan streptokinase dengan resiko perdarahan, dengan
kesimpulan tidak tertulis secara jelas. Streptokinase diberikan
pada tanggal 01 November 202 1.
9. Ada SK Tim bariatrik, sifatnya bersifat umum, waktu edukasi saat

pre operasi pukul 11.40 tapi tidak memberikan informed consent
kepada Pasien.
10. Teradu III tidak terlibat dalam pain manajemen.
Teradu fV
1. Tanggal 29 Oktober 2021 sekitar pukul 10.00 mendapatkan
konsultasi dari Teradu VI melalui telepon, bahwa ada Pasien
dengan menyebutkan vital sign Pasien, tidak ada riwayat
hipertensi, jantung, asma, alergi dan pemeriksaan
' penunjang Pasien dari RS Singaraja 2 (dua) hari sebelumnya
dikirim melalui whatsapp.
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta Pusat

Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211 ,31923199 - Fax. : (021) 31923183
uoY
KO}ISIL KEDOKTERAII IIIDOIIESIA
ilAJ ELIS KEH0Rt'lATAil DlSl PLI t{ KED0KTERAil lll DOt{ ESIA

2 Teradu IV bertemu dengan Pasien di ruang persiapan kamar

operasi, karena tidak sempat menemui Pasien di kamar rawat
inap. saat pre operasi di kamar persiapan, Teradu IV melakukan
anamnesis dan pemeriksaan, dengan kesimpulan Pasien dalam
keadaan fisik bugar, sering olah raga jogging dan naik sepeda
untuk menurunkan berat badan. Tidak ada kesulitan dalam jalan
nafas sehingga jika dilakukan intubasi tidak ada masalah, Pasien
tidak ada diabetes, jantung dan asma dengan kesimpulan Pasien
dalam kondisi sehat dengan ASA 3 karena obesitas kelas 3, dari
BMI nya 50,1 (BMI dihitung BB/TB kuadrat). BMI tersebut
berdasarkan pengakuan Pasien, Teradu IV tidak mengukur sendiri
dan tidak mengukur lingkar pinggang.
a Rencana pembiusan dengan anestesi umum, dengan propofol
dengan mesin PCI Pasien akan dilakukan intubasi dengan mesin
anestesi, Pasien operasi elektif, Pasien ASA 3 harus memesan ICU.
Pasien sudah dijelaskan dan permintaan form ICU baru Teradu IV
siapkan tapi belum di tanda tangan.
4 Saat di kamar operasi, ada Teradu I sebagai operator, Teradu III
sebagai asisten, perawat serkuler, perawat Teradu IV dan
Teradu II sebagai observer.
5 Teradu IV melakukan Induksi kepada Pasien dengan propofol
dengan PCI, dengan kecepatan 3 mikro/menit.
6 Yang melakukan sign in perawat, sedangkan yang melakukan sign
out time out adalah Teradu L Setelah selesai tindakan, Pasien
dipindahkan ke ruangan recovery room untuk dilakukan
pemulihan selama 1 jam. Teradu IV yang membuat score aldrete
dan yang menulis penata anestesi.
7 Tanggal 30 Oktober 2O2l (harr pertama) pasca operasi, Pasien
masih dengan PCI, dengan pain manajemen dari Teradu IV.
keluhan dari Pasien minimal. Pasien masih mendapatkan obat
analgetik akurat.
8 Tanggal 31 Oktober 2O2l (hari ke dua) alat PCI Teradu IV
dihentikan tanpa sepengetahuan Teradu IV. Teradu IV tidak
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat It,
Tefp. (021) 31923208,31923203,31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 61
KOl'SIL KEDOKTERAT IilDOIIESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAiI DISIPLI t{ KE DOKTE RAil I }I DO}l ES IA

datang melihat Pasien karena penanganan pain manajemen sudah

diambil alih oleh dokter bedah.
9. Mendapatkan informasi pada pukul 1O.00 Pasien dikatakan masih
kesakitan, infus sudah di up, Pasien mendapatkan analgetik oral,
penanggung jawab pain manajemen di Bali Royal Hospital adalah
dokter spesialis anestesi.
10. Sebenarnya Teradu IV menginstruksikan agar Pasien dipasang
PCI, tapi mendapatkan informasi dari ruangan apabila Pasien
direncanakan terapi oral dan Teradu I tidak menyetujui jika
dipasang infus kembali.
11. Karena penanganan sudah diambil alih oleh Teradu I, maka
Teradu IV tidak melakukan instruksi kembali kepada Pasien.
12. Malam harinya Teradu IV dihubungi oleh perawat apabiia Pasien
masih kesakitan dan baru mendapatkan paracetamol. Teradu IV
menyampaikan agar terapi ditambah dengan tramadol. Sekitar
satu jam setelah dihubungi perawat, Teradu I menghubungi
Teradu IV dan menyampaikan jika Pasien direncanakan dirawat di
ruang HCU serta direncanakan pasang PCI.
13. Sistem HCU/lCU di Bali Royal Hospital adalah semi close.
sehingga saat Pasien masuk DPJP adalah Teradu L Pukul 00.
Lebih Teradu menghubungi ruang HCU dan menanyakan kondisi
Pasien dan disampaikan apabila Pasien sudah tenang dan
mengatakan ingin tidur. Kemudian Teradu IV tidak dilaporkan
kembali hingga pukul 05.30, dimana MoD Teradu VI melaporkan
Pasien mengalami sesak nafas. Teradu IV mencurigai Pasien
trombos atau emboli, dan meminta agar Pasien diperiksa AGD dan
D-Dimmer dan siapkan alat intubasi. AGD Pasien belum diperiksa
karena Pasien gelisah. Saat Teradu IV datang, Pasien meminta
diintubasi dan pasang ventilator. Saat itu ada Saksi- 1 dan Pasien
masih dalarn kondisi sadar.
14. Pembuktian menyingkirkan perdarahan dan leakage dari drain,
revisi cairan dan pemeriksaan darah lengkap. Pasien selama di
ruangan rawat inap tidak pernah di balance cairan.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (02'l) 31923183
62
v
KONSIL KEDOXTERAiI IXDOIIESIA
itlAJ ELIS KEHORIIATAi{ DISIPLI N KEDOKTERAI{ I I{ DOI{ ESIA

INDONESIAN MEDICAL DISCIPLINARY BOARI)
15. Teradu IV masuk ke dalam SK Tim Bariatrik. Dalam SK Tim

tersebut ada tugas dan tanggung jawabnya.
Teradu V
1. Tanggal 01 November 2O2l Teradu V dikonsulkan oleh perawat
dan Teradu I melalui telepon, bahwa ada Pasien dicurigai
embolisasi, tidak ada konsultasi tertulis, Teradu V menulis: S:
Pasien dikonsulkan karena emboli paru dan saat ini terintubasi, O
tekanan darah 109/85 dengan dobutamin 5 mikro/ berat
badan/menit, N: 128 x/menit, respirasi dengan ventilator S1-S2
normal, regular mulmur sulit dievaluasi. Dari ECG
sinustakikardia, S 1 negatif, eco dimensi ruang jantung sulit
dievaluasi. Menunggu hasil pemeriksaan D-Dimmer.
Dari klinis pasien sesak mendadak, terintubasi, pasca operasi
kurang dari 4 minggu.
2. Hasil D-Dimmer menunjukkan dugaan pulmonari emboli paru
dan Pasien direncanakan tindakan ecocardiologi dan pemberian
terapi trombolitik dan dengan obat streptokinase akan dilakukan
pemantauan oleh perawat yang telah memiliki sertifrkat ICU dan
dokter jaga.
3. Teradu V bukan tim tindakan bariatrik dan tidak pemah
dikonsultasikan keadaan Pasien sebelum tindakan bariatrik.
Teradu VI
1. Tanggal 31 Oktober 2021 dinas sore dari pukul 15.00 hingga
21.30. Teradu VI dilaporkan oleh perawat bahwa ada Pasien
kembung dan nyeri pada bagian perut. Saat Teradu VI ke ruang
rawat inap Pasien, Teradu VI tidak melakukan pemeriksaan fisik
terhadap Pasien karena sudah mendapatkan instruksi apabila
Pasien akan dipindahkan ke ruang HCU. Kemudian ada perawat
yang menyampaikan kepada Teradu VI agar menghubumgi Teradu
I. Teradu VI menghubungi Teradu I dan mendapatkan instruksi
Pasien dipindahkan ke ruang HCU, mengkonsulkan Pasien
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923'199 - Fax. : (021) 3'1923'183
Email : mkdki-kki@yahoo.com
63
v
KO},I SIL KEDOKTERAI{ ItI DON ESIA
IllAJ ELIS KEHORIilATAI{ DISIPLI }l KEDOKTE RAt{ I I{ DOil ESIA

INDONESIAN MEDIC AL DI SC IPLIN ARY BO ARD
kepada Teradu V. setelah itu Teradu VI menulis dalam rekam

medis dan membacakan kepada Teradu I, Teradu I menerima apa
yang Teradu VI tulis. Teradu VI tidak mengetahui Teradu I
melakukan verifikasi atau tidak.
2 Saat membacakan instruksi dari Teradu I
terhadap Pasien, saat
itu ada 1 wanita berusia tua dan 1 wanita menggunakan jilbab.
Teradu VI tidak menyampaikan kepada Teradu I, apakah tidak
mau melihat Pasien karena kondisinya tidak baik. Tidak ada
pertanyaan dari ke dua wanita tersebut. Kemudian Teradu VI
operan dengan MOD dinas malam.
Teradu VII
1. Tanggal 29 Oktober 2O2l saat Pasien datang ke Bali Royal
Hospital, Teradu VII sedang bertugas sebagai dokter jaga UGD.
Sebelumnya Teradu I menghubungi ke telepon ruang UGD bahwa
akan datang Pasien obesitas kelas 3 (bukan morbid obesitas)
dengan rencana tindalan bariatrik, konsul Pasien ke Teradu IV
dan akan divisite Teradu I saat di mangan. Teradu VI didampingi
oleh Saksi-9 saat datang Pasien tidak membawa surat pengantar
untuk diserahkan dan tidak ada instruksi dari Teradu I Pasien
dirawat dimana. Tidak ada instruksi untuk mengkonsultasikan
Pasien kepada dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis
jantung dan pembuluh darah, ke bagian nutrisi, rehab medik.
2. Teradu VII menulis dalam rekam medis, melakukan esbar dan
tbak serta verifikasi dalam status Pasien. Tidak mengetahui
Teradu I melakukan verifikasi keesokan harinya.
3. Teradu MI menangani Pasien sesuai instruksi dari Teradu I, hasil
pemeriksaan penunjang Pasien (Laboratorium, EKG, Thoraks)
dikirim melalui whatsapp dan Pasien tidak memberikan hasil
pemeriksaan dalam bentuk fisik. Tidak ada kesimpulan dari BMI.
Telp. (021) 31923208,31923203,31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
64
v
KOI{SIL KEDOT(TERAII IIIDOIIESIA
ItlAJ ELIS KEHORITATAN DISIPLI I{ KE DOKTE RAt{ I }I DOI{ ESIA

E. Surat/Dokumen
l. Surat dari Rumah Sakit Umum Bali Royal nomor
434IBROS/DIR.RS/UII/ 2022 tanggal 8 Agustus 2022, petihal
Surat Pengantar Dokumen Sanggahan Kasus PX an, dr. Gerry
Irawal, Sp.OG dengan lampiran dokumen sanggahan atas
pertanyaan sidang seluruh dokter teradu, yaitu dr. Gede Eka
Rusdi Antara, Sp.B-KBD; dr. Maria Yustina, Sp.B; dr. I Made Adhi
Keswara, Sp. B-KBD; dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An; dr. I
Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika, Sp.JP; dr. Irena Madurika
Putrid an dr. Ni Putu Devia Suciyanti.
2. Surat dari Yenny Susilawati tanggal 17 Agustus 2O22.
3. Surat dari Rumah Sakit Umum Bali Royal nomor
4 1 2 / BROS / DIR. RS/VIII/ 2022 tanggd 02 Agustus 2022, perilaal
Daftar Nama Ahli Teradu.
320/BROS/DIR.RS/VI/ 2022, perihal Surat Pengantar Dokumen
Sanggahan Kasus PX an. Dr. Gerry Irawan, Sp.OG untuk Teradu
dr. Krisna Jayantika, Sp.JP beserta video echocardiografi Pasien.
298/BROS/DIR.RS/VI/2022 tanggal 6 Juni 2O22, perihal Surat
Pengantar Jawaban poin Pengaduan Keluarga PX an. dr. Gerry
Irawan, Sp.OG.
6. Copy Rekam Medis yang telah di legalisir atas nama Gerry Irawan
nomor 00-19-27-56 di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
7. Formularium RSU BROS Tahwrr2O2L.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
66 Tahun 2016 tentang Keselamatal dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit.
9. Penetapan struktur organisasi dan tata kelola di RSU Bali Royal.
10. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal Nomor
051/BROS/SK-DIR/VIII|2O2L tentang Medical staff by laws di
. Rumah Sakit Umum Bali Royal.
Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 31923211 , 31923199 - Fax. : (O21) 31 923183
65
v
xotastL KEDoKTERAIi ttt 0()t{ EstA
IIAJ ELIS KE HORIIATAII DISI PLI il KEDOKTERAI{ I t{ DOI{ ESIA

11. Surat Penugasan Klinis No: 091/BROS/ Srt-Penugasan-

KJinislll2O2L kepada dr. Gede Eka Rusdi Antara, Sp.B (K) Digestif
tanggal 20 Januari 2O2l dari Rumah Sakit Umum Bali Royal.
12. Panduan Praktik Klinis Bedah di Rumah Sakit Umum Bali Royal
tahun 2O20.
13. Rincian Kewenangan Klinis KSM Bedah di Rumah Sakit Umum
Bali Royal tanggal 15 Januari 202 1 .
14. Uraian Tugas atas nama dr. Ni Putu Devia Suciyanti di Rumah
Sakit Umum Bali Royal.
15. Surat nomor 335/KIBI/X/2O21 tanggal 22 Oktober 2021, h.al
permohonan ijin dari Kolegium Ilmu Bedah Indonesia.
16. Whitepaper (buku putih) clinical privileges dokter spesialis bedah
digestif RSU Bali Royal.
17. Whitepaper (buku putih) clinical privileges dokter spesialis
Jantung dan Pembuluh Darah RSU Bali Royal.
18. Surat Penugasan Klinis No: 051/BROS/ Srt-Penugasan-
K)irrislll202l kepada dr. I. Made Adhi Keswara, Sp.B (K) Digestif
tangga-l 20 Januari 2O2l di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
19. Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Bedah, Konsultan
Bedah Digestif atas nama dr. I. Made Adhi Keswara, Sp.B (K)
Digestif tanggal 20 Januari 2O2l di Rumah Sakit
Umum BaIi Royal
20. Surat Penugasan Klinis No: 056/BROs/Srt-Penugasan-
l<lnnislll2O2l kepada dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An tanggal
2O Januari 2O2l di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
2 1. Rincian Kewenangan Klinis Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Terapi Intensive atas nama dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An di
Rumah Sakit Umum Bali Royal.
22. Rincian Kewenangan l{inis (Clinical Privilege) KSM Anestesi
Rumah Sakit Umum Bali Royal.
23. Rincian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) KSM Interna Rumah
Sakit Umum Bali Royal.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923'183
66
v
KOiISIL KEOOKTERAI{ INDO]iESIA
]tlAJ ELIS KEHOR]IIATA}I DISIPLI t{ KE DOKTE RAil I }I DO}I ESIA

24. Surat Penugasan Klinis No: 064/BROS/Srt-Penugasan-

Klinis lI 1202L atas nama dr. I Gusti Agung Bagus Krisna
Jayantika, Sp.JP tanggal 20 Januari 2O2l di Rumah Sakit
Umum Bali Royal.
25. Rincian Kewenangan Klinis dr. I Gusti Agung Bagus Krisna
Jayantika, Sp.JP tanggal 20 Januari 2O2l di Rumah Sakit
Umum Bali Royal.
26. Surat Penugasan Klinis No: 103/BROS/Srt-Penugasan-
Kinis /YlIl /2021 kepada dr. Irene Madurika Putri tanggal
05 Agustus 2O2l di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
27. Rincian Kewenangan Klinis dr. Irene Madurika Putri tanggal
05 Agustus 2O2l di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
28. Surat Penugasan Klinis No: 102/BROs/Srt-Penugasan-
Klinis/VIII/2O2l tanggal05 Agustus 2O2l di Rumah Sakit Umum
Bali Royal.
29. Rincian Kewenangan Klinis dr. Ni Putu Devia Suciyanti tanggal
O5 Agustus 2O2l di Rumah Sakit Umum Bali Royal.
30. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal Nomor:
OO4/BROS/ SK-DIR-RS/I/ 202 1 tentang Penetapan Tim Bariatrik
di RSU Bali Royal tanggal 25 Januali 2021.
31. Clinical Pathway Form Morbid Obesitas di Rumah Sakit
Umum Bali Royal.
32. Surat Keterangan No: 036/BROS/DIR.RS-S.Ket/Ill2022 dari
Direktur Rumah Sakit Umum Bali Royal yang menerangkan
bahwa ruang perawatan pasien rawat inap RSU Bali Royal tidak
dilengkapi dengan pemantauan CCTV.
33. Print out percakapan antara Pasien dengan Gede Eka Rusdi
Antara, dr, Sp.B.KBD
34. Surat no: 002/Sub.KM/KOMDIK/XI/2O21 tanggal 02 November
2021 undangan rapat audit kematian dengan lampiran absensi
kehadiran dan laporan audit kasus.
.35. Surat tanggal 23 Oktober 2O2l kepada Direktur RSU Bali Royal
dari dr. Maria Yustina, Sp.B yang pada intinya mengajukan
Sekretariat: Jl. feuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208,31923203,3192321'1,31923199 - Fax. : (021) 31923183
67
Y
KOIISIL KEDOKTERAiI IXDOI{ESIA
ltlAJ ELIS KE H ORIIATA}I DlS IPLI I{

KE DOKTERAi{ I I{ DOt{ ESIA
pefinohonan untuk mengikuti operasi bariatric di Rumah Sakit

Umum Bali Royal.
36. Surat Rekomendasi dari dr. Gede Eka Rusdi Antara, Sp.B.KBD,
MARS tanggal 22 Oktober 2O2l kepada dr. Maria Yustina, Sp.B.
37. Surat Rekomendasi dari dr. I Made Adhi Keswara, Sp.B.KBD,
tanggal 22 Oktober 2O2l kepada dr. Maria Yustina, Sp.B.
38. Surat nomor 446/BROS/DIR.RS/X/2021 perihal Surat
Tanggapan, tanggal 25 Oktober 2O2l yang ditandatangani oleh
Direktur RSU Bali Royal.
39. Surat nomor 485/BROS/DLR.RS|LX|2O22, perihal
Surat Pengantar Dokumen copy SIP Dokter Teradu di luar
RSU Bali Royal.
40. Pengaduan dan semua dokumen pendukung yang disampaikan
oleh Yenny Susilawati
VI. PERTIMBANGAN MA.'ELIS PEMERIKSA DISIPLIN

L Bahwa Majelis telah memanggil dan mendengarkan keterangan
Pengadu, memeriksa Saksi-saksi, Ahli dan Para Teradu di muka sidang
guna memperoleh keterangan dan penjelasan yang selengkap-
lengkapnya untuk menjadi bahan pertimbangan dalam menjatuhkan
Putusan. Seluruh keterangan dan penjelasan tersebut telah
dituangkan dalam bagian Huruf A Keterangan Pengadu, Huruf B
Keterangan Saksisaksi, Huruf C Keterangan Ahli dan Huruf D
Keterangan Teradu, oleh karena itu tidak perlu dimuat ulang dalam
bagian Pertimbangan.
2. Bahwa terdapat hubungan dokter - pasien antara Para Teradu dengan
Pasien dalam menerapkan praktik ilmu kedokteran.
3. Bahwa Teradu I, Teradu III, Teradu IV, Teradu V, Teradu VI dan
Teradu VII memiliki Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin Praktik yang
masih berlaku saat melakukan tindakan medis terhadap Pasien di
!. , , Bali Royal Hospital.
4: .'Bahwa Teradu II
mempunyai Surat Tanda Registrasi dan Surat Izin
Praktik disarana fasilitas layanan kesehatan lain yang masih berlaku.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusal
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
68
v
KOI{SIL XEDOKTERAT INDONESIA
I'IAJ ELIS KEHOR]ilATAil DlSlPLl il KED0KTERAT{ I il D0t{ ESIA

5. Bahwa berdasarkan keterangan Teradu I, Saksi-3 dan alat bukti surat

nomor 446IBROS/DIR.RS/XI2O2l tanggal 25 Oktober 2021, perihal
tanggapan, kedudukan Teradu II adalah sebagai observer saat
mengikuti tindakan operasi bariatrik terhadap Pasien.
6. Bahwa berdasarkan surat nomor 446/BROS/DIR.RS/X/2021 tanggal
25 Oktober 2O2I, perlhal tanggapan, kedudukan Teradu II adalah
sebagai observer. Teradu II mengikuti tindakan operasi bariatrik
terhadap Pasien tanpa sepengetahuan dan izin dari Saksi-4 selaku
Ketua Komite Medik Bali Royal Hospital. Sehingga tidak sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75S/MENKES lPE,RllV l2oll
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit.
7. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu I tentang:
7 .L Teradu I tidak memberikan informed consent pre operasi kepada
keluarga terkait rencana tindakan operasi, risiko dan
komplikasi.
Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa telah terjadi komunikasi, baik melalui telepon
maupun percakapan melalui whatsapp antara Pasien dengan
Teradu I sejak tanggal 26 September 202 1.
b. Bahwa Teradu I memberikan penjelasan rencarla operasi

melalui whatsapp rencana tindakan, jenis operasi dan
komplikasi dari tindakan yang akan dilakukan. Hal ini
sesuai dengan bukti yang disampaikan oleh Pengadu dan
Teradu I, yaitu percakapan melalui whatsapp antara Pasien
dengan Teradu I.
c. Bahwa walaupun telah terjadi komunikasi melalui telepon
dan percakapan melalui whatsapp, seharusnya Teradu I juga
datang memeriksa fisik dan melakukan anamnesis terhadap
Pasien secara langsung sebelum Pasien dipindahkan ke
kamar operasi, bukan di ruang persiapan operasi.
d. Bahwa tindakan Teradu I meminta Teradu III
yang berkedudukan sebagai asisten Teradu I untuk
Telp. (021) 31923208, 31923203, 3192321't,31923199 - Fax. : (021) 31923183
69
v
KOitstL KEOOKTERAil TDOIEStA
IIAJ EL !S KE H O RTIATAiI U }I KE DO KT E RAil I I{ DO t{ ES IA

D IS IP
mengedukasi Pasien sebelum operasi (pukul 11.40) dapat

dibenarkan. Namun tindakan tersebut tidak melepas
tanggung jawab dan kewajiban Teradu I sebagai DPJP
untuk melakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis secara
langsung terhadap Pasien.
e. Bahwa sebagaimana diperkuat keterangan Ahli ke satu MPD,
informed consent mengenai rencana tindakan bariatrik
memerlukan informed consent yang melibatkan Pasien
langsung dan keluarga, baik mengenai risiko, komplikasi dan
aspek kejiwaan maupun asupan gizi setelah operasi.
f. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
Teradu I terbukti melanggar disiplin profesional kedokteran.
7.2 Teradu I tidak melalukan pemeriksaan persiapan pre operasi

kepada pasien dan melakukan konsul internal kepada dokter
spesialis jantung, penyakit dalam, dan terkait kondisi pasien
sebelum dioperasi.
a. Bahwa Teradu I meminta Pasien melalui whatsapp untuk
melakukan pemeriksaan penunjang, berupa EKG,
Laboratorium dan Foto thoraks dari luar Bali Royal Hospital
dan hasilnya untuk diserahkan kepada Teradu I dan
diteruskan kepada Teradu VII dan Saksi-9 melalui whatsapp
juga. Teradu MI atas instruksi Teradu I mengirimkan hasil
pemeriksaan tersebut kepada Teradu IV untuk mengevaluasi
hasil pemeriksaan penunjang guna rencana pembiusan.
b. Bahwa Pasien operasi bariatrik (elektif) dengan BMI diatas 50,
ASA 3, sebagaimana diperkuat dengan keterangan Ahli ke
satu MPD dan Ahli Teradu I, II dan III, yang menyatakan
seharusnya persiapan operasi terhadap Pasien selain dengan
pemeriksaan penunjang (Laboratorium, EKG dan Foto
Thoraks, Pasien juga harus dikonsultasikan kepada dokter
spesialis lainnya secara terpadu (dokter spesialis penyakit

Telp. (021) 31923208, 31923203,31923211,319231 99 - Fax. : (021) 31923183
70
v
KONSIL KEDOXTERAN INDOilESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAi{ DISIPLI il KEDOKTERAil I}I DOII ESIA

dalam, dokter spesialis jantung dan pembuluh darah,

dokter spesialis kejiwaan dan dokter spesialis gizi klinik).
c. Bahwa Saksi-2O menyampaikan, hasil audit medis dengan
mitra bestari, persiapan operasi harus dilakukan pemeriksaan
paru - paru.
d. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
7.3 Teradu I tidak melakukan visit langsung kepada pasien dari

mulai mengalami keluhan nyeri perut pasien sampai terjadi
perburukan dan masuk HCU.
a. Bahwa Teradu I mengakui tidak melakukan visite Pasien pada
tanggal 30 Oktober 2O2l karerra masih dalam jangka waktu
24 (dua puluh empat) jam setelah operasi.
b. Bahwa setelah jangka waktu 24 jam setelah operasi, Teradu I
tidak memerintahkan atau memberikan instruksi kepada
Teradu III sebagai asisten 1 yang juga ikut bertanggung jawab
dalam tindakan operasi bariatrik untuk melakukan visite,
malah memberikan instruksi kepada Teradu II sebagaimana
pengakuan Teradu II.
c. Bahwa Teradu I datang untuk melakukan visite Pasien pada
tanggal 31 Oktober 2O2I (hari ke 2 pasca operasi) tapi tidak
melakukan pemeriksaan Pasien secara detail sebagaimana
keterangan Saksi-7.
d. Bahwa dari keterangan Saksi-7, saat Teradu I visite tanggal
31 Oktober 2O2l pagi (sekitar pukul 07.00) Pasien sudah
menyampaikan keluhannya tentang nyeri saat menarik nafas
dalam (menunjukkan ke arah ulu hati). Namun Teradu I tidak
melakukan pemeriksaan secara lebih spesifik.
e. Bahwa Teradu I tidak datang ke rumah sakit saat Pasien
, mulai terjadi perburukan (tanggal 31 Oktober 202 1 sekitar
pukul 21.O0) karena sedang ada kegiatan upacara agama.
Sekretariat: Jl. Teuku Cik Oitiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax- : (021) 31923183
Email : mkdki kki@yahoo.c.om
71,
v
KOllsrL KEOOT(TERAt{ t}tDO}tEStA
IIAJ ELIS KEHORiIATAiI DISIPLII{ KE DOKTERAil : t{ DOt{ ESIA

f. Bahwa setelah Teradu I selesai kegiatan upacara agama,

seharusnya Teradu I segera datang ke BaIi Royal Hospital
untuk memeriksa Pasien atau setidak - tidaknya meminta
agar Teradu III yang juga masuk ke dalam tim Bariatrik untuk
datang memeriksa Pasien, sebagaimana yang Teradu I
lakukan pada tanggal 29 Oktober 2021, yaitu meminta
Teradu III datang untuk melakukan edukasi kepada Pasien
sebelum dilakukan tindakan operasi bariatrik. Bukan hanya
memantau dan berkoordinasi melalui telepon dan percakapan
whatsapp dengan perawat dan MOD.
g. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
7.4 Teradu I tidak mencari tahu penyebab nyeri perut yang dialami
pasien dan tidak segera melakukan pemeriksaan langsung saat
perut pasien semakin kembung, membesar dan keras.
a. Bahwa sebagaimana Keterangan Teradu I, saat tanggal
31 Oktober 2O2l pagi Teradu I visite, ada keluhan nyeri dan
Pasien diminta untuk melakukan mobilisasi.
b. Bahwa Teradu I tidak datang ketika sekitar pukul 19.39
keluhan nyeri (skala 6) dan keluhan nyeri makin bertambah
disertai keluhan kembung dan begah (sekitar pukul 2f .00)
hingga terjadi perburukan dengan alasan karena ada
kegiatan upacara agama.
c. Bahwa setelah Teradu I selesai kegiatan upacara agama,
seharusnya Teradu I segera datang ke Bali Royal Hospital
agar Teradu III yang juga masuk ke dalam tim Bariatrik
untuk datang memeriksa Pasien, sebagaimana yang
? Teradu I lakukan pada tanggai 29 Oktober 2021,
yaitu meminta Teradu III datang untuk melakukan edukasi
kepada Pasien sebelum dilakukan tindakan operasi bariatrik
Telp. (021 ) 31923208, 31923203, 31923211 ,3't 923'199 - Fax. : (021) 31 923183
,ry
KOIISIL KEOOKTERAII INDOXESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAI{ DISIPU iI KEDOKTE RAil ItI DOil ESIA

bukan hanya memantau dan berkoordinasi melalui telepon

dan percakapan whatsapp dengan perawat dan MOD.
7.5 Teradu I tidak melakukan visite, pemeriksaan langsung, dan

mengambil tindakan yang tepat untuk membantu meringankan
keluhan pasien saat pasien masih dalam kondisi stabil.
a. Bahwa Teradu I mengakui tidak melakukan visite Pasien pada
tanggal 30 Oktober 2O2l karena masih dalam jangka waktu
24 (d.n puluh empat) jam setelah operasi.
b. Bahwa setelah jangkawaktu 24 jam setelah operasi, Teradu I
tidak memerintahkan atau memberikan instruksi kepada
Teradu III sebagai asisten 1 yang juga ikut bertanggung jawab
dalam tindakan operasi bariatrik untuk melakukan visite,
malah memberikan instruksi kepada Teradu II untuk datang
visite Pasien.
c. Bahwa Teradu I datang untuk melakukan visite Pasien pada
tanggal 31 Oktober 2027 (h.ari ke 2 pasca operasi) tapi tidak
melakukan pemeriksaan Pasien secara detail sebagaimana
keterangan Saksi-7.
d. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat Teradu
I terbukti melanggar disiplin profesional kedokteran.
7.6 Teradu I tidak melakukan visit di hari pertama perawatan Pasien

pada tanggal 30 Oktober 2021. Teradu I mendelegasikan visitnya
kepada asistennya yaitu Teradu II yang merupakan dokter yang
tidak memiliki SIP di Bali Royal Hospital.
'?
a. Bahwa Teradu I mengakui telah mendelegasikan kepada
Teradu II untuk visite Pasien, padahal Teradu II tidak
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 73 bz
xoltstL xEDoKTERAIt titDotaEstA
IIAJ E LI S KE H O R}IAIAI{ I{
KE DOKTE RA}I I t{ DO I{ ES
D I S I P L! IA
mempunyai kompetensi untuk melakukan delegasi tersebut.

b. Bahwa Teradu II benar tidak memiliki Surat Izin Praktik di
Bali Royal Hospital.
c. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
7 .7 Teradu I tidak merespon cepat saat Pengadu atau Saksi- I

melaporkan kondisi Pasien semakin memburuk melalui pesan
whatsapp.
a. Bahwa memang benar Teradu I tidak merespon
aduan/ keluhan Pasien dengan cepat, sehingga tindakan awal
dalam penanganan keluhan tersebut tidak terlaksana.
b. Bahwa Teradu I tetah membaca whatsapp atas keluhan
Pasien namun belum sempat membalas whatsapp tersebut
Teradu I tertidur.
7.8 Teradu I lalai dan tidak teliti untuk

mencari penyebab pasien
mengalami perburukan terkait hasil post operasi terhadap perut
pasien. Teradu I hanya memonitor melalui drain saja yang sudah
jelas saat itu bermasalah karena kondisi drain full gas dan
terdapat serohemoragik 45 cc. Saat laporan itu sudah diterima,
harapan Pengadu, Teradu I segera melakukan visite dan melihat
langsung kondisi Pasien agar segera dilakukan tindakan yang
cepat dan tepat.
Bahwa mengenai pokok aduan ke delapan ini Majelis
berpendapat:
a. Bahwa Teradu I memang tidak melakukan respon secara
cepat atas keluhan Pasien.
, b. Bahwa setelah Teradu I selesai kegiatan upacara agama,

seharusnya Teradu I segera datang ke Ba-li Royal Hospital

felp. (021) 31923208, 31923203, 319232'11,3'1923199 - Fax. : (021) 3'1923183
,ry
KOlISIL KEDOKTERATI III DOII ESIA
ltlAJ ELIS KE HORiIATAtl DISI P LI t{ KEDOKTERAI{ I t{ DOiI ESIA


agar Teradu III yang juga masuk ke dalam tim Bariatrik untuk
datang memeriksa Pasien, sebagaimana yang Teradu I
lakukan pada tanggal 29 Oktober 2021, yaitu meminta
Teradu III datang untuk melakukan edukasi kepada Pasien
sebelum dilakukan tindakan operasi bariatrik. Bukan hanya
memantau dan berkoordinasi melalui telepon dan percakapan
whatsapp dengan perawat dan MOD.
c. Bahwa sebagai dokter bedah harus bertindak agresif, jangan
hanya menganggap aman tetapi tidak aman. Pemeriksan
abdomen adalah priotitas yang harus dilihat. Apalagi Pasien
ada keluhan nyeri, hal ini sebagaimana dinyatakan oleh Ahli
dari Teradu I dan Teradu II.
d. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat Teradu
I terbukti melanggar disiplin profesional kedokteran.
7.9 Selama di ruang perawatan tidak ada dokter umum jaga ruangan
yang stand by untuk visite langsung dan melihat kondisi pasien
langsung, hanya perawat yang datang dan melaporkan kepada
Teradu I, sehingga tidak cepat dilakukan tindakan yang tepat
sebelum sampai terlambat dan mengakibatkan kematian seperti
ini. Bukan hanya mengandalkan laporan perawat.
a. Bahwa ada dokter jaga ruangan yang bertugas sesuai dengan
uraian tugas, yaitu Teradu VI.
b. Bahwa mengenai pokok aduan ke Sembilan Pengadu Majelis
berpendapat tidak adanya dokter umum yang jaga standy di
ruangan bukan merupakan kewenangan dari Teradu I,
melainkan kewenangan dari Manajemen Bali Royal Hospital.
c. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat tidak
terbukti dan haruslah dikesampingkan.
7.ro Teradu I menganggap keluhan yang dialami Pasien seperti
keluhan biasa yang dialami pasien pada umumnya post operasi
Telp. (021) 31923208.31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
75
v
KONSIL KEOOKTERAI{ I1{DO}IESIA
ilAJ EL I S KEH i'IATA 1{ D I S I P L I t{ K E D 0 KT E RA tl I N D0 t{ E S lA

0 R
laparoskopi, sehingga tidak melakukan respon cepat dan tepat.

Bahkan menganggap hal ini sepele sampai Pasien yang saat itu
masih sadar mengeluhkan pelayanan Teradu I kepada Pengadu,
beliau berkata, "Kenapa dokternya tidak datang langsung dan
segera dilakukan tindakan, ini kakak sudah nyeri sekali
bukan nyeri biasa."
a. Bahwa proses nyeri abdomen pasca operasi, termasuk
operasi bariatrik adalah sesuatu yang bersifat subjektif
sehingga sulit untuk menentukan adanya keluhan tersebut
dianggap adanya masalah dalam abdomen.
b. Bahwa untuk penanganan nyeri pasien post operasi,
Teradu I sudah menyerahkan penanganannya kepada
Teradu IV.
c. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat tidak
7.rt Pengadu dan Saksi- I teiah menyampaikan permintaan untuk

dilakukan pemeriksaan lagi yakni USG abdomen, rontgen thorax
dan abdomen untuk mencari tahu ada apa dengan perut Pasien
yang kembung, semakin membesar. keras sehingga
mengakibatkan Pasien sesak nafas berat namun Teradu I tidak
melakukan tindakan apa pun.
a. Bahwa dengan perut Pasien yang kembung, semakin
membesar dan keras, patut dicurigai adanya suatu
kebocoran (leakagel. Sehingga harus dicari dengan lebih teliti
dengan pemeriksaan fisik dan penunjang.
b. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
7.12 Teradu I tidak melakukan tindakan emergency apa pun yang

seharusnya dia lakukan untuk menolong Pasien sampai akhimya

Telp. (021 ) 31923208, 3 1 923203, 3'1923211, 31 923199 - Fax. : (021 ) 3 1 923183
76
v
XOIISIL KEDOKTERAI{ I1{DOIIESIA
I'IAJ EL I S KEH 0 R il ATA t{ D I S I P L I t{ K E D 0 KT E RA t{ I t{ D0 t{ E S I A

kelalaiannya mengakibatkan meninggalnya Pasien.

Bahwa mengenai pokok aduan ke dua belas ini Majelis
berpendapat:
a. Bahwa keadaan emergency adalah suatu keadaan kegawatan
yang seharusnya dilakukan tindakan segera oleh DPJP
(Teradu I).
b. Bahwa dikarenakan Teradu I ada kegiatan upacara agarna,
tidak menjadi suatu alasan untuk melakukan tindakan
emergency, meskipun Teradu I sudah menginstruksikan
kepada Teradu VI untuk memindahkan Pasien ke HCU yang
seharusnya menginstruksikan kepada Teradu III untuk
menangani kegawatan Pasien.
7.t3 TeraduI tidak memberikan etika baik kepada pihak Pengadu

untuk menyampaikan informed consent dan turut berduka
setelah Pasien dinyatakan meninggal sampai prosesi pemakaman
selesai.
Bahwa mengenai pokok aduan ke tiga belas ini Majelis
berpendapat:
a. Bahwa di muka sidang Teradu I mengakui tidak berada di
rumah sakit saat Pasien meninggal dunia.
b. Bahwa tindakan tentang etika Teradu I terhadap keluarga
Pasien (Pengadu dan Saksi- 1) bukan merupakan pelanggaran
disiplin.
c. Bahwa mengenai pokok aduan ini bukan merupakan
kewenangan MKDKI, sehingga haruslah dikesampingkan.
7.t4 Pihak manajemen Bali Royal Hospital meminta Pengadu

menandatangani informed consent pre operasi yang tidak pernah
Pengadu dapatkan informed consent tersebut dari Teradu I
sebelum dilakukan tindakan operasi.
Telp. (02'l ) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
77
v
KOt{SIL KEDOKTERAN I}IDOI{ESIA
]I!AJELIS KEHORTIATA}I DISIPLI}I KEDOKTERAI{ INDOiIESIA

Bahwa mengenai pokok aduan ke empat belas ini Majelis

berpendapat:
a. Bahwa permasalahan penandatanganan informed consent
yang dimintakan oleh pihak Manajemen kepada Pengadu,
bukan merupakan kewenangan MKDKI.
b. Bahwa mengenai pokok aduan ini bukan merupakan
7.15 Pengadu dan Pasien memahami bahwa segala tindakan besar

maupun kecil memiliki resiko dan komplikasi bahkan sampai ke
kematian, narnun Pengadu menyayangkan tindakan dan
langkah-langkah yang diambil pihak Rumah Sakit untuk
menangani keluhan Pasien. Sehingga Pasien yang datang ke
Rumah Sakit dalam kondisi sehat untuk operasi laparoskopi
dengan harapan sehat namun berakhir meninggal.
Bahwa mengenai pokok aduan ke lima belas ini Majelis
berpendapat:
a. Bahwa tindakan dan langkah - langkah yang diambil pihak
Rumah Sakit untuk menangani keluhan Pasien bukan
merupakan kewenangan dari Teradu I, melainkan
kewenangan dari Manajemen Bali Royal Hospital.
7.16 Teradu I baru datang setelah Pasien diintubasi, dan tidak

melakukan pemeriksaan yang diperlukan terkait masalah
perutnya yang membuat kondisi pasien semakin buruk. Saat
Pengadu menanyakan kondisi Pasien, Teradu I selalu
menyangkal adanya kemungkinan kesalahan pada hasil operasi
yang dilakukan dengan argumentasinya namtln tidak pemah
melakukan pemeriksaan USG abdomen atau Rontgen Abdomen
Post operasi saat setelah operasi sampai Pasien mulai merasakan
keluhan nyeri perut.

Telp. (021) 31923208, 31923203,31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
Email : mkdki_kki@yahoo,com
78
v
KOI'SIL KEDOKTERAX IIIDONESIA
IIAJ ELIS KE H ORiIATA}I DISIPLI t{ KEDOKTERAT{ ! }l DOt{ ES IA

Bahwa mengenai pokok aduan ke enam belas ini Majelis

berpendapat:
a. Bahwa Ahli Teradu I dan Teradu II sepakat operator dalam
melaksanakan tindakan terhadap Pasien tidak sesuai SOP,
terkesan seolah - olah hal biasa tentang adanya keluhan
Pasien pasca operasi. Ahli Teradu I dan II juga telah
mencurigai ada sesuatu, seharusnya Teradu I menganggap
bukan merupakan keluhan yang ringan.
7.17 Saat TeraduI baru sampai di ICU, Teradu I mengatakan setelah

mendapat laporan dari Pengadu dan Saksi- I serta sempat
membaca pesan namun sesaat setelah itu ketiduran, jadi tidak
segera membalas pesan dari Pengadu dan Saksi- 1 .
Bahwa mengenai pokok aduan ke tujuh belas ini Majelis

berpendapat:
a. Bahwa memang benar Teradu I tidak merespon
aduan/ keluhan Pasien dengan cepat, sehingga tindakan awal
dalam penanganan keluhan tersebut tidak terlaksana.
b. Bahwa Teradu I telah membaca whatsapp atas keluhan
Pasien namun belum sempat membalas whatsapp tersebut
Teradu I tertidur.
7.t8 Pengadu kecewa dengan hasil resume rekam medis yang

diberikan oleh BaIi Royal Hospital kepada Pengadu tidak sesuai
dengan situasi yang Pengadu hadapi sebenarnya. Pengadu
berharap Teradu I lebih teliti saat merawat Pasien. Meskipun
Pasien juga dokter spesialis, harapan Pengadu lebih diperhatikan
karena Pengadu juga pelayan masyarakat yang juga perlu
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,3'1923199 - Fax. : (021) 31923183 ,NV
KOISIL KEDOKTERAN INDOT{ESIA
ilAJ ELIS KEHoRIIATAN DISIP Ll il KE DoKTE RAil I t{ Dot{ ESIA

diperjuangkan untuk mampu menolong banyak orang lain

ketika nanti pulih dari perawatan. Namun kondisi yang Pengadu
terima sebaliknya. Maka dari itu pihak Pengadu melakukan
pengaduan ini untuk menuntut Teradu I agar tidak terjadi kasus
seperti ini berikutnya. Mohon MKDKI melakukan tindak lanjut
atas laporan ini.
Bahwa mengenai pokok aduan ke delapan belas ini Majelis
berpendapat:
a. Bahwa tindakan dan langkah - langkah yang diambil pihak
Rumah Sakit untuk menangani keluhan Pasien bukan
merupakan kewenangan dari Teradu I, meiainkan
kewenangan dari Manajemen Bali Royal Hospital.
8. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu I Majelts

berpendapat ditemukan pelanggaran disiplin profesi kedokteran
sebagaimana diatur dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
Nomor 4 Tahun 2011 tentang Disiplin Profesional Dokter dan Dokter
Gigi sebagaimana tercantum dalam Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 304, Pasal 3 ayat (2) huruf a, c, d, f, h, i, o dan r.
9. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu II tentang:

9.1 Teradu II bukan merupakan dokter yang terdaftar dalam tim
bariatrik Pasien.
Bahwa mengenai pokok aduan ke satu ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa berdasarkan keterangan dari Saksi-3 dan Saksi-17,
Teradu II
adalah Peserta Program Dokter Spesialis Bedah
Digestif (PPDSp II) di Falkutas kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya yang tidak mempunyai MoU dengan Bali
Royal Hospital.
b. Bahwa Teradu II mengakui bukan merupakan tim bariatrik di
Telp. (021) 31923208, 31923203 , 31923211 , 31 923'1 99 - Fax- : (021) 31923183
80
V
KONSIL KEDOKTERAN INDOI{ESIA
IIAJ ELIS KEHORIIATAN DISI P LI }I KEDOKTERAI{ I I{ DO}l ESIA

c. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat benar

Teradu II berdasarkan SK Direktur Bali Royal Hospital
tentang tim bariatrik Teradu II tidak termasuk tim bariatrik.
9.2 Teradu II tidak memiliki SIP di BaIi Royal Hospital dan tidak
memiliki wewen€rng untuk melakukan visitasi dan tindakan
terhadap Pasien.
Bahwa mengenai pokok aduan ke dua ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa Teradu II tidak memiliki Surat Izin Praktik di Bali
Royal Hospital.
b. Bahwa berdasarkan keterangan saksi - saksi, Teradu I dan
Teradu III. Teradu II tidak ikut melakukan tindakan operasi
bariatrik terhadap Pasien (observer).
c. Bahwa berdasarkan keterangan Teradu I dan Teradu II,
tindakan Teradu II melakukan visite terhadap Pasien
pada tanggal 30 September 2O2l adalah atas permintaan
dari Teradu I.
d. Bahwa seharusnya Teradu II yang menyadari kedudukannya,
yaitu sebagai observer dan tidak mempunyai SIP di Bali Royal
Hospital, sehingga sebaiknya menolak permintaan Teradu I
untuk melakukan visite Pasien.
e. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
Teradu II terbukti melanggar disiplin profesional kedokteran.
9.3 Teradu II tercatat sebagai dokter trainee dan sedang mengambil

subspesialis bedah digestive di Universitas Airlangga yang tidak
memiliki MoU dengan Bali Royal Hospital.
Bahwa mengenai pokok aduan ke tiga ini, Majelis berpendapat:
Berdasarkan keterangan dari Saksi-3 dan Saksi-l7, benar
Teradu II adalah Peserta Program Dokter Spesialis Bedah Digestif
(PPDSp II) di Falkutas kedokteran Universitas Airlangga
Surabaya yang tidak mempunyai MoU dengan
Telp. (021 ) 31923208. 31923203, 31923211 , 31923199 - Fax. : (021 ) 31 923183 81
Y
KOTISIL KEDOKTERA},I INDOIIESIA
lllAJ ELIS KE HORIIATAI{ DISIPLI }I KE DOKTE RAt{ I }l DO}I ES IA

9.4 Teradu II merupakan dokter bedah umum yang tidak memiliki

kompetensi dalam kasus bariatrik, bagaimana Teradu II bisa
mengikuti operasi baritarik terhadap Pasien tanpa seizin kepada
Pengadu, tanpa ada informed consent kepada
Pengadu sebelumnya.
Bahwa mengenai pokok aduan ke empat ini, Majelis
berpendapat:
a. Bahwa Teradu II dapat mengikuti operasi bariatrik terhadap
Pasien setelah meng4jukan permohonan kepada Saksi-3
melalui surat tanggal 22 Oktober 2O2l dar:. rekomendasi dari
Teradu I sebagai observer.
b. Bahwa berdasarkan surat nomor 446/BROS/DIR.RS/X/2021
tanggal 25 Oktober 2021, perihal tanggapan, Saksi-3
menyetqiui Teradu II sebagai observer mengikuti tindakan
operasi bariatrik terhadap Pasien.
c. Bahwa mengenai informed consent kepada Pengadu bukan
merupakan kewenangan dari Teradu II.
d. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat tidak
9.5 Keterlibatan dan korelasi seperti apakah antara Teradu I

dengan Teradu II sehingga mendapat privilege penuh dalam
penanganan Pasien tanpa adanya SIP dan kompetensi yang tidak
dimiliki Teradu II.
Bahwa mengenai pokok aduan ke lima ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa berdasarkan keterangan dari Saksi-3 dan Saksi-l7,
Teradu II adalah Peserta Program Dokter Spesialis Bedah
Digestif (PPDSp ID di Falkutas kedokteran Universitas
Airlangga Surabaya yang tidak mempunyai MoU dengan Bali
Royal Hospital.
kewenangan MKDKI sehingga haruslah dikesampingkan.
Telp. (021)31923208, 31923203, 319232'11,31923199 - Fax. : (021) 3'1923183
82
Y,,
KONSIL KEDOKTERAII ITDOilESIA
i,AJ EL I S KE H O RilIATAiI D I S I P LI I{
KE DO KT E RA}I I I{ DO I{ ES IA
10. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu II Majelis

Tahun 2Ol2 Nomor 304, Pasal 3 ayat (2) huruf a, idanz .
11. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu III tentang:

1 1. 1 Teradu III tidak pemah memberikan informed consent pre
operasi tertulis maupun verbal kepada Pengadu terkait tindakan

operasi, risiko dan komplikasi.
Bahwa mengenai pokok aduan ke satu ini, Majelis berpendapat:
a. Bahwa Teradu III tidak mempunyai kewenangan dalam
memberikan informed consent, karena merupakan
kewenangan dari Teradu I.
b. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat Teradu
III tidak terbukti dan haruslah dikesampingkan.
1 1.2 Teradu III tidak pernah melakukan visitasi terhadap Pasien

selama dirawat.
Bahwa mengenai pokok aduan ke dua ini, Majelis berpendapat:
a. Teradu III sebagai asisten 1 mempunyai kewajiban dalam
melakukan visitasi terhadap Pasien yang telah dilakukan
operasi bersama Teradu L
b. Bahwa berdasarkan keterangan Teradu III memang benar
mengakui tidak pernah melakukan visite terhadap Pasien
pasca operasi.
c. Bahwa Teradu III melakukan visite pra operasi, akan tetapi
Majelis berpendapat tidak berkompeten (tidak menyiapkan
ICU dan tidak mengkonsulkan ke bagian lain
sebelum operasi).
Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat

Telp. (021) 3192320a,31923203, 3192321't,31923199 - Fax. : (021)31923183
83
Y
KOI{SIL KEDOKTERA}I INDONESIA
ltlAJ ELIS KE H OR]IIATA}I DIS IPLI I{ KE DOKTE RAN I II DOil ESIA

INDONESIAN MEDIC AL DISCIPLINAR Y B OARD

Teradu III terbukti melanggar disiplin profesional dokter dan
dokter gigi.
11.3 Pengadu tidak pernah bertemu dengan Teradu III sebelum

maupun sesaat setelah operasi bariatrik Pasien.
Bahwa mengenai pokok aduan ke ketiga ini, Majelis berpendapat:
a. Bahwa berdasarkan keterangan Saksi-6 Teradu III
melakukan KIE pre operasi didampingi Saksi-6 pada tanggal
29 Oktober 2021 pukul 11.40.
b. Bahwa berdasarkan keterangan Teradu III memang benar
mengakui tidak pernah melakukan visite terhadap Pasien
pasca operasi. Teradu III baru datang melihat Pasien pada
tanggal 01 November 2021 pukul 06.30 di ICU.
Teradu III terbukti melanggar disiplin profesional kedokteran.
11.4 Teradu III tidak melakukan tindakan emergency yang tepat dan
cepat saat Pasien mengalami keluhan nyeri perut hebat dan
perlu dilakukan tindakan segera.
Bahwa mengenai pokok aduan ke empat ini, Majelis
berpendapat:
a. Bahwa Teradu III sebagai asisten I Teradu I seharusnya
mempunyai kepekaan dalam menangani tindakan emergency
seorang Pasien, narnun hal ini tidak pernah dilakukan oleh
Teradu III.
Teradu III terbukti melanggar disiplin profesional dokter dan
dokter gigi.
12. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu III Majelis

84
Telp. (021) 31923208, 31923203, 319232'11,31923199 - Fax. : (021) 31923183
v
KOI{SIL XEDOKTERAIi INDONESIA
ltlAJ ELIS KEHORI'IATAI{ DISIPL! t{ KEDOKTERAI{ I I{ DO}I ESIA


Tahun 2012 Nomor 304, Pasal 3 ayat (2) huruf a, f, i dan o.
13. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu IV tentang:

13. 1 Teradu IV tidak pernah memberikan informed consent pre
operasi tertulis maupun verbal kepada pihak Pengadu terkait
tindakan operasi, risiko dan komplikasi.
Bahwa mengenai pokok aduan ke satu ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa Teradu IV mengakui telah memberikan informed
consent di kamar operasi yang ditandatangani oleh Teradu
IV, Pasien dan seorang saksi (nama tidak jelas) yang
seharusnya dilakukan di ruang rawat inap, karena
merupakan operasi elektif. Persiapan operasi akan lebih
optimal untuk meminimalkan resiko operasi dan pasca
operasi sehingga diperlukan keterlibatan pihak keluarga.
b. Bahwa berdasarkan keterangan Ahli ke satu Majelis
Pemeriksa Disiplin, pada operasi bariatrik harus melibatkan
beberapa bidang spesialis lain yang terkait, khususnya gizi
dan jiwa, maka informed consent operasi bariatrik
seharusnya melibatkan keluarga Pasien.
c. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis
berpendapat Teradu IV terbukti melanggar disiplin
profesional kedokteran.
13.2 Teradu IV tidak pernah melakukan visitasi terhadap Pasien

selama dirawat.
a. Bahwa Teradu IV selama 2a jall: pertama pasca operasi
harrs bertanggung jawab dalam monitoring Pasien. Dalam
hal Pasien ada keluhan yang dinilai bermakna maka Teradu
IV seharusnya datang selain memberikan pengobatan,
memberikan edukasi kepada keluarga.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211 ,31923199 - Fax. : (021) 3'1923183
85
V
KONSIL KEDOKTERAI{ INDOIiESIA
ilAJ ELIS KEHoRilATAil DIS I P Ll il KEDoKTE RAt{ I t{ Dot{ ESIA

b. Bahwa Teradu IV tidak datang pada saat 24 jam pertama

pasca operasi ketika Pasien mulai ada keluhan nyeri.
berpendapat Teradu IV terbukti melanggar disiplin
13.3 Teradu IV tidak memberikan pemberian bantuan penafasan

yang cepat dan tepat pada saat Pasien telah mengalami sesak
nafas berat dari mulai masuk HCU sampai terjadi perburukan.
a. Bahwa Pasien dalam keadaan emergency di HCU Teradu IV
sebagai tim bariatrik seharusnya ikut bertanggung jawab
selain Konsultan Intensive Care (KIC).
Teradu IV terbukti melanggar disiplin profesional
kedokteran.
14. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu IV Majelis

Tahun 2012 Nomor 304, Pasal 3 ayat(21 hurufa, b, f, i dan o.
15. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu V tentang:

15.1 Teradu V tidak pernah melakukan pemeriksaan apa pun
terhadap Pasien sebelum dilakukan operasi.
a. Bahwa berdasarkan SK Direktur tentang tim bariatrik,
Teradu V tidak termasuk anggota tim bariatrik di Bali Royal
Hospital.
b. Bahwa Teradu V tidak menerima konsultasi/rujukan Pasien
dari tim bariatrik baik pre operasi maupun post operasi.
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021)31923183
86
v
KONSIL XEDOKTERAI{ II{DOTIESIA
ltlAJ EL I S KE H O RII|ATAI{ t) I S I P L I I{ K E D O KT E RAt{ I }'I DO I{ ES IA


Teradu V tidak terbukti dan haruslah dikesampingkan.
15.2 Teradu V menegakkan diagnosis tanpa dasar hasil pemeriksaan

yang mendukung.
a. Bahwa Teradu V dalam menegakkan diagnosis terhadap
Pasien memperhatikan anamnesis, pemeriksaan dan
Laboratorium / penunjang lainnya.
b. Bahwa penegakkan diagnosis oleh Teradu V dilakukan
melalui ecokardiografi (sesuai dengan bidang Teradu V),
namun Majelis berpendapat seharusnya dikonsultasikan
ulang terutama extra cardial kepada bagian lain terkait
(bedah digestif) untuk lebih komprehensif dalam
penegakkan diagnosis.
berpendapat Teradu V terbukti melanggar disiplin
15.3 Teradu V
menegakkan diagnosis yang tidak tepat sehingga
berpengaruh terhadap pengambilan tindakan yang tidak tepat
sampai mengakibatkan meninggalnya Pasien.
a. Bahwa penegakkan diagnosis oleh Teradu V dilakukan
narnun Majelis berpendapat seharusnya dikonsultasikan
b. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis
sekretariat:Jl. Teuku cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat

Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923'183
87
v
KOiISIL KEOOKTERAT{ IT{DONESIA
trlAJ ELIS KE H0RMATA]'| DlSlPLl t{ KE D0KTE RAN I t'l D0 il ES lA

15.4 Teradu V tidak melakukan pertimbangan secara keilmuwan

mendalam terkait kontraindikasi yang dimiliki Pasien dengan
tindakan librinolitik yang disarankan.
a. Bahwa penegakkan diagrrosis oleh Teradu V dilakukan
namun Majelis berpendapat seharusnya dikonsultasikan
15.5 Teradu V tidak memberikan advice yang tepat dalam mengambil

keputusan sesuai keilmuwan sehingga mengakibatkan
kesalahan dalam mengambil keputusan yang mengakibatkan
meninggalnya Pasien.
Bahwa mengenai pokok aduan ke lima ini, Majelis berpendapat:
a. Bahwa pemberian obat pengencer darah seharusnya
mempertimbangkan faktor lain seperti adanya perdarahan
di abdomen yang kemungkinan bisa terjadi mengingat
Pasien baru selesai dilakukan tindakan operasi (pemberian
pengencer darah tersebut berpotensi menimbulkan
perdarahan di luka operasi dan memperluas perdarahan
bila sudah terjadi perdarahan pasca operasi).
16. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu V Majelis


Telp. (021) 31923208,3'1923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
88
Y
KONSIL KEDOKTERAil II{OONESIA
ltlAJ ELIS KEHORI'ATAN DI SI PLI }I KEDOKTERAI{ I N DOt{ ESIA


Tahun 2012 Nomor 304, Pasal 3 ayat (2) hurufa, b, fdan h.
17. Bahwa mengenai pokok aduan terhadap Teradu VI dan Teradu MI:
17.1 Selama Pasien dirawat di ruang perawatan tidak pernah ada
dokter umum jaga (Teradu VI dan Teradu VII) yang datang
melakukan visite.
a. Bahwa berdasarkan SK Direktur No I7O/BROS/SK-
DIR.RS/X/2O19 tentang Pedoman Pelayanan IDG dan
Pelayanan Khusus di Rumah Sakit Umum Bali Royal,
Teradu VI selaku MOD mempunyai kewajiban untuk
melakukan kunjungan kepada Pasien yang belum dilakukan
visitasi oleh DPJP (berfungsi sebagai dokter jaga ruangan).
b. Bahwa berdasarkan keterangan Ahli (Teradu VI dan MI),
Teradu VII sebagai dokter jaga UGD saat menerima Pasien
pertama kali wajib melakukan pemeriksaan ulang dan
melakukan pengkajian, jadi harus melakukan pemeriksaan
fisik secara langsung kepada Pasien.
c. Bahwa Teradu VI dan Teradu VII mengakui tidak pernah
datang memeriksa Pasien.
Teradu VI dan Teradu VII terbukli melanggar disiplin
17.2 Saat Pasien mengalami keluhan tidak pernah ada Teradu VI

dan Teradu MI yang melihat kondisi Pasien langsung dan
melaporkan kepada Teradu I.
a. Bahwa pada saat Pasien mengalami keluhan Teradu MI
tidak sedang bertugas, sedangkan Teradu VI bertugas
sebagai MOD.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183 89 Lv
KO}ISIL KEDOKTERAN INDONESIA
lrlAJ ELIS KE HOR]I|ATA}'| DISIPLI t{ KED0KTERAT{ | t{ D0 t'l ES IA

b. Bahwa berdasarkan SK Direktur No l70/BROS/SK-

DIR.RS/X/2O19 tentang Pedoman Pelayanan IDG dan
Teradu M selaku MOD mempunyai kewajiban untuk
c. Bahwa Teradu VII adalah dokter jaga UGD yang pertama
kali menerima Pasien sebelum tindakan operasi bariatrik.
d. Bahwa berdasarkan keterangan AhIi (Teradu VI dan VII),
dokter jaga ruangan juga harus melakukan pemeriksaan
terhadap Pasien walau DPJP sudah melakukan pemeriksaan
terhadap Pasien.
e. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis berpendapat
Teradu VI terbukti melanggar disiplin profesional
kedokteran.
17.3 Rekam medis Bali Royal Hospital tidak sesuai dengan

kenyataan yang Pengadu dan Saksi- t hadapi, selama Pasien
dirawat tidak pernah ada dokter umum yang memeriksa kondisi
Pasien.
Bahwa mengenai pokok aduan ke tiga ini Majelis berpendapat:
a. Bahwa Teradu M dan Teradu MI mengakui tidak pernah
datang memeriksa Pasien.
b. Bahwa berdasarkan keterangan Ahli (Teradu VI dan VII),
Teradu VII sebagai dokter jaga UGD saat menerima Pasien
pertama kali wajib melakukan pemeriksaan ulang dan
mela-kukan pengkajian, jadi harus melakukan pemeriksaan
fisik secara langsung kepada Pasien.
c. Bahwa berdasarkan SK Direktur No 170/BROS/SK-
DIR.RS/X/2019 tentang Pedoman Pelayanan IDG dan
Teradu M selaku MOD mempunyai kewajiban untuk
Telp. (021 ) 3'1923208, 31923203, 31923211 ,31923199 - Fax. : (0211 31923'183
90
v
KO}ISIL KEDOKTERAI{ INDOiIESIA
ltlAJ ELIS KEHORIIATAI{ DISI P LI t{ KEDOKTERA}I I t{ DOt{ ESIA


d. Bahwa mengenai pokok aduan ini Majelis
berpendapat Teradu M dan MI terbukti melanggar disiplin
18. Bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, terhadap Teradu M dan

Teradu VII Majelis berpendapat ditemukan pelanggaran disiplin
profesi kedokteran sebagaimana diatur dalam Peraturan Konsil
Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun 2OlL tentang Disiplin
Profesional Dokter dan Dokter Gigi sebagaimana tercantum dalam
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 304, Pasal 3
ayat(21 hurufa, e, fdan h.
VII. AMAR PUTUSAN

1. Menyatakan terhadap Teradu I ditemukan adanya pelanggaran
disiplin profesi kedokteran sebagaimana diatur dalam Peraturan
Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun 2011 tentang Disiplin
Profesional Dokter dan Dokter Gigi, sebagaimana tercantum dalam
ayat (21:
- Huruf a, yang berbunyi: Melakukan Praktik Kedokteran dengan
tidak kompeten.
- Huruf c, yang berbunyi: Mendelegasikan pekerjaan kepada tenaga
kesehatan tertentu yang tidak memiliki kompetensi untuk
melaksanakan pekedaan tersebut;
- Huruf d, yang berbunyi: Menyediakan Dokter atau Dokter gigi
pengganti sementara yang tidak memiliki kompetensi dan
kewenangan yang sesuai atau tidak melakukan pemberitahuan
perihal penggantian tersebut.
Huruf f, yang berbunyi: Tidak melakukan tindakan/asuhan
.' medis yang memadai pada situasi tertentu yang dapat
membahayakan pasien.

Telp- (021) 31923208,31923203, 31923211,31923'199 - Fax. : (021) 31923183
91
v/
KOIISIL KEDOXTERAI I}TOOX ESIA
]I|AJ ELIS KEH0RilATAi{ DlSlPLl t{ KE DoKTE RAN I t{ Dot{ ESIA

INDONESIAN M EDIC AL DISCIPLINAR Y BO ARD
Huruf h, yang berbunyi: Tidak memberikan penjelasan yang jujur,

etis, dan memadai (adequate information) kepada pasien atau
keluarganya dalam melakukan Praktik Kedokteran;
Huruf i, yang berbunyi: Melakukan tindakan/ asuhan medis tanpa
memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga dekat, wali,
atau pengampunya.
Huruf o, yang berbunyi: Tidak melakukan pertolongan darurat
atas dasar perikemanusiaan, padahal tidak membahayakan
dirinya, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan
mampu melakukannya.
Huruf r, yang berbunyi: Membuat keterangan medis yang tidak
didasarkan kepada hasil pemeriksa€rn yang diketahuinya secara
benar dan patut.
2 Menyatakan terhadap Teradu II ditemukan adanya pelanggaran

ayat (2):
tidak kompeten
- Huruf i, yang berbunyi: Melakukan tindakan/asuhan medis tanpa
memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga dekat, wali,
atau pengampunya.
- Huruf z, yang berbunyi: berpraktik dengan menggunakan surat
tanda registrasi, surat izin praktik, dan/ atau sertifikat kompetensi
yang tidak sah atau berpraktik tanpa memiliki surat izin praktik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Telp. (021) 31923208,3'1923203, 3'1923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
92
V
KO}TSIL KEDOKTERAN INDOI'ESIA
lrlAJ ELIS KEH0RilATAt'l D ISIPLI t{ KED0KTERAi{ I t'l DO}l ESIA

INDONESIAN M EDIC AL D I SC D LIN ARY BO ARD
J Menyatakan terhadap Teradu III ditemukan adanya pelanggaran

Berita Negara Repubtik Indonesia Tahun 2O12 Nomor 304, Pasal 3
ayat (21:
tidak kompeten.
- Huruf f, yang berbunyi: Tidak melakukan tindakan/ asuhan
medis yang memadai pada situasi tertentu yang dapat
- Huruf i, y"t g berbunyi: Melakukan tindakan/asuhan medis
tanpa memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga dekat,
wali, atau pengampunya.
- Huruf o, yang berbunyi: Tidak melakukan pertolongan darurat
mampu melakukannYa.
4 Menyatakan terhadap Teradu IV ditemukan adanya pelanggaran

ayat (21:
- Huruf a, yarlg berbunyi: Melakukan Praktik Kedokteran dengan
tidak kompeten.
- Huruf b, yang berbunyi: Tidak merujuk pasien kepada Dokter
atau Dokter Gigi lain yang memiliki kompetensi yang sesuai.
- Huruf f, yang berbunyi: Tidak melakukan tindakan/asuhan
sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No.6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat

Telp. (021) 3'1923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021)31923183
93
V
KO}ISIL KEDOKTERAI{ INDONESIA
IIAJ ELIS KE HORIIATA}{ DIS I P U }I KE DOKTE RA}I I t{ DO}I ESIA

INDONESIAN M EDIC AL DISCIPLINAR Y BO ARD
Huruf i, yang berbunyi: Melakukan tindakan / asuhan medis

tanpa memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga dekat,
wali, atau pengampunya.
Huruf o, yang berbunyi: Tidak melakukan pertolongan darurat
mampu melakukannya.
J Menyatakan terhadap Teradu V ditemukan adanya pelanggaran

Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun 2O11 tentang Disiplin
ayat (21:.

tidak kompeten.
- Huruf b, yang berbunyi: Tidak merujuk pasien kepada Dokter
atau Dokter Gigi lain yang memiliki kompetensi yang sesuai.
- Huruf f, yang berbunyi: Tidak melakukan tindakan/asuhan
- Huruf h, yang berbunyi: Tidak memberikan penjelasan yang
jujur, etis, dan memadai (adequate information) kepada pasien
atau keluarganya dalam melakukan Praktik Kedokteran;
6 Menyatakan terhadap Teradu VI dan Teradu VII ditemukan adanya

pelanggaran disiplin profesi kedokteran sebagaimana diatur dalam
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 4 Tahun 2011 tentang
Disiplin Profesional Dokter dan Dokter Gigi, sebagaimana tercantum
dalam Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol2 Nomor 304,
Pasal 3 ayat (21:
tidak kompeten.
Telp. (021) 31923208, 31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021) 31923183
94
lr/
KONSIL KEDOKTERAI{ INDOI{ESIA
itlAJ ELIS KEHORlllATAt'| DIS IP LI I{ KE DOKTE RAI{ I I'I DO}'I ES IA

Huruf e, yang berbunyi: Menjalankan Praktik Kedokteran dalam

kondisi tingkat kesehatan fisik ataupun mental sedemikian rupa
sehingga tidak kompeten dan dapat membahayakan pasien.
Huruf f, yang berbunyi: Tidak melakukan tindakan/asuhan
Huruf h, yang berbunyi: Tidak memberikan penjelasan yang
jujur, etis, dan memadai (adequate information) kepada pasien
atau keluarganya dalam melakukan Praktik Kedokteran;
7. Memberikan sanksi rekomendasi pencabutan Surat Tanda Registrasi

(STR) terhadap Teradu I selama dua belas bulan sejak ditetapkan oleh
Konsil Kedolrteran Indonesia.
(STR) terhadap Teradu II selama tiga bulan sejak ditetapkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia.
g. Memberikan sanksi rekomendasi pencabutan Surat Tanda Registrasi
(STR) terhadap Teradu III selama delapan bulan sejak ditetapkan oleh
(STR) terhadap Teradu IV selama enam bulan sejak ditetapkan oleh
(STR) terhadap Teradu V selama satu bulan lima belas hari sejak
ditetapkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia.
12. Memberikan sanksi peringatan tertulis terhadap Teradu VI dan VII,
yaitu:
" Agar sebagai dokter yang bertugas, baik di UGD maupun di ruangan
tetap melakukan pemeriksaan lisik terhadap Pasien."
13. Memerintahkan agar seluruh alat bukti tetap berada di dalam
berkas pemeriksaan.
14. Memberikan salinan putusan rnl kepada Ketua Konsil
Kedokteran Indonesia.
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (021)31923183
Email : mkdki-kki@Yahoo.com
95
b7
KOI{SIL KEDOKTERAT{ IT DOX ESIA
ltlAJ ELIS KEHORi'|ATA}I DIS I P LI }I KEDOKTE RAt{ I I{ DO}l ESIA

15. Putusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia.
Demikian Putusan Majetis Pemeriksa Disiplin pada Majelis Kehormatan

Disiplin Kedokteran Indonesia yang diambil secara musyawarah dalam sidang
tertutup pada hari Rabu tanggal 05 Oktober 2022 yang dihadiri oleh
Dr. dr. Rudy Sapoelete, Akp., S.H., M.H., MBA sebagai ketua merangkap
anggota, dr. Prasetyo Edi, Sp.BTKV., Subsp VE (K)., FIHA., M'H;
Dr. dr. Saleh Al Mochdar, Sp.BS., MH.Kes., FIHFPA., S.H., M.H;
drg. Naniek Isnaini Lestari, M.Kes dan Prof. Dr. Arrismal, S.H., M.H
masing-masing sebagai Anggota dengan Wishnu Erlangga, S.H., M.Hum selaku
Panitera, yang dibacakan dalam sidang terbuka untuk umum pada hari Senin
tanggal 17 Oktober 2022 yangdihadiri oleh Dr. dr. Rudy Sapoelete, Akp', S.H.,
M.H., MBA sebagai ketua merangkap anggota, dr' Prasetyo Edi, Sp.BTKV',
Subsp VE (K)., FIHA., M.H; Dr.dr. Saleh Al Mochdar, Sp.BS., MH.Kes.,
FIHFFA., S.H., M.H; drg. Naniek Isnaini Lestari, M.Kes dan
Prof. Dr. Arrisman, S.H., M.H masing-masing sebagai Anggota dengan
Wishnu Erlangga, S.H., M.Hum selaku Panitera.
MA.JELIS PEMERIKSA DISIPLIN
KEIUA,
t{l
Dr. dr. Rudy Sapoelete' AkIr.' S.H.' M.H.' MBA
Anggota
ru
dr. Prasetyo Edi, Sp.BTKV., Subsp VE (K1., FIHA.' M.H
LLJ
Dr. &. Saleh Al Mochdar, Sp.BS., MH.Kes', FIHFFA.' S.H., M.H
+L)
drg. Naolek Isnaini Lestari, M.Kes
tU
Prof. Dr. Arrisman, S.H.' M.H
Sek.etariat: Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 Gondangdia Menteng, Jakarta Pusat
Telp. (021) 31923208,31923203, 31923211,31923199 - Fax. : (02'l) 31923183
96
v

Pengantar Kep KKI Dan Put MKDKI DR Gede Eka Rusdi - 221029 - 063237

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengantar Kep KKI Dan Put MKDKI DR Gede Eka Rusdi - 221029 - 063237

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

IN DON ESIA M EDICAL COU NCI L

Nomor : HK.o1.02103 lKKt/x/2s27 /2022 27 Oktober 2022

Sehubungan dengan adanya pengaduan kepada MKDKI dengan nomor register

a.n kteran Indonesia

KEPUTUSAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,

Menimbang a bahwa dalam rangka melindungi masyarakat, dokter dan

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik

KESATU Menjatuhkan sanksi disiplin kepada:

1 Nama : dr. Gede Eka Rusdi Antara,Sp.B.(K)BD

2. Nama : dr. Maria Yustina, Sp.B

3. Nama : dr. I Made Adhi Keswara, Sp.B.(K)BD

4. Nama : dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An

5. Nama : I. Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika,

6. Nama : dr. Irene Madurika Putri

7. Nama : dr. Ni Putu Devia Suciyanti

KEDUA Sanksi disiplin sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu

1 Nama : dr. Gede Eka Rusdi Antara,Sp.B.(K)BD

2. Nama dr. Maria Yustina, Sp.B

4. Nama : dr. Kadek Hendra Dwitenaya, Sp.An

5. Nama I. Gusti Agung Bagus Krisna Jayantika,

6. Nama : dr. Irene Madurika Putri

7. Nama : dr. Ni Putu Devia Suciyanti

KETIGA Selama masa pencabutan Surat Tanda Registrasi dimaksud

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

a.n. KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

ilAJ ELIS KEH0RilATAN DISIPLI t{ KEDoKTE RAt{ It{ Doil ESIA

DEMI KEHORMATAN PROFESI KEDOKTERAN INDONESIA

Majelis Pemeriksa Disiplin

Telah memeriksa dan memutus Pengaduan pelanggaran disiplin kedokteran;

ilAJ ELIS KEHoRilATAN DISIPLI t{ KED0KTE RA}l I tl Dot{ ESIA

iIAJ ELIS KE HORTATAI{ DISI PLI tl KEDOKTERAT{ I N DOI{ ESIA

STR : 352L|OO22O 153163

III. IDEIYTITAS PASIEN

TV. POKOK PENGN)UAN

I'IAJ EL I S KEH0 R ilATAll 0 KT E RA }l I tl D0 t{ ES I A

INDONESIAN MEDICAL DISCDLINARY BOARD

IIAJ ELIS KEHORTIATA}I DISIPLI t{ KEDOKTERA}{ It{ DOI{ ESIA

mengeluhkan pelayanan Teradu I kepada Pengadu, beliau berkata,

I'IAJ EL I S KE H 0 R lil ATAiI KE D 0 KT E RA }l I t{

abdomen atau Rontgen Abdomen Post operasi saat setelah operasi

ltlAJ ELIS KE H ORTATAT{ DISIPLI t{ KEDOIfi ERAi{ I N DOiI ESIA

5 Keterlibatan dan korelasi seperti apakah antara Teradu I dengan

1 j.; dari mulai masuk HCU sampai terjadi perburukan.

1. Teradu V tidak pemah melakukan pemeriksaan apa pun terhadap

IIAJ ELIS KEHORTATAT{ DISIPLI I{ KEDOKTERA}I ItI DOil ESIA

2 Teradu V menegalkan diagrrosis tanpa dasar hasil pemeriksaan

Teradu VI dan Teradu VII

v FAI(TA YANG TERUNGI(AP DI MUKA SIDANG

,L-, . Pasal 3. Mendelegasikan pekerl'aan kepada tenaga Kesehatan

, l.,'. , pekerjaan tersebut.

;' "I a. Teradu I tidak melakukan visit di hari pertama perawatan

i,AJ ELIS KEHORIIATAN DISIPLI I{ KEDOKTERAN I t{ DOiI ESIA

mendelegasikan visitnya kepada asistennya bemama Teradu II

b. Teradu II ini adalah dokter bedah umum yang tidak memiliki

Pasal 4. Menyediakan dokter atau dokter gigi pengganti sementara

IIAJ ELIS KEHORIIATAi{ DISIPLI il KEDOKTERAi{ I I{ DOiI ESIA

Pasal 6. Dalam penatalaksanaan pasien, melakukan yang

i) seperti dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis jantung

Sekretariat:Jl. Teuku Cik Ditiro No. 6 condangdia Menteng, Jakarta pusat

IIAJ ELIS KEHORUATAiI DISIPLI I{ KEDOKTERAI{ I t{ DOI{ ESIA