FORM MONITORING DAN EVALUASI PERS

RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAM

POKJA : TKRS
Ketua : dr. Nurul Mufti, MARS
Anggota : 1. Ed. Ardi Nugroho 6. dr Emil Intan Rachmawati
2. FX. Budiharja 7. dr. Novelia Aruperes
3. Sisca Ferawati Sihombin8. Elsa Oktarina Prima Deni
4. Selviana Wijaya
5. Hikmah Endah Rahayu
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRE
STANDAR EP PIC SUDAH
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA
a SK pengangkatan representasi pemilik
TKRS 1 oleh PT FPU dr
dr Nurul, Fany dr.
Nurul, Fany, ada
b merevisi HBL
dokumen evaluasi representasi pemilik marcia
c oleh pemilik dr Nurul
d dokumen penetapan visi misi oleh dr Nurul ada
TKRS 2 a selvi, siska
b fany
c fany
TKRS 3 a selvi, siska
b fany
c fany
miss janice, dr
d nurul
fany dan para
TKRS 3.1 a fany
manajer serta
b kepala unit
c selvi, elfrida, siska
TKRS 4 a Uman Penentuan Program Prioritas elsa Ada
b Program Kerja Komite Mutu, Laporan elsa
c PMKP elsa Ada
d Pedoman PMKP elsa Ada
TKRS 5 a elsa
b Uman Penentuan Program Prioritas elsa Ada
c elsa
selvi,
selvi, sabam,
dr jeslin,dr
TKRS 6 a nurul, siskaeka,
sariyanto,
b siska
dr nurul, siska,
c sabam
selvi, sabam, dr
d nurul, siska dr
selvi, sabam,
e nurul,
elsa dansiska
para
f manajer
kak hikmah, pak
TKRS 7 a HTA febly
b selvi, siska
c selvi, siska
d dr nurul, kasrizal
 pak budi, edward,
e pak ardi
f elsa
TKRS 7.1 a Nana
nana, elsa,
b edward
c nana
d nana
TKRS 8 a fany
dr indra,
b sariyanto,
dr indra, eka
c sariyanto, eka
kepala unit,
TKRS 9 a selvi, siska
supervisor,
kepala unit,
b koordinator
supervisor,
c koordinator, elsa
Per divisi dibawah
d GM & Direktur
manager masing-
elsa, kepala unit,
e masing
Bukti kepala unit melakukan pengukuran supervisor,
elsa, kepala unit,
TKRS 10 a INM
Buktisesuai
kepaladengan pelayananpengukuran
unit melakukan di unitnya koordinator
supervisor, ada
elsa, kepala unit,
b IMP RS dan mutu layanan kontrak koordinator
supervisor, ada
elsa, kepala unit,
c Pengukuran Clinical Pathway selvi, kepala unit,
koordinator
supervisor,
d supervisor,
koordinator
koordinator,
TKRS 11 a OPPE dr. Novel mutu
subkomite
b dan profesi, siska
c SDM
TKRS 12 a dr. marcia, fanny
b komite etik
c komite etik
d selvi, elfrida, siska
TKRS 13 a Program Budaya Keselamatan elsa, amontina
b elsa, amontina
c elsa
d Pedoman Keselamatan Pasien
Laporan Hasil Pengukuran Budaya elsa, kasrizal
elsa, jeslin, Ada
e Keselamatan sariyanto, eka
f elsa
TKRS 14 a Program Manajemen Risiko elsa Ada
b Risk Register elsa Ada
TKRS 15 a -
b -
c -
d -
e -
f -
g -
N EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
HA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

email: akrerapha@gmail.com

PROGRES Skor
DALAM BELUM LAPORAN/ PENJELASAN/ KETERANGAN
Real Standar
PENYUSUNAN ADA

sudah diterbitkan oleh PT FPU dengan SK PT FPU nomor

dalam 605/FPU/SK/VIII/2022
penyusunan sedang dipelajari
representasi bahan
pemilik untuk
sudah adarevisi
tapi belum bisa dinilai
belum ada karena
sudah diterbitkan oleh PT FPU denganmenilai
baru saja diangkat dan belum kinerja
SK PT FPU direktur
nomor
704/FPU/SK/X/2022

Done. email 09 nov 2022. j 17.51

Pola ketenagaan
 Regulasi farmasi

SK sudah ada. Tinggal tertuang dalam pedoman pelayanan

RS
Belum ada Laporan bulanan, dan triwulan dari setiap
program kerja
Program kerja tiap
komite
komite yang di tanda tangani oleh
direktur
Pola Ketenagaan kualifikasnya seperti apa. Belum ada. Ada
bukti dan tertuang dalam regulasi
Bukti usulan kebutuhan sumber daya
On progress
mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber
Pembuatan TOR
daya lain yang dari setiap
diperlukan program
unit diserta.
layanan unit masing-masing
Mekanisme tertuang dalam pedoman pelayanan RS
Bukti rapat koordinasi tiap unit. UMAN

Belum ada

Sosialisasi
Done. Email
Done. Email

Menyusun
Menyusun kode etik kerja
kerangka RS pelaporaan dan pengelolaan kode
etik

Program budaya keselamatan sudah tertuang dalam regulasi

Akan dibuat perpustakaan
Email
Rencana sosialisasi. Tertuang dalam pedoman keselamatan
Email
Belum diterapkan di RS
Email
Menunggu dokumen dari labor
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : …………………………
Ketua : Sisca F Sihombing
Anggota : 1. Elfirda 6. …………………….
2. Sabam 7. …………………….
3. Eka 8. …………………….
4. ……………………. 9. …………………….
5. ……………………. 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
KPS 1 a Pedoman pelayanan Bu. Sisca √
pola ketenagaan dan pedoman
b Sabam, Semua Unit √
pengorganisasian
c Bu. Sisca, Semua Unit √
d pola ketenagaan bu sisca , semua unit
e Pola ketenagaan ex: Form Mutasi Sisca, Elfrida, Sabam
f Pola ketenagaan
KPS 2 a SK, Uraian Tugas, Kewenangan Klinis SDM & Semua Komite
b RKK SDM & Semua Komite
KPS 3 a Pola Ketenagaan SDM
Pedoman Pelayanan SDM, Pola
b SDM
Ketenagaan
KPS 4 a RKK SDM & Komite Medis
b Kredensial Sabam
c Penilaian Uraian Tugas PPA Komite Medis
KPS 5 a Pola Ketenagaan SDM
b Pedoman Pelayanan SDM SDM
c Form Penilaian Kerja Karyawa SDM
KPS 6 a Dokument kepegawaian SDM
b Dokument kepegawaian SDM
KPS 7 a UMAN Elfrida
b UMAN Elfrida, ketua Komite
 c UMAN Elfrida
d Tidak ada tenaga paruh waktu
KPS 8 a
b
c
d
KPS 8.1 a
b
c
KPS 9 a
b
c
d
e
f
g
KPS 10 a
b
c
d
e
f
KPS 11 a
b
c
d
e
KPS 12 a
b
c
d
e
f
g
KPS 13 a
 b
c
KPS 14 a Panduan Kredensial & Bukti Kredensial Sariyanto, Sabam
b Dokument Karyawan Sariyanto, Sabam
c Bukti Ferifikasi Ijazah, SIP Sariyanto, Sabam
d Bukti Dok Kredential Sariyanto, Sabam
e Dokument Kredential Sariyanto, Sabam
KPS 15 a RKK Komite Keperawatan
b SPK Komite Keperawatan
KPS 16 a Dokument Penilaian Kerja Sabam, Sariyanto, Eka
b Uraian Tugas Sabam, Sariyanto, Eka
Sariyanto, Elsa, Kepala
c Laporan insiden Unit
d File Re-kredenstial Sariyanto, Elsa
Panduan Kredensial serta bukti
KPS 17 a Eka
pelaksanaan kredensial
b Bukti dokumen
c
d
KPS 18 a
b
KPS 19 a
b
c
d
REDITASI
2022

Skor
LAPORAN/ PENJELASAN/ KETERANGAN
Real Standar
Menunggu daftar isi
Memastikan ada di pedoman
pengorganisasian tiap unit
Pola ketenagaan

SDH ada di filling hardcopy

SDH ada di filling hardcopy

Orientasi Khusus di komite Medik

tdk ada tenaga paruh waktu
Panduan sudah,bukti kredential akan
dijalankan
Sdh dijalankan Verifikias SDM (SIP) &
Komite akan menjalankan kredential
Akan dijalankan komite keperawatan
Akan dijalankan komite keperawatan
Menunggu SK deadline Sabtu, 12 Nov 22
Menunggu SK
Akan di upload
Ada di dokuemnt
Deadline Sabtu, 12 Nov 2022
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : MFK
Ketua : FX. Budi Harja
Anggota : 1. Frangky 6. Efendi
2. Santo 7. Elfrida
3. Fernando 8. …………………….
4. Hendra 9. …………………….
5. Eduward 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM
Regulasi YANG DIMINTA
Terkait Manajemen Fasilitas dan
Perijinan dan sertifikasi yang dimiliki ADA PENYUSUNAN ADA
MFK 1 a Keselamatan
rumah sakit sesuai persyaratan perundang hendra √
pimpinan rumah sakit memenuhi
b - undangan. anggaran dan sumber daya hendra
perencanaan √
c sesuai persyaratan perundang - undangan Edu √
MFK 2 a SK Penetepan
Regulasi ProgramPenanggung
Manajemen Jawab MFK
Fasilitas Edu √
b Program
dan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan Edu √
Bukti Pengawasan
Keselamatan (MFK)dan evaluasi
padan tenant terhadap
/
c Manajemen
penyewa lahan Fasilitas dan Keselamatan
yang berada dilingkungan Tiap unit di MFK
d rumah
Penerapan sakitProses Pengelolaan Pak. Ardi
Program Kesehatan dan Keselamatan
MFK 3 a keselamatan rumahprogram
Kerja Staff kedalam sakit manajemen
b fasilitasrisk
daftar dan keselamatan
register yang berada
c dilingkungan
Pemantauan rumahkeselamatan
risiko sakit
Pelaksanaan Proses Penerapan yang
d berada dilingkungan
Pengelolaan Keamanan rumah sakit
dilingkungan
Dokumen daftar risk risiko terkait
MFK 4 a rumah sakit
keamanan yang ada dilingkungan rumah
b sakit
Bukti laporan
daftar risiko / risk register terkait
Bukti kepada direktur
c keselamatan di lingkunganrisiko
pelaksanaan pemantauan rumah sakit
d keamanan
bukti proses pengelolaan limbah B3
MFK 5 a dilingkungan
Daftar risiko /rumah sakit terkait
risk register
b pengelolaan B3
Melengkapi eye wash / body wash, serta
c Staf
spill dapat menjelaskan
kit di area tertentudan & atau
Staf dapat
memperagakan penjelasan memperagakan
tindakan, kewaspadaan,
d penanganan tumpahan
prosedur dalam penyimpanan, B3
e penanganan dan pembuangan limbah B3
 Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
Rumah sakit melakukan
secara mandiri penyimpanan
atau menggunakan pihak
limbah B3 yang sesuai
ketiga yang berizin termasuk untuk dengan peraturan
MFK 5.1 a perundang - undangan
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak
b bisa dibuang
rumah sakit mengelolake IPAL limbah B3 cair
c sesuai
rumah peraturan
sakit perundang - undangan
Rumah sakittelah
telahmenerapkan
menerapkandaftar proses
MFK 6 a risiko
proteksi/ risk register
kebakaran terkait
yang adakebakaran
dilingkungan
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
b rumah
melakukan sakitpemantauan larangan
c merokok
rumah sakit di seluruh area rumah
telah melakukan sakit
pengkajian
d risiko proteksi
Semuaperalatan
staf telah kebakaran
memahami kebakaran
penggunaan
bukti pemadaman
e APAR,dan
aktif hidran
sistem danperingatan
simulasi kebakaran
dini serta
f proteksi
bukti kebakaran pemeriksaan,
inventarisasi, secara pasif dilakukan
Regulasi tentang penanggungjawab
MFK 7 a pengujian dan
pengelolaan dankalibrasi
pengawasanperalatan medik
peralatan
b medik
Bukti daftar risiko /perbaikan
risk register peralatan
Bukti
bukti pelaksanaan
pelaksanaan pemantauan, peralatan
c medik
medik yang dilakukan oleh (malfungsi)
pihak yang dan
pemberitahuan kerusakan
d berwenang
penarikan (recall) dan kompeten
peralatan medis yang
e membahayakan
bukti laporan insiden pasien keselamatan pasien
f terkait peralatan
Bukti penerapan proses medis pengelolaan
MFK 8 a sistem utilitas risiko sistem utilitas dan
bukti pengkajian
b komponen
daftar kritikal nya
inventarisasi secara
sistem proaktif
utilitas dan
MFK 8.1 a komponen kritikal nya
bukti pelaksanaan inspeksi sstem utilitas
b dan komponen
bukti pelaksanaan kritikalnya
pengujian sistem
c utilitas dan komponen
bukti pelaksanaan pemeliharaan kritikalnyasistem
d utilitas dan komponen
bukti pelaksanaan kritikalnya
perbaikan sistem
regulasi tentang persiapan keadaan
e utilitas dan komponen
darurat terkait sistem utilitas kritikalnya
terhadap
MFK 8.2 a ketersediaan air bersih, listrik.
bukti air bersih tersedia selama 24 jam
b Dokumen
setiap hari,identifikasi
7 hari dalam area dan pelayanan
seminggu
bukti
yang listrik
berisiko tersedia
paling selama
tinggi 24terjadi
jika jam setiap
c Rumah
hari, 7 sakitdalam
hari memiliki mou kerjasama
seminggu
kegagalan
untuk penyediaan listrik atau air air bersih
bersih dan sumber
d terkontaminasi
listrik pada saat atau keadaanterganggu
darurat /
e emergency
Dokumen Mou dan uji coba air bersih dan
MFK 8.2.1 a sumber
bukti listrik cadangan
dokumentasi / alternatif
hasil uji coba air bersih
b bukti
cadangandokumentasi
/ alternatif pemantauan
bukti dokumentasi
penggunaan bahanhasilbakarujiuntuk
coba sumber
air bersih
c cadangan / alternatif
listrik cadangan / alternatif yang
d mencukupi
bukti dokumentasidan monitoring
buki pemantauan evaluasi mutuprosesair
MFK 8.3 a bersih,
pelaksanaanpemeriksaan
monitoring air limbah
mutu air bersih,
bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan
b air limbah
evaluasi monitoring mutu air bersih, air
c limbah
Dokumen penerapan proses pengelolaan
MFK 9 a bencana
 Dokumen penerapan
Regulasi tentang Hazard
program Vulnerability
pengelolaan
Analysis (HVA) kedalam
bencana berdasarkan hasil analisa daftar risiko / risk
b register
kerentanan bahaya / Hazard Vulnerability
c Staff dapat
Analysis menjelaskan atau
(HVA)
Simulasi penanggulangan
memperagakan prosedur danbencana
peran
d (Disaster
merekaSakit drill)
dalam penanganan
Rumah meyiapkan areakedaruratan
e bencana internal dan external
dekontaminasi
regulasi tentangsesuai ketentuan
penerapan di
penilaian
f instalasi gawat
risiko pelaksanaan darurat
prakonstruksirisikopadaprakonstruksi
rencana
bukti
MFK 10 a konstruksi,
(pcra) bila renovasi
ada rencanadankonstruksi,
demolisi
bukti rencana penanganan risiko (strategi
b renovasi
pengendaliandan demolisi
/ penanganan risiko) pada
c konstruksi,
bukti tentang renovasi
dokumen danpelaksanaan
demolisi
bukti pelatihan semua staf tentang
d pemantauan
program kepatuhan
manajemen kontraktor
fasilitas dan
bukti pelatihan
bukti pelatihan semuasemua stafstaf tentang
tentang
MFK 11 a keselamatan
program (MFK) terkait
manajemen keselamatan
fasilitas dan
program
bukti manajemen
pelatihan semua fasilitas dan
staf keamanan
tentang
b keselamatan
keselamatan (MFK)
(MFK) terkait
terkait program
program
bukti manajemen
pelatihan semua fasilitas dan
staf tentang
c pengelolaan
keselamatan B3
(MFK)dan terkait
limbahnyaproteksi
program
bukti manajemen fasilitas
pelatihan semua staf tentang dan
d kebakaran
keselamatan (MFK) terkait penanganan
program
bukti manajemen
pelatihan semuafasilitas dan
staf tentang
e bencana
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan
program manajemen fasilitas dan
f fasilitas dan program
keselamatan (MFK) keselamatan
terkait peralatan
bukti pelatihan semua staf tentang
g medis
program manajemen fasilitas dan
h keselamatan (MFK) terkait sistem utilitas
ASI

LAPORAN/ Skor
PENJELASAN/
pedoman sudah,
beberapa
KETERANGAN SK Real Standar
izin lingkungan,
Program kerja
belum
SLO izintambah
IPAL, Sk kesling elektromedis
tinggal
belum dan
utilitas
elektromedis
SK
DL DL: 10/11/22
program kerja
MFK: 12/11/22
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PMKP
Ketua : Elsa Oktarina Prima Deni
Anggota : 1. Rebeka Octaria 6. Amontina Sartini Hotmaida Sidabutar
2. Fransisca 7. …………………….
3. Eduward Juni Herm 8. …………………….
4. Tanty Suryani Pulun9. …………………….
5. Lasmaruli 10. …………………….
SK dan Regulasi, Pedoman Kerja Komite
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP Mutu, Pedoman PMKP, Panduan PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
Manajemen Risiko, Pedoman Keselamatan ADA PENYUSUNAN ADA
a Pasien
SK Pembentukan Komite Mutu Beserta Elsa √
b uraian tugas Elsa √
c Program Komite Mutu Elsa √
PMKP 1 d UMAN
Rapat Koordinasi Komite
Komite Ikut Mutu
Terlibat dalam Fransisca √
a pemilihan indikator unit dan prioritas Fransisca √
b Bukti
UMAN Supervisi Ke unit
Case Report IKP,layanan
Laporan Elsa √
PMKP 2 c pengukuran budaya Keselamatan Rebeka
a Laporan PMKP, Bulanan, Triwulan Elsa √
PMKP 3 b Profil Indikator mutu seluruh unit Lasmaruli √
a Laporan PMKP disertai agregasi Rebeka √
b Laporan PMKP Elsa √
c Laporan PMKP Elsa √
d Bukti reportlaporan INM dan IKP Fransisca √
e Laporan PMKP semester 1 Elsa √
f Pedoman
Laporan PMKP yang berisi analisa efiensi Elsa
PMKP √
PMKP 4 g biaya (Clinical Pathway) Elsa √
a Laporan PMKP
Bukti TTD pengumpul data pada Elsa √
b Bukti
pelaporan
TTDPMKP
PIC data pada pelaporan data Fransisca √
PMKP 4.1 c mutu Fransisca √
a Bukti Validasi Data Lasmaruli √
PMKP 5
PMKP 5 b Bukti Validasi Data
melakukan ujidisertai ttd Direktur
coba rencana Lasmaruli
a perbaikan Lasmaruli √
b Laporan
Bukti PMKP uji coba rencana
melakukan Elsa √
c perbaikan
PMKP 6 d Laporan PMKP Elsa √
a Laporan Audit CP Elsa √
b Laporan Audit CP Elsa √
PMKP 7 c Laporan Audit CP Elsa √
a Pedoman Keselamatan Pasien Elsa √
b TIM RCA √
c TDD
d Pedoman Keselamatan Pasien Elsa √
PMKP 8 e Bukti Case Report Insiden Elsa √
a Panduan Validasi Data Elsa √
b Laporan PMKP Elsa √
PMKP 9 c Laporan PMKP Elsa √
a Laporan Budaya Keselamatan Tanty & Rebeka √
PMKP 10 b Program Budaya Keselamatan Tanty & Rebeka √
a Program Manajemen Risiko Eduward & Amon √
b Risk Register Eduward & Amon √
c Risk Register
Bukti rencana pemantauan manajemen Eduward & Amon √
d risiko Eduward & Amon
e Program Manajemen Risiko Eduward & Amon √
PMKP 11 f FMEA Eduward & Amon √
ASI

LAPORAN/ Skor
PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar

Akan segera
dilakukan rapat
koordinasi

Sudah
dikoordinasikan
dengan Komite
Medis
Sudah
dikoordinasikan
Sudah
dengan Komite
dikoordinasikan
Sudah
TIM
MedisRCA
dengan Komite
dikoordinasikan
dibentuk saat ada
Medis
dengan
kejadianKomite
sentinel
Medis
dan KTD dengan
grading kuning
dan merah

Dalam Proses
penyusunan
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : MRMIK
Ketua : …………………………
Anggota : 1. ……………………. 6. …………………….
2. ……………………. 7. …………………….
3. ……………………. 8. …………………….
4. ……………………. 9. …………………….
5. ……………………. 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
MRMIK 1 a
b
c
d
e
MRMIK 2 a
b
MRMIK 2.1 a
b
c
MRMIK 2.2 a
b
c
MRMIK 3 a
b
c
MRMIK 4 a
b
MRMIK 5 a
b
 c
d
MRMIK 6 a
b
c
MRMIK 7 a
b
MRMIK 8 a
b
c
d
MRMIK 9 a
b
MRMIK 10 a
b
c
MRMIK 11 a
b
c
MRMIK 12 a
b
c
d
MRMIK 13 a
b
c
d
e
MRMIK 13.1 a
b
c
TASI

LAPORAN/ Skor
PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PPI
Ketua : dr.Valentin, SpPK
Anggota : 1. Rino Afdhol 6. Abdi O 11. Eduard J.H. T 16. Beny Saka
2. Dewi Malonda 7. Satrio K. N 12. Nurhasanah 17. Mutiara Sari
3. Nita Lestari 8. Melati Yusriadi 13. Ester
4. Rara S 9. Riska 14. Valentino
5. Juni Arta 10. Hendra 15. Bernadine
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU SUDAH PROGRES
DALAM BELUM
STANDAR EP Pedoman
PROGRAM YANG
pelayanan, DIMINTA
pedoman kerja, sk PIC ADA PENYUSUNAN ADA
a Pedoman pelayanan, sk pedoman kerja, Rino √
b SK Penetapan Komite PPI Rino √
c UMAN Rapat Komite PPI Rino √
PPI 1 d RKA Komite PPI Rino √
a SK IPCN dan IPCLN Rino √
PPI 1.1 b Bukti Supervisi IPCN Rino √
a Program Komite PPI Rino √
PPI 2 b Laporan Triwulan
Identifikasi Komite
ICRA HAIs, PPI ICRA, dan
Program Rino √
a POA Seluruh Unit √
PPI 3 b Laporan Triwulan Komite PPI Rino √
a SK, Pedoman, SPO CSSD Abdi √
b UMAN pelatihan sterilisasi Abdi √
c Dokumentasi proses sterilisasi Abdi √
d Foto bukti trmpat penyimpanan Abdi √
PPI 4 e MOU pihak ke3 sterilisasi (TDD) Abdi √
a Perdir Regulasi alat Reuse BMHP a-g Abdi √
b Perdir Regulasi kapan alat re use tidak Abdi √
PPI 4.1 c dapat
Bukti digunakan
Supervisi a-glagi PPI, SPO Rino & Abdi √
SK Pedoman Pelayanan
a Dekontaminasi
Hasil Kultur OK,(SpillKit),
Foto pembersihan Rino √
b ruangan OK, Assesment icra Rino √
PPI 5
 Regulasi pedoman
SK dan perdir, SPO, pelaksanaan,
Pedoman pelayanan dan
PPI 5 c Audit PPI ruangan,
monitoring AuditLoundry,
dan pelaporan
pengorganisasian, SPO, Limbah.
pengelolaan
Foto Rino √
a limbah cairan
penatalaksanaan tubuh infeksius,
Loundry
Alur pengelolaan linen dalam SPO atau Eduward √
b penanganan
pedoman komponen darah, Eduward √
pemulasaraan jenazah, pengelolaan
PPI 6 c Bukti
limbahsupervisi dan tindak
cair, pelaporan lanjutlimbah
pajanan Eduward √
a infeksius
regulasi penanganan pembuangan darah, Hendra √
b supervisi dan tindaklanjut
regulasi, monitoring, evaluasi tindaklanjut Hendra √
c pajanan limbah infeksius Hendra √
PPI 7 d MOU pihak
Regulasi ke3 Jenazah,
Kamar limbah dan form Hendra
Hendra √
a transfer jenazah (koordinasi
HendraIGD) √
b Foto Fasilitas Kamar Jenazah (koordinasi IGD) √
PPI 7.1 c supervisi kamar jenazah Rino √
a Foto Safety box
Ada Sertifikat kerja sama dengan MOU Hendra √
b pihak ke 3 izin transpoter sertifikat mutu Hendra √
c Data dokumen benda tajam Hendra √
d Supervisi benda tajam Rino √
PPI 7.2 e Laporan Triwulan
SK, Perdir, Pedoman Komite PPI dan
pelayanan Rino √
a pengorganisasian,
Foto SPO Gizi Riska √
Foto bukti penyimpanan,
monitoring pengolahan,
suhu, pencahayaan,
b pemporsian, distribusi
keamanan untuk mengurangi resiko Riska √
PPI 8 c infeksi
Foto monitoring ventilasi tekanan positif, Rino &Riska
Hendra & √
a suhu kulkas, mesin cuci piring Eduard √
b laporan Icra konstruksi Rino & Hendra √
PPI 9 c laporan Icra konstruksi Rino & Hendra √
a Belum tesedia ruangan Dewi & Rara √
b immunocompromised (TDD) Foto
Form Transfer Pasien airbone, Dewi & Rara √
c ruangan Isolasi
Tersedia ruangan IGD, lt3isolasi
ranap Ranapairbone
lt2 dan Dewi & Rara √
PPI 10 d igd untuk pasien airbone
Supervisi ruangan tekanan negatif Dewi Dewi
Rino, & Rara
& √
a Bukti regulasi, laporan outbreak Rara
Rino, Dewi & √
b Bukti foto ruangan isolasi Rino,Rara
Dewi & √
PPI 10.1 c Melaksanaan edukasi staf jika terjadi Rara
Rino, Nita & √
a outbreak airbone, pelatihan
Bukti pelaksanaan dan sosialiasi
HH, sosialisasi, Melati
Rino, Nita & √
b pelatihan serta fasilitas
Tersedia fasilitas HH Melati
Rino, Nita & √
PPI 11 c Pelaksanaan Pelatihan HH Melati
Rino, Nita & √
a Audit APD, laporan triwulan dan pelatihan Melati
Rino, Nita & √
b APD
Audit APD, Foto penggunaan APD Melati
Rino, Nita & √
c Foto APD Melati √
PPI 11.1
 Rino, Nita &
PPI 11.1 d Bukti pelatihan APD semua karyawan Melati √
a SK / Perdir Regulasi Manajemen data Rino & Elsa √
b Terintegrasi
Uman Rapat koordinasi
koordinasi dengan
dengan Komite
Komite Rino & Elsa √
PPI 12 c PMKP
Mutu
Uman Rapat koordinasi dengan Komite Rino & Elsa √
a Mutu laporan triwulan
Program PPI, Program Diklat, Pedoman Rino dan Diklat √
b Diklat
Bukti UMAN pelatihan klinik dan non Rino dan Diklat √
PPI 13 c klinik UMAN
Bukti (PPI Dasar)
edukasi pasien, keluarga dan Rino dan Diklat √
pengunjung
TASI

LAPORAN/
PENJELASAN/ Skor
KETERANGAN Real Standar

proses finishing

tdk menjalin
kerjasama dgn
pihak ke 3
belum tersedia
ruangan rawat
inap tekanan
positif
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : …………………………
Ketua : …………………………
Anggota : 1. ……………………. 6. …………………….
2. ……………………. 7. …………………….
3. ……………………. 8. …………………….
4. ……………………. 9. …………………….
5. ……………………. 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
TASI

LAPORAN/ Skor
PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : AKP
Ketua : dr. Novelia Aruperes
Anggota : 1. Rendy Harsadoma. S.Kep
2. Ns. Satrio Kusumo Nugroho, 7. …………………….
3. Dewi Sartika 8. …………………….
4. ……………………. 9. …………………….
5. ……………………. 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
AKP 1 a Regulasi AKP poin a)-f) Satrio √
b Skrining dalam dan luar RS Satrio √
c Bukti pemberian hasil diagnostik Satrio √
d Bukti merujuk pasien keluar Satrio √
AKP 1.1 a TRIASE dan pelayanan GD (kompetensi) Satrio √
b Bukti menggunakan kriteria triase Satrio √
c Bukti RM penilaian &stabilisasi pasien Satrio √
Bukti skrining kebutuhan pasien masuk
AKP 1.2 a Rendy √
ranap
b Regulasi kriteria masuk keluar unit khusus √
c Regulasi kriteria masuk
Bukti melibatkan keluar ICU
staf kompeten dan Rendy √
d berwenang utk penyusunan kriteria Rendy √
a Bukti
masukinformasi penundaan/
dan keluar unit √
AKP 1.3 keterlambatan Kak Dewi
b Bukti informasi pelayanan beserta
alternatif sesuai alasan
kebuthan √
klinis pasien Kak Dewi
Bukti penerapan proses penerimaan
AKP 2 a Kak Dewi √
pasien
Bukti sistem pendaftaran pasien
b Kak Dewi √
off&online +evaluasi
Bukti informasi danasuhan,
rencana tindak lanjut
perkiraan
c Kak Dewi √
biaya
Bukti edukasi & orientasi pada pasien &
d kel Kak Dewi √
Bukti alur pasien utk menghindari
AKP 2.1 a Kak Dewi √
penumpukan
Bukti MPP bertanggung jawab
b Kak Hikmah √
pelaksanaan
Bukti evaluasipengaturan
pengelolaan alur pasien
alur pasien
c Kak Hikmah √
secara berkala & perbaikan
 d Sistem informasi ketersediaan TT dr. Novel √
AKP 3 a Bukti PPA memberikan asuhan Rendy √
b SK Penunjukan MPP Rendy √
Bukti PPA dan MPP melaksanakan
c Rendy √
kesinambungan
Bukti koordinasi pelayanan
PPA mendokumentasi
d Rendy √
perkembangan pasien di CPPT
e Bukti pengisian FLOW CHART ICU Rendy √
f Bukti pengisian fom edukasi Rendy √
Bukti regulasi pemilihan dan penetapan
AKP 3.1 a Rendy √
DPJP
b Bukti
Bukti regulasi Perpindahan
pelaksanaan DPJP dengan
rawat bersama Rendy √
c DPJP utama sebagai koordinator asuhan Rendy √
AKP 4 a pasien
Bukti proses transfer pasien internal dr. Novel √
Bukti form transfer pasien internal
b meliputi a) - g) dr. Novel √
AKP 5 a Regulasi
Regulasi kriteria
& bukti pemulangan pasien
pasien diizinkan keluar RS Rendy √
b dalam jangka waktu tertentu utk Satrio √
Bukti Penyusunan
keperluan penting rencana dan instruksi
c pemulangan pasienkepada fasilitas dr. Novel √
d Bukti tindak lanjut √
pelayanan kesehatan selanjutnya dr. Novel
AKP 5.1 a Regulasi ringkasan pulang pasien a) - f) dr. Novel √
Bukti salinan ringkasan pulang kepada
b yang dr. Novel √
Bukti berkepentingan
menjelaskan form dan ada di RM
ringkasan pulang
c dr. Novel √
ke pasien
Regulasi pasien menolak rencana asuhan
AKP 5.2 a Kak Dewi √
medis
Obs edukasi resiko medis akibat asuhan
b Kak Dewi √
medis yg belum lengkap
c Bukti APS mengikuti proses Kak Dewi √
Bukti memberi tahu dokter keluarga
d Kak Dewi √
pasien APS
e Bukti pengkajian alasan pasien keluar RS Kak Dewi √
AKP 5.3 a Regulasi pasien melarikan diri dari RS Satrio √
Bukti identifikasi pasien yg
b Satrio √
membahayakan diri sendiri/ lingkungan
c Bukti laporan kepihak berwenang Satrio √
AKP 5.4 a Regulasi rujukan pasien dr. Novel √
Bukti melakukan rujukan sesuai
b Bukti memastikan bahwa fasilitas dr. Novel √
kebutuhan
c kesehatan menerima dan memenuhi dr. Novel √
Bukti
pasienkerjasama
rujukan rujukan dengan RS yang
d sering dirujuk dr. Novel √
Regulasi staf yang bertanggung jawab
AKP 5.5 a dalam pengelolaan rujukan Rendy √
Bukti telah menugaskan staf kompeten
b Rendy √
untukproses
Bukti merujuk pasienmenyediakan obat,
rujukan
c Rendy √
bmhp,
Regulasialkes, alkes
proses sesuai
serah kondisi
terima pasien
pasien
d antara penganar dan penerima Rendy √
 Bukti penjelasan kpd pasien/ kel ttg
e rujukan yang tidak dapat dilaksanakan Rendy √
AKP 5.6 a Bukti RS menerapkan dokumen rujukan dr. Novel √
b Bukti RS
Bukti menerapkan
dokumen rujukan dokumen rujukan
telah membuat dr. Novel √
c prosedur dan intervensi yang sudah dr. Novel √
Bukti
Bukti kriteria
evaluasipasien
dilakukan prosesrawat jalan
rujukan dengan
dalam aspek
d asuhan kompleks/ diagnosa dr. Novel √
mutu dan keselamat pasien komples
AKP 5.7 a diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Kak Dewi √
Bukti proses yang
Jalan (PRMRJ) dapatpoin
meliputi dibuktikan bahwa
a-d dalam
b Kak Dewi √
PRMRJ
maksud
Bukti mudah ditelusur
tujuanPRMRJ
evaluasi (poin a-d) dan di review
utk memenuhi
c Regulasi proses transportasi pasien sesuai Kak Dewi √
kebutuhhan DPJP
AKP 6 a kebutuhannya, SDM, obat, BMHP, alkes, dr. Novel √
Bukti
syaratRS
PPImemiliki kendaraan transport
b dr. Novel √
sendiri, bukti pemeliharaan
Bukti kerjasama kendaraan
pihak ke 3 jasa transport
c & evaluasi berkala dr. Novel √
Kriteria alat transportasi utk merujuk,
d memindahkan, atau memulangkan pasien dr. Novel √
REDITASI
2022

LAPORAN/ PENJELASAN/ Skor

KETERANGAN Real Standar

Belum ada unit khusus

Tinggal buat
Pastikan ada UMAN
di semua unit pelayanan.
Bila belum ada kita buat
Pastikan ada tertuang di dan diserahkan.
regulasi semua
ke 6
unit unit. SPO
pelayanan. dan Form
Bila belum ada kita buat
Pastikan ada tertuang di regulasi semua
dan
unit diserahkan.
pelayanan. Bila ke 6belum
unit. SPO
ada dan
kita Form
buat
dan
Cek diserahkan.
kasir bila ke
sudah 6 unit.
kesemuaSPO
Pastikan ada tertuang di regulasi FO dan
pasienForm
diberlakukan atau bagi yang
menanyakan saja. SPO nya?
Pastikan
Pastikan sudah
tertuang dijalankan di semua unit
dalam regulasi
Website
Sebagian sudah ada di SIMRS
Belum ada no SK dan tanda tangan
direktur
PPA Sudah mengisi cppt,MPP belum
Di SIMRS
Sudah berjalan
Sudah berjalan
Belum ada no SK dan tanda tangan
direktur
baru ada FOM pindah rawat,surat
pelimpahan tugas dan SOP Pindah DPJP
Sudah berjalan di SIMRS

Pastikan ada di regulasi ranap. dan

peraturan pelayanan yang ada di ruang
intensif

Buat ceklist apa

Memastikan adasaja yang dibawah
di setiap regulasi unit
pulang oleh pasien dan di ttd sebagai
tanda terima dan informasi apa aja yang
diberikan saat pulang

Belum pernah dilaksanakan

Print jawaban rujukan pasien by

SISRUTE
List MOU Rs. rujukan
Buat list dokumen rujukan serah terima
ttd dengan penerima

Konfirmasi bagian PMKP RS

Bukti pemeliharaan minta ke SDM

Evaluasi berkala belum ada. Siapa yg
buat? RS/ pihak ke 3?
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITAS
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PAB
Ketua : dr, Timotius, Sp.B
Anggota : 1. Mary 6. …………………….
2. Mery 7. …………………….
3. Dewi 8. …………………….
4. Ricki 9. …………………….
5. Wahyu 10. …………………….
STANDAR EP REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRAM YANG DIMINTA PIC
PAB 1 a Bukti laporan kegiatan bulanan Mary
b Bukti laporan pelayanan anestesi Mary
c Form daftar jaga dokter anestesi dan perawat/penata anestesi Mary
PAB 2 a SPO,SK rekomendasi pengganti dokter anestesi dari luar RS Mary
b Regulasi dokter pengganti sementara dan bukti proses kredensial Mary
c Pedoman pelayanan anetesi sedasi,moderat,dan dalam Mary
PAB 3 a Pedoman pelayanan anetesi sedasi,moderat,dan dalam Dewi,Ricky
b Form daftar jaga dokter anestesi dan perawat/penata anestesi Dewi,RIcky
c Bukti monitoring selama tindakan anestesi/sedasi Dewi,RIcky
PAB 3.1 a Pedoman pelayanan anetesi sedasi,moderat,dan dalam Dewi,RIcky
b SPO Penggunaan zat reversal ( antidot) Dewi,RIcky
c Bukti formulir monitoring tindakan anestesi di ruang pemulihan Dewi,RIcky
PAB 3.2 a Pedoman pelayanan anetesi sedasi,moderat,dan dalam Dewi,Ricky
b Bukti SK Direktur SPK-RKK dokter anestesi Dewi,Ricky
c Bukti SPK-RKK dokter anestesi
PAB 4 a Bukti formulir pra anestesi Dewi,Ricky
b Bukti formulir pra anestesi Dewi,Ricky
c Bukti formulir pra anestesi Dewi,Ricky
PAB 5 a Bukti Formulir Edukasi kepada pasien / kelurga ttg tindakan anestesi / sedasi Mery
b Bukti Formulir persetujuan / penolakan tindakan anestesi / sedasi Mery
PAB 6 a Bukti monitoring selama tindakan anestesi / sedasi termasuk pemantau anestesi Lokal Mery
b Bukti laporan anestesi Mery
PAB 6.1 a Bukti monitoring pasca anestesi Mery
b Bukti Formulir pemindahan pasien dari unit pasca anestesi Mery
c Bukti form monitoring pasca anestesi Mery
PAB 7 a Bukti Asesmen pra bedah Wahyu & Dr Tim
b Bukti Asesmen pra bedah dlm RM pasien Wahyu & Dr Tim
PAB 7.1 a Bukti FORM pemberian informasi Wahyu & Dr Tim
b Bukti Formulir persetujuan kedokteran Wahyu & Dr Tim
PAB 7.2 a Bukti Laporan Operasi Wahyu & Dr Tim
b Bukti Laporan Operasi Wahyu & Dr Tim
PAB 7.3 a Bukti PPA DPJP Wahyu & Dr Tim
b Bukti PPA Keperawatan Wahyu & Dr Tim
c Bukti PPA Pengkajian Ulang Wahyu & Dr Tim
PAB 7.4 a Regulasi identifikasi jenis implant Wahyu & Dr Tim
b Regulasi kebijakan dan cakupan praktik penggunaan implan Wahyu & Dr Tim
c Bukti Rs untuk melacak implan Wahyu & Dr Tim
d Bukti Rs menerapkan proses untuk menghubungi / memantau pasien (recall) Wahyu & Dr Tim
 IAPAN AKREDITASI
MBI TAHUN 2022

PROGRES LAPORAN/ PENJELASAN/ Skor

SUDAH DALAM BELUM KETERANGAN Real Standar
ADA PENYUSUNAN ADA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 0
1
1 0
1
1 1

1
1
1
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ 10
√ Dalam Proses Permintaan Sk Dir 5
√ Dalam Proses Permintaan Sk Dir 5
√ 10
√ 10
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POK: HPK
Ket: dr. Indra
Ang: 1. Saman
2. Sandofa
3. Eriyanti

REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRAM YANG PROGRES

STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
HPK 1 a Regulasi/ peraturan/ undang-undang terkait HPK dr.Indra √
b Form persetujuan dan edukasi pasien dan keluarga dr.Indra √
c Form persetujuan pelepasan informasi (general consent) dr.Indra √
d Pelatihan pendukung HPK dr.Indra √
HPK 1.1 a Identifikasi hambatan pasien, pembuatan rambu dll dr.Indra √
b Form edukasi pasien, persetujuan/penolakan tindakan dr.Indra √
c Lembaran hak dan tanggung jawab pasien dr.Indra √
HPK 1.2 a Form kepuasan pasien terhadap pelayanan staf RS dr.Indra √
b Form identifikasi,
Form identifikasi nilai kepercayaan/agama
permintaan, pasien
dan pelaksanaan pelayanan dr.Indra √
c kerohanian dr.Indra √
HPK 1.3 a Regulasi kebijakan HPK dan privasi pasien dr.Indra √
b Regulasi kerahasiaan pasien sesuai undang-undang dr.Indra √
c Form bukti permintaan persetujuan pelepasan informasi dr.Indra √
d Form bukti penjelasan privasi pasien dr.Indra √
HPK 1.4 a Regulasi perlindungan harta benda pasien dr.Indra √
b Form penitipan barang dan penjelasan HPK dr.Indra √
HPK 1.5 a Kebijakan HPK tentang panduan kekerasan fisik dan verbal dr.Indra √
b Buku daftar kunjung pasien/jam kunjung/kartu kunjung dr.Indra √
c Observasi pelaksanaan perlindungan pasien dr.Indra √
 a Kebijakan HPK tentang keterlibatan pasien dan keluarga dalam
HPK 2 perawatan dan pengambilan keputusan dr.Indra √
b Form pemberian informasi dan edukasi dr.Indra √
c Bukti edukasi pasien dan keluarga tentang hasil dan proses asu dr.Indra √
d Form informed consent tentang hasil tak terduga dr.Indra √
e Kebijakan HPK terkait second opinion dr.Indra √
HPK 2.1 a Kebijakan HPK dan panduan DNR dr.Indra √
b Bukti pasien dan keluarga menolak/menghentikan terapi dr.Indra √
HPK 2.2 a Panduan dan asesmen manajemen nyeri dr.Indra √
b Panduan pelayanan pasien terminal dr.Indra √
HPK 3 a Regulasi penanganan
Alur penyampaian pengaduan
keluhan pasien/keluarga
dan telaah dan tindak lanjut dr.Indra √
b pengaduan
Bukti keikutsertaan pasien/keluarga dalam proses dr.Indra √
c penyelesaian masalah dr.Indra √
HPK 4 a Regulasi tentang general consent dr.Indra √
b Bukti pelaksanaan general consent dr.Indra √
c Bukti informasi keterlibatan peserta didik/mahasiswa/residen dr.Indra √
HPK 4.1 a Regulasi tentang informed consent dr.Indra √
b Bukti
Daftarpemberian informed
tindakan invasif, consent oleh
pemeriksaan, danstaf yangyang
terapi kompeten dr.Indra √
c memerlukan informed consent
Regulasi tentang pemberian informed consent oleh orang lain dr.Indra √
HPK 4.2 a selain pasienRM tentang pencantuman nama individu selain
Bukti dalam dr.Indra √
b pasien dr.Indra √
KREDITASI
N 2022

Skor
LAPORAN/ PENJELASAN/ KETERANGAN
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan Real Standar
untuk disahkan 5 10
10 10
10 10
Belum
Proses ada pelatihan
pengajuan HPK pembuatan
anggaran 0 10
rambu dan akrilik 5 10
Belum mencetak lembaran terkait untuk 10 10
ditempelkan di setiap ruangan 5 10
10 10
10 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk
Tinggaldisahkan
tahap penomoran dan pengajuan 5 10
untuk disahkan 5 10
10 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk disahkan 5 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk disahkan 5 10
Belum dicetak 0 10
5 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan
untuk disahkan 5 10
10 10
10 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk
Tinggaldisahkan
tahap penomoran dan pengajuan 5 10
untuk disahkan 5 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk
Tinggaldisahkan
tahap penomoran dan pengajuan 5 10
untuk
Tinggaldisahkan
tahap penomoran dan pengajuan 5 10
untuk disahkan 5 10
5 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 10 10
untuk disahkan 5 10
Tidak dapat dilengkapi, bukan RS 10 10
pendidikan
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 0 10
untuk disahkan 5 10
10 10
Tinggal tahap penomoran dan pengajuan 5 10
untuk disahkan 5 10
10 10
total 265 390
persentase 67.95%
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PP
Ketua : dr.Roni A S Damanik
Anggota : 1. Widyawati,A.md.keb6. …………………….
2. Cindy Khairidea,Amd7. …………………….
3. Nelly Febriani,Am.Ke8. …………………….
4. Ns.Ester Sri Rahayu, 9. …………………….
5. ……………………. 10. …………………….
Rumah sakit DOKUMEN
REGULASI, menetapkanBUKTI
regulasi
ATAUtentang
PROGRAM YANG PROGRES
STANDAR EP pengkajian awal dan pengkajian
DIMINTAulang medis PIC SUDAH DALAM
dan
Rumahkeperawatan di unit gawat
sakit menetapkan darurat, rawat
isi minimal ADA PENYUSUNAN
PP 1 a inap dan rawat
pengkajian awal jalan.
meliputi poin a) – l) pada Ns Ester,S.kep V
b Rumah sakit menetapkan
Perencanaan pulang yang isi minimal
mencakup
maksud danawal
pengkajian tujuan
awAl medis
meliputi dan keperawatan,
poindan a) – rencana
l) pada Ns Ester,S.kep V
c identifikasi
dilaksanakan kebutuhan khusus
dan didokumentasikan dalam
maksud
untuk dan tujuan
memenuhi kebutuhan tersebut, Ns Ester,S.kep v
d kurun waktu
Pengkajian 24
awal jam pertama
medis menghasilkan sejak pasien
disusun
masuk sejak
rawat pengkajian
inap, awal.awal bila
atau lebih dr.Roni V
a diagnosis
Pengkajian medis
awal yang
medis yangmencakup
dilakukan
keperawatan kondisi
sebelum
menghasilkan
PP 1.1 diperlukan
utama dan sesuai
kondisi dengan
lainnya kondisi
yang pasien. dr.Roni V
masuk rawat
diagnosis inap
keperawatan atau sebelum
untuk pasien
menentukan
b Sebelum
membutuhkan
menjalani
kebutuhan
pembedahan
prosedur
asuhan
padadan
tatakeperawatan,
laksana
di layanan kondisi
pemantauan
rawat jalan
intervensi dr.Roni v
c mendesak,
rumah sakit minimal
harus terdapatdalam
dilakukan catatan singkat
waktu
atau
dan pemantauan
diagnosis pra pasien
operasi yang
yang spesifik. Ns.Ester,S.Kep v
d kurang
Hasil atau
dari sama pengkajian
seluruh dengan 30 yang (tiga puluh) hari
dikerjakan
didokumentasikan
sebelumnya. di dalam rekam
(tiga medik dr.Roni V
di luar rumahJika sakitlebih dari dan/atau
ditinjau 30 puluh)
e hari, maka harus saat
diverifikasi dilakukan pengkajian inapulang. Neli V
f Rumah sakitpada menetapkan masuk rawatrisiko
kriteria atau
sebelum tindakan di unit rawat
nutrisional yang dikembangkan bersama staf jalan. neli V
PP 1.2 a yang
Pasienkompeten
diskriningdan untukberwenang
risiko nutrisi sebagai kak rizka V
b bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan kak ester V
c dengan
Pasien pengkajian gizi kak rizka V
d Rumahdiskrining untuk kebutuhan
sakit menetapkan jenis populasifungsional
termasuk
khusus risiko jatuh. kak ester V
a Rumah yang
sakit akan
telah dilakukan
melaksanakan pengkajian
pengkajian
PP 1.3 meliputi
tambahan poin a) - m) populasi
terhadap pada maksud pasiendan tujuan.
khusus dr.Roni V
b Rumah
Terdapat sakit melaksanakan
bukti pelaksanaan pengkajian
pengkajian ulang
ulang
sesuai
oleh ketentuan rumah sakit.lainnya untuk ester rahayu V
a medisDPJP, perawat
dilaksanakan dan PPA
minimal satu kali sehari,
PP 2 menentukan
termasuk akhirrencana asuhanuntuk
minggu/libur lanjutanpasien neli V
b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
akut
oleh neli V
c terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPAatau
perawat minimal satu kali per shift
sesuai
lainnyadengan perubahan
dilaksanakan dengan kondisi pasien.
interval sesuai neli V
d regulasi rumah saki neli V
 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
- SPK dan RKK dokter Patologi Klinik
- SPK dan RKK dokter Patologi Anatomi
-Rumah SK Penunjukkan sebagai regulasi
sakit menetapkan Penanggung tentangJawab Laboratorium
pelayanan PK
laboratorium di rumah sakit
Staf
-Terdapat laboratorium
Proses
Pedoman kredensial yang
Pelayanan membuat
dokter PK dan interpretasi
PA telah memenuhi persyaratan kredensial.
Proses bukti pelaksanaan
Kredensial tanggung
di Komite Tenaga jawab
Kesehatan pimpinan
Lainnya Koor Lab sesuai poin a) - V
laboratorium e) pada maksud dan tujuan.
PP 3 a -- UTW Dokter
Per Dir
Laporan tentangPK pemberlakuan
Bulanan Laboratorium Pedoman Pelayanan pasien.V
-Pelayanan SPK dan laboratorium
RKK ALTM buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
Komitesesuai dengan
Medis, kebutuhan
Manajer Penunjang Medis
b -- UTW Jadwal
Dokter
Laporan Mutu
Dinas
Orientasi Umum
PALaboratorium
Laboratorium Koor Lab V V
a -- Laporan OrientasiTri Wulan
Khusus
PP 3.1 -- Laporan Tahunan
b Laporan Evaluasi
-Staf
-- Rapat
laboratorium
Koordinasidan
Penilaian
staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
Bulanan Koor Labtermasuk yang mengerjakan
V Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyara
a Pelatihan Kinerja
POCT untuk keperawatan, kebidanan dan analis laboratorium
PP 3.2 -Rumah Sertifikat Pelatihan POCTdan untuk masing -masing petugas Koor
yang Lab
melayani POCT Tahap penyusunan denga
b sakit menetapkan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
-- Bukti monitoring
Per Dir Penetapan lanjutan
Waktudan terhadap
Tunggu alat - alat
Laboratorium POCT Koor
Regular dan Lab
Cito Tahap untuk pelaksanaa
a Terdapat bukti pencatatan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
PP 3.3 -- Lampiran Laporan buktiwaktu tunggu
bulanan Jenis Pemeriksaan
yang menjelaskan hasil yangtunggu
waktu Koor Lab laboratorium V
ada dilaboratorium
pelayanan Tahap Penyusunan
b Terdapat pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
-- Penarikan data dari
Laporan bulanan yangLaboratory
memintaInformation
permintaan System cito (LIS)Koor Lab V Tahap penyusunan
c Terdapat
-Terdapat Penarikan bukti
data pelaksanaan
dari semua
Laboratory reagensia System
Information esensial(LIS)
disimpan
Koor
untuk dan
Lab diberi
waktu label,
tunggu serta
cito V didistribusi sesuai
Tahap prosedur dari pembuatnya atau instru
penyusunan
d - Panduanbukti pencatatan
pengelolaan dan evaluasi
reagensia dan bahanpelayanan
lain laboratorium rujukan.
-- Evaluasi pelayanan yang
Per Dir pengelolaan dikontrakkan
reagensia dan bahan akan dibahas bulan
lain Koor Lab
November V
ini pada saat rapat Tahaplaboratorium
koordinasi penyusunan
a Terdapat
Pengelolaan bukti pelaksanaan
spesimen evaluasi/audit
dilaksanakan sesuai semua
poin reagen.
a)dimaksud
- d) pada maksud dan tujuan.
PP 3.4 -- Bukti pelaksanaan sesuai dengan panduan yang Koor Lab V Tahap penyusunan
b - SOP pengelolaan
Panduan reagensia
Pengelolaan Spesimen
-- Bukti
Per DirImplementasi untuk pengeloaan
Panduan Pengelolaan Spesimenreagensia Koor Lab V Tahap penyusunan
PP 3.5 a Rumah semuasakit
-Terdapat SOP menetapkan
pelayanan
bukti pemantauan
dan mengevaluasi rentang nilaiKoor
Laboratorium normal
Labuntuk interpretasi,Vpelaporan Tahap
hasil laboratorium
Penyusunan klinis.
- Per Dir Penetapan Rentangdan Nilaievaluasi
Normalterhadap pengelolaan spesimen.
hasil Laboratorium
b -- Tracking Spesiemen
Rentang Nilai Normal yang ditetapkan RS Koor Lab V Tahap Penyusunan
PP 3.6 a Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. Koor Lab V Tahap Penyusunan
b -Terdapat
Bukti hasil laboratorium dengan nilai normal Koor Lab
yang ditetapkan V Tahap Penyusunan
a Terdapat bukti
bukti bahwa
bahwa unit
unit laboratorium
laboratorium telah telah melakukan
melakukan Pemantapan
Pemantapan MutuMutu Internal
Eksternal(PMI)
(PME)secara
secararutin yang meliputi poin a- e pada maksud d
rutin.
PP 3.7 -- Bukti Pelaksanaan
Sertifikat PME Koor Lab V Tahap Penyusunan
b - Evaluasi Tahunan Koor Lab V Tahap Penyusunan
PP 3.8 a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi la Koor Lab V Tahap Penyusunan
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pel Koor Lab V Tahap Penyusunan
PP 3.9 a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraKoor Lab V Tahap Penyusunan
b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawKoor Lab V Tahap Penyusunan
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi m Koor Lab V Tahap Penyusunan
d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan p Koor Lab V Tahap Penyusunan
PP 4 a Direktur
Pelayanan menetapkankan
radiodiagnostik, penanggung
imajing danjawab radiologi intervenkoordinator radiologi v
Radiologi Klinikpengawasan
Terdapat pelayanan
bukti yang memilikipelayanan
kompetensi
b sesuai ketentuan radiologi
dengan klinik selama 24 jam, 7 (tu koor radiologi
peraturan v
a radiologi klinik oleh penanggung jawab
PP 4.1 perundang-undangan.
radiologi klinikklinik
sesuai poin a) - e) pada maksud cindy V
b Staf
Staf radiologi
radiologi klinik yang
dan membuat
staf lain yang
dan tujuan telah memenuhi persyaratan
interpretasi cindy V
a melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
PP 4.2 kredensial
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, cindy V
b memenuhi
Rumah sakitpersyaratan
menetapkan kredensial.
kerangka waktu cindy V
PP 4.3 a penyelesaian pemeriksaan radiologi
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu klinik. cindy v
b penyelesaian pemeriksaan
Dilakukan pencatatan radiologiwaktu
dan evaluasi klinik. cindy V
c penyelesaian
Terdapat bukti pemeriksaan cito
pencatatanproses
dan evaluasi cindy V
Rumah sakit menetapkan pengelolaan
d pelayanan
logistik filmradiologi rujukan.
x-ray, reagens, dan bahan lainnya, cindy V
PP 4.4 a termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. cindy v
 Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
serta didistribusi sesuaiunit
pedoman dari
b Terdapat
pembuatnya
telah
bukti bahwa
atau
melaksanakan instruksi
radiologi
pada
Pemantapan
klinik
kemasannya
Mutu cindy v
PP 4.5 a Terdapat
Internal
bukti bahwa unit radiologi klinik
(PMI) Pemantapan Mutu Eksternal
melaksanakan cindy v
b (PME) cindy v
 AKREDITASI
HUN 2022

GRES LAPORAN/ PENJELASAN/ Skor

BELUM KETERANGAN Real Standar
ADA
belum ada no surat
belum ada no surat
belum ada no surat
Pengesahan form dan nomor rekam medis dengan MRMIK

Koordinasi dengan MRMIK, pengesahan Form" dilakukan oleh Tim Rekam Medis (Komite rekam mdeis)
 TINGGAL PRINT 10 10
TINGGAL PRINT 10 10
Untuk UTW sebagai Penanggung Jawab Laboratorium sudah dibuat oleh laboratorium hanya saja format dan isian sesuai dengan tata naskah RS belum dibu
V terkait POCT belum terlaksana terkait pelatihan dll 0 10
- Pelaksanaan laporan bulanan sejak bulan September-November 2022,saat ini sedang dalam proses perbaikkan sesuai format dan akreditasi,apakah lapora
- Rapat Bulanan 5 10
V 5 10
V 0 10
PER DIR belum dibuat 5 10
Bekerjasama dengan IT LIS yaitu HC LAB unt 5 10
Bekerjasama dengan IT LIS yaitu HC LAB unt 5 10
Bekerjasama dengan IT LIS yaitu HC LAB unt 5 10
Bukti implementasi sesuai ketentuan belum 5 10
Bukti implementasi sesuai ketentuan belum 5 10
Pembuatan SOP sedang dalam proses 5 10
Sedang dalam proses pembuatan implement 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
Melengkapi Dokumen 5 10
TINGGAL PRINT
TINGGAL PRINT
belum ada
Melengkapi Bukti
belum terlaksana
belum dilakasanakan
sudah terlaksana
sedang dalam proses
sedang dalamproses
Sedang dalam proses
Melengkapi Bukti
 Melengkapi Bukti
terlaksana 2021 untuk 2022 belum
terlaksana 2021 untuk 2022 belum
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PAP
Ketua : dr. Maizola Putri
Anggota : 1. Lasmaruli
2. Rara Setiawati
3. Yenni Simatupang
4. …………………….
5. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRAM YANG PROGRES LAPORAN/ Skor
STANDAR EP DIMINTA PIC BELUM PENJELASAN/
SUDAH ADA DALAM PENYUSUNAN KETERANGAN Real Standar
ADA
PAP 1 a Regulasi (SK, panduan) PAP dr. Maizola √
b (D) PAP seragam pada setiap pasien dr. Maizola √
PAP 1.1 a (D) PAP yang terintegrasi serta terkoordinasi di cppt dr. Maizola √
b Regulasi kewenangan pemberian instruksi oleh PPA, RKK dr. Maizola √
c (O) Permintaan
Prosedur PP disertai
& tindakan indikasi klinis
telah dilakukan sesuai instruksi PPA dr. Maizola √
d didokumentasikan dalam cppt
Pengkajian pasien yang mengalami tindakan invasif/ dr. Maizola
e rawat jalan pada cppt dr. Maizola
PAP 1.2 (CPPT) a PPA membuat rencana asuhan ranap dalam waktu 24 jam Lasma √ tinggal edit keterangan
b PPA mengevaluasi
PPA dan merevisi
memberikan instruksi rencanarencana
berdasarkan asuhan berkala Lasma √
c asuhan dengan seragam Lasma √
d Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran yang terukur Lasma √
e DPJP melakukan evaluasi berkala dan verifikasi harian Lasma √
PAP 2 a Panduan, SPO pelayanan
RS memberikan pelayanan resiko
padatinggi
pasien resiko tinggi dr. Maizola √
b yang telah diidentifikasi dr. Maizola √
c Pimpinan RS telah mengidentifikasi resiko tambahan dr. Maizola
PAP 2.1 a Regulasi pelayanan geriatri dr. Maizola
b Rs menetapkan tim terpadu geriatri dr. Maizola
c RS melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan geriatri dr. Maizola
d Pelaporan pelayanan geriatri di RS dr. Maizola
PAP 2.2 a PKRS terkait pelayanan
RS memberi kesehatan
edukasi sebagai warga
bagian lanjut usia
dari pelayanan dr. Maizola
b kesehatan
RS warga lanjut
melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia dr. Maizola
c leaflet/ alat bantu kegiatan dr. Maizola
d RS evaluasi dan membuat laporan berkala dr. Maizola
PAP 2.3 a RS menerapkan proses EWS dr. Maizola
b PPA dilatih menggunakan EWS dr. Maizola
PAP 2.4 a Pelayananmedis
peralatan resusitasi selama
untuk 24 jam
resusitasi dan obat BHD dan lanjut dr. Maizola
b terstandar sesuai dengan kebutuhan dr. Maizola
c BHD segera diberikan < 5 menit dr. Maizola
d Staf diberikan pelatihan BHD/lanjut dr. Maizola
PAP 2.5 a RS menerapkan
Panduan pelayanan
klinis dan prosedurdarah
disusun dan diterapkan dr. Maizola
b untuk pelayanan darah dr. Maizola
c Stafmenyediakan
RS yang kompeten bertanggungjawab
berbagai pilihan makananterhadap
sesuaipelayanan
kondisi, dr. Maizola
PAP 3 a perawatan dan kebutuhan pasien serta tepat waktu dr. Maizola
 Instruksi pemberian makanan dalam cppt sebelum pasien
b rawat inap
Edukasi mengenai batasan-batasan diet pasien dan dr. Maizola
c penyimpanan yang baik dr. Maizola
d Bukti pemberian terapi gizi terintegrasi dr. Maizola
e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi pada cppt dr. Maizola
PAP 4 a RS melakukan
Informasi skrining,
mengenai pengkajian nyeri
kemungkinan dan tatalaksana nyeri
dan pemilihan dr. Maizola
b tatalaksana
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai dr. Maizola
c pengelolaan nyeri dr. Maizola
d Staf RS mendapatkan
RS menerapkan pelatihan
pengkajian mengenai
pasien manajemen
menjelang nyeri
akhir hayat dr. Maizola ada
PAP 5 a dan dapat
Asuhan dilakukanakhir
menjelang pengkajian ulang
kehidupan ditujukan terhadap dr. Maizola Ada
b kebutuhan psikososial, emosional, kultural & spiritual dr. Maizola ada
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : PKPO
Ketua : Apt.Nurhasanah,S.Farm
Anggota : 1. apt.Mahadma Bhima W, S.Farm 6. …………………….
2. apt.Juvelinda Elizabeth, S.Farm 7. …………………….
3. Thifa Huljana, Amd.Far 8. …………………….
4. Wenry Oktama L, Amd.Farm 9. …………………….
5. Hema Malini Sitorus, S.Farm 10. …………………….
STANDAR EP REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRAM YANG DIMINTA
PKPO 1 a Pedoman pengorganisasian

b
Bukti Apoteker memiliki izin
c kajian sistem pelayanankefarmasian dan penggunaan obat
d Bukti Rumah sakit telah memiliki sumber informasi obat untuk
semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat (ISO/MIMS)
PKPO 2 a proses penyusunan formularium Rumah Sakit
b pemantauan kepatuhan terhadap formularium
c evaluasi terhadap formularium sekurang – kurangnya setahun sekali
d evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan
e pengadaan sediaan farmasi dan BMHP melibatkan Apoteker
PKPO 3 a Bukti RS telah melakukan penyimpanan Sediaan farmasi dan
BMHP dengan benar dan aman
b Narkotika dan Psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya
c supervisi secara rutin oleh Apoteker
d Dokumentasi
Bukti Obat yangobat diberi label
memerlukan secara akurat
penanganan khusus
PKPO 3.1 a dan bahan berbahaya
Bukti Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
b radioaktif
Bukti Obat penelitian dikelola sesuai protokol
c penelitian
 d Bukti Produk Nutrisi Parenteral dikelola sesuai stabilitas produk
e Dokumentasi Obat/BMHP dari Program/Donasi dikelola
sesuai peraturan perundang – undangan dan pedoman terkait
PKPO 3.2 a Bukti Obat dan
Dokumentasi BMHPSakit
Rumah untukmenerapkan
kondisi emergensi yang obat
tata laksana
tersimpan di
emergensi luar Instalasi
untuk Farmasi
meningkatkan ketepatan dan
b kecepatan pemberian obat
PKPO 3.3 a Bukti Batas waktu obat dapat digunakan (beyond
used date) tercantum
Dokumentasi Rumah Sakit pada label sistem
memiliki obat pelaporan
b sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
c Rumah Sakit menerapkan proses recall obat,
BMHP dan implan
d Dokumentasi Rumah Sakit menerapkan proses pemusnahan
sediaan farmasi dan BMHP
PKPO 4 a Pedoman Peresepan
b Rumah Sakit menerapkan rekonsiliasi obat
PKPO 4.1 a Bukti Resep dibuat lengkap sesuai regulasi
b Bukti Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap
dan tidak terbaca
c Bukti Telah dilaksanakan proses untuk mengelola
resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering
d Bukti Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam
rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindah/transfer
e Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien
disertai edukasi penggunaannya
PKPO 5 a Regulasi Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan
b Staf yang melakukan dispensing sediaan obat
non steril kompeten
c Staf yang melakukan dispensing sediaan obat
steril non sitostatika terlatih dan kompeten
d Staf yang melakukan pencampuran sitostatika
 terlatih dan kompeten
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar
praktik kefarmasian
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
inap
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kadaluwarsa/
beyond use date (BUD)
PKPO 5.1 a Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung
tersedianya informasi klinis pasien yang memadai
b Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
PKPO 6 a Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang
dengan pembatasan yang ditetapkan
b Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan kepada
pasien minimal meliputi : indentitas pasien, nama obat, dosis
rute, dan waktu pemberian
c Telah melaksanakan double chekcking untuk obat high alert
d Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan
PKPO 6.1 a Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit
b Telah melaksanakan edukasi kepada pasien / keluarga jika obat
akan digunakan secara mandiri
c Telah memantau pelaksanakan penggunaan secara mandiri
sesuai edukasi
PKPO 7 a Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
b Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping
obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat
PKPO 7.1 a Rumah Sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai
 dengan peraturan perundang-undangan
b Rumah Sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian
program peningkatan mutu dan keselamatan
c Rumah Sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan
menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication
error)
PKPO 8 a Rumah sakit menetapkan kebijakan pengendalian resistensi anti
mikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
b Rumah Sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan
unsur terkait sesuairegulasi yang akan mengelola dan menyusun
program kerja pengendalian resistensi antimikroba dan bertang
gung jawab langsung kepada Direktur Rumah Sakit
c Rumah Sakit melaksanakan sesuai maksud dan tujuan program
kerja
d Rumah Sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan
PPRA sesuai maksud dan tujuan
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan Rumah sakit secara berkala
dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundang –
undangan
PKPO 8.1 a Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
perawat dan peserta didik
b Rumah Sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik
klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi profil
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba
c Rumah Sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan
untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
RSIAPAN AKREDITASI
AMBI TAHUN 2022

PROGRES LAPORAN/ Skor

PIC SUDAH DALAM BELUM PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar
ADA PENYUSUNAN ADA
Nana √ 10 10

Nana √ 10 10
√ 5 10
√ 10 10
√
Nana √ on proses 10 10
√ 10 10
on proses 0 10
on proses 0
√ 10 10
Nana √ 10
10
√ 10
Nana √ 10
√ 10
thifa √ 10
√ 10
Tidak ada obat penelitian
hema √ 10
√ 10
√
thifa √ 10

√ 10
√ 10

√ 10
Nana √ 10

belum ada pemusnahan obat

Nana √ 10
√ 5
hema √ 10
√ 10

√ 5

√ 10

√ 10

Nana √ 10

Nana √ 0

√ 0

√ 0
 Belum pelayanan obat kemoterapi

√ 10

bhima & wenry v 5

v 5
bhima & wenry v 5

v 5

v 10
v 10
bhima & wenry v 5

v 5

bhima & wenry 5

5

bhima & wenrY v 10

 v 10

v 5

v 10

bhima & wenry v 5

v 5

v 5

v 5

v 5

bhima & wenry v on proses 0

v 0

v 0
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : Komunikasi Efektif

Ketua : Barita Maha Putra Sinaga
Anggota : 1. Adinda Dwi Anja 6. Wahyu
2. Dewi Malonda 7. Nasodin
3. Ulfa Fitri 8. …………………….
4. Keken 9. …………………….
5. dr. Maizola Putri 10. …………………….
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
KE 1 a Membuat
Membuat Pedoman
SK Unit dan Pelayanan
Tim PKRSPKRS dan PerdiKeken √
b Keken √
c Membuat Program Kerja PKRS
Pedoman Pelayanan PKRS dan Perdir (R), Keken √
d Leaflet edukasi
Form Edukasi
Kebutuhan kepada
Terintegrasi
edukasi pasien
pasien dan(D)
yang telah diberikanKeken
keluarga dan dan Wahyu √
KE 2 a diisi kepada
dinilaiEdukasi
Form pasien
berdasarkan (D)
pengkajian
Terintegrasi yangterhadap Adinda
telah diberikan dan √
b kemampuan
diisi kepada dan
pasien kemauan
(D) belajar
Form Edukasi Terintegrasi yang telah pasien
diberikanAdinda
dan √
c dan
diisi keluarga
kepada yang meliputi
pasien (D) poin a) – f) Adinda √
Terdapat
Form
pada bukti
Edukasi
maksud dilakukan
Terintegrasi
dan tujuan, pengkajian
yang telah diberikan dan
d Hambatan
kemampuan
diisi kepada dari
danpasien
pasien kemauan
(D) dandan dicatat di
keluarga
belajar Adinda
rekam
Terdapatmedis.
dalam menerima edukasi
bukti edukasi dinilai
kepada sebelum
pasien
KE 3 a pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
pemberian
dan keluarga
digunakan edukasi
PPA terkait
untuk dan dicatat
dengan
membuat di cuci
cara rekam
b Terdapatbukti
Terdapat
medis. buktibahwa
bahwapasien/keluarga
edukasi yang
tangan
diberikanyang
perencanaan aman, penggunaan
kebutuhan
kepada pasien edukasi.
dan obat
keluarga
c telah aman,
yang dijelaskan mengenai
penggunaan hasil
peralatan medis
telah diberikan
pengkajian, denganrencana
diagnosis, cara danasuhan,
bahasa
KE 4 a yang
yang aman,
mudah potensi interaksi obat-
dipahami.termasuk hasil obat
dan
dan hasil pengobatan,
obat-makanan, pedoman nutrisi,
b pengobatan yang tidak
manajemen nyeri, diharapkan.
dan teknik rehabilitasi
c serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
KE 5 a
b
c
d
e
KE 6 a
 b
c
d
KE 7 a
b
SI

LAPORAN/ Skor
PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar
0 10
10 10
5 10
5 10
10 10
10 10
10 10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : dr. Marlan Pardamean Lalau Hutajulu
Anggota : 1. Tanty
2. Lastri
3. Putri Dewanty
4. Wahyu
5. Bhima
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH DALAM BELUM
PROGRAM YANG DIMINTA
ADA PENYUSUNAN ADA
SKP 1 a Regulasi terkait SKP 1-6 dr. Marlan √
Proses identifikasi pasien menggunakan
b Tanty √
minimal
Pasien telah2 (dua) identitas menggunakan
diidentifikasi
c Tanty √
minimal duapasien
Identifikasi jenis identitas
pada situasi khusus, dan
d penggunaan label Tanty √
Komunikasi SBAR dan TBaK
SKP 2 a Pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang Tanty √
didokumentasikan dalam rekam medik
b diagnostic dan didokumentasikan dalam Lastri √
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi
rekam medik.
c Menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi Tanty √
saat serah terima
SKP 3 a (High Alert)
Pengelolaan termasuk Highobat
AlertLook -Alike LASA
Sound Bhima √
Evaluasi dan obat
Alike (LASA). memperbaharui termasuk
daftar obat
b secara seragam
High-Alert di seluruh
dan (LASA)elektrolit area rumah
yang sekurang- sakit Bhima √
Proses
untuk penyimpanan
mengurangi risiko dan konsentrat
cedera
c kurangnya
tertentu hanya 1 (satu) tahun sekali
di Instalasi Farmasi,berdasarkan
kecuali di Bhima √
SKP 3.1 a laporan
Penyimpananinsiden lokal,
elektrolit nasional
unit pelayanan dengan pertimbangan konsentratdan di luar
klinis Bhima √
internasional.
Instalasi
untuk Farmasi diperbolehkan
mengurangi risiko dan cedera hanyapadadalam
b Rumah sakit menetapkan dan sesuai
menerapkan Bhima √
untuk situasi
penggunaan yang ditentukan
elektrolit konsentrat. dalam
c protokol
maksud koreksi
dan
Proses verifikasitujuan. hipokalemia,
pra hiponatremia,
operasi dengan daftar dr. Marlan √
SKP 4 a hipofosfatemia.
Penetapan dan penerapan
tilik untuk memastikan tanda
benar yangbenar
pasien, Wahyu √
Penandaan
seragam,
tindakan dan sisibenar
mudah operasi
sisi.atau
dikenali dantindakan invasif
tidak bermakna
b (site marking) dilakukan oleh dokter Wahyu √
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
c operator/dokter
tindakan invasif. asisten yang melakukan Wahyu √
Menerapkan proses Time-Out
operasi atau tindakan menggunakan
invasif dengan
d Menerapkan
surgical check kebersihan tangan (hand
list bila memungkinkan. Wahyu √
melibatkan
Proses pasien
evaluasi terhadappada pelaksanaan
SKP 5 a hygiene) yang mengacu standar WHO dr. Marlan √
Skrining
terkini. pasien
program kebersihan rawattangan
jalan pada
di rumahkondisi,
sakit
b diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat dr. Marlan √
serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk
SKP 6 a menyebabkan
meningkatkan pasien berisiko
pelaksanaan jatuh, dengan
program. Putri √
menggunakan alat bantu/metode skrining
yang ditetapkan rumah sakit
 Intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko
b Pengkajian risiko jatuhdidokumentasikan.
jatuh serta intervensi untuk semua pasien Putri √
SKP 6.1 a rawat inap baik dewasa maupun anak Putri √
Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
b Intervensi Putri √
rawat inapuntuk mengurangi risiko jatuh pada
c pasien rawat inap telah dilakukan dan Putri √
didokumentasikan.
EDITASI
2022

Kebijakan SKP sudah diserahkan ke

LAPORAN/
sekretaris untuk PENJELASAN/
mendapat Skor
penomoran KETERANGAN Real Standar
Panduan sudah ada > minta nomor
SK 5 10
Laporan
SPO sudah
SPO mutu
identifikasi
ada >pasien
penyerahan untuk 10 10
Formulir
penomoran ketepatan identifikasi
Pelatihan
pasien komunikasi efektif
koma dan bayi baru lahir belum 10 10
pasien
Penjadwalan untuk sosialisasi SPO
dapat
sudah pembicara, proposal
ada foto sudah ada
Dokumentasi sudah 10 10
pernah
darurat diajukan
bencana belum ada kasus 10 10
Inhouse training
Pengadaan buku komunikasi
laporan efektif
hasil kritis 10
Form
sudah transfer
dilakukan pasien antar
tp narasumberunit 10
pemeriksaan
Laporan serah penunjang
terimaToTantar shift
belum ada sertifikat 10 10
dalam simrs
Panduan obat high
Laporan manual alertoperan)
(buku 10 10
Panduan obat high alert
sudah pernah dilakukan perbaruan 10 10
hanya berdasarkan kesedian obat 0 10
baru
Panduan obat high alert 10 10
Panduan obat high alert 5 10
protokol sudah dibuat perlu 5 10
konfirmasi ke dpjp
formulir verifikasi pra
Tanda seragam berupa bulat operasi 10 10
berongga 10 10
Ada formulir manual
dokumentasi danada
foto sudah di SIMRS
di SIMRS masih belum sesuai 10 10
dokumentasi foto sudah ada
dengan SSC WHO 10 10
ada formulir manual
Rawat jalan memakai skrining risiko 10 10
Laporan
jatuh bulanan
di SIMRS kepatuhan
tapi belum sesuaihand 10 10
hygiene
Melakukan PPIsosialiasi form get up n
0 10
go ke rawat jalan
Risiko jatuh rawat jalan rencana
memakai pita kuning
intervensi dalam form get up n go
dokumentasi belum ada 0 10
Pengkajian dilakukan di SIMRS
10 10
dokumentasi foto sudah ada
Intervensi sudah dilakukan > 10 10
pemasangan sticker risiko jatuh
10 10
untuk label risiko jatuh di bed
Total ada > sudah pengajuan
belum 195 240
Persentase 81.25%
 FORM MONITORING DAN EVALUASI PERSIAPAN AKREDITASI
RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI TAHUN 2022

POKJA : Prognas
Ketua : dr. Emil Intan Rachmawati
Anggota : 1. Amontina Sartini Hotmaida Sidabutar 6.Emi 11. dr. Ferdi
2. Magdalena Dewi Silalahi 7. Ester
3. Ulfa Fitri 8. Rebeka
4. Megawati 9. Dewi
5. Melati 10. dr. Marlan
REGULASI, DOKUMEN BUKTI ATAU PROGRAM PROGRES
STANDAR EP PIC SUDAH
YANGtentang
RS menetapkan regulasi DIMINTA
pelaksanaan PONEK ADA
Prognas 1 a 24 jam dr.Caesar,Sp.OG √
Terdapat program
Tim PONEKkerja yang
yang menjadi oleh
ditetapkan acuanRSdalam
dengan
b pelaksanaan
rincian tugas program PONEK
dan tanggung RS sesuai maksud dan
jawabnya dr.Caesar,Sp.OG √
c tujuan dr.Caesar,Sp.OG √
d Terdapat bukti pelaksanaan
Program PONEK RS dipantauprogram PONEK secara
dan di evaluasi RS dr.Caesar,Sp.OG √
e rutin
RS menetapkan program pembinaan jejaring rujukan dr.Caesar,Sp.OG √
Prognas 1.1 a RS
RS melakukan pembinaan terhadp jejaring secara dr.Caesar,Sp.OG
b berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring dr.Caesar,Sp.OG
c rujukan dr.Caesar,Sp.OG

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

a pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
Prognas 2 rumah sakit
Direktur Melati √
Ada buktimenetapkan
pelaksanaantim TB Paru
promosi Rumah sakit
kesehatan,
b beserta program kerjanya
surveilans dan upaya pencegahan Melati √
c Bila rumah sakit
tuberkulosis
Tersedianya memberikan
laporan pelayanan
pelaksanaan rawat
promosi Melati
Tersedia
inap bagiruang
pasien pelayanan rawat
tuberkulosis jalan
paru yang
dewasa
d Kesehatan
memenuhi pedoman pencegahan dan rawat Melati
maka rumah
Tersedia ruangsakit harus memiliki
pengambilan ruang
spesimen
Prognas 2.1 a pengendalian
inap yang infeksi
memenuhi tuberkulosis
pedoman pencegahan Melati
sputum yang memenuhi pedoman
b dan pengendalianpengendalian
pencegahan infeksi tuberkulosis Melati √
Rumah sakit dan
telah menerapkan infeksi
kepatuhan
c tuberkulosis.
staf medis terhadap panduan praktik klinis Melati
Prognas 2.2 a tuberkulosis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Melati √
b penyediaan
Rumah sakitObat Anti Tuberculosis
melaksanakan pelayanan TB
c MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR) -
 Rumah
Rumah sakit
sakit melaksanakan
telah melaksanakan pencatatan
kebijakandan
d pelaporanHIV/AIDS
program kasus TBsesuai
Paru sesuai
ketentuanketentuan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
Prognas 3 a perundangan
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan Dewi √
b kebijakan
Rumah sakit yang berlaku.
melaksanakan pelayanan PITC Dewi
c dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA Dewi
d dengan faktor
Rumah sakit risiko IO.
merencanakan dan mengadakan Dewi
e penyediaan Anti
Rumah sakit melakukanRetro Viral (ART)
pemantauan dan Dewi
f evaluasi program
Rumah sakit penanggulangan HIV/AIDS Dewi
Terdapat timtelah
untukmenetapkan kebijakan
program penurunan
Prognas 4 a Rumah
tentangsakit
prevalensi membuktikan
pelaksanaan
stunting program
dan telah
wasting dimelakukan
gizi. rumah dr. Ferdi, Mega √
Rumah sakit telah
pendampingan menetapkan
intervensi dan sistem
pengelolaan rujukan
b sakit.
untuk kasus gangguan gizi yang perlu dr. Ferdi, Mega
gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada
c penanganan
rumah lanjut. bawahnya dan FKTP di dr. Ferdi, Mega
Rumahsakit
sakitkelas
telahdi menerapkan sistem
Prognas 4.1 a wilayahnya
pemantauan dan rujukan
serta evaluasi,masalah gizi.
bukti pelaporan dr. Ferdi, Mega
b dan
Rumah Analisa.
sakit telah menetapkan kebijakan dr. Ferdi, Mega
Prognas 5 a tentang
Terdapatpelaksanaan
tim PKBRS yang PKBRS.
ditetapkan oleh dr. Ferdi, Beka √
b direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB dr. Ferdi, Beka
c Pasca
Rumah Persalinan dan Pasca Keguguran. dr. Ferdi, Beka
Rumah sakit
sakit telah
telah melakukan
menyediakan pemantauan
alat dan obat
d dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan dr. Ferdi, Beka
Prognas 5.1 a KB
Rumah dr. Ferdi, Beka √
Rumah sakit
sakit menyediakan
telah merancang layanan
dan konseling
b bagi
menyediakan ruang pelayanan program
peserta dan calon peserta KB yang KB dr. Ferdi, Beka
c memadai dr. Ferdi, Beka
KREDITASI
UN 2022

PROGRES LAPORAN/ Skor

DALAM BELUM PENJELASAN/
KETERANGAN Real Standar
PENYUSUNAN ADA
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
√ pernah melakukan, 0 5
√ pernah melakukan, 0 5
√ karena MOU masih p 0 5

10 10
10 10
√ MOU dgn dinkes ma 0 10
√ belum pernah dilak 0 10
√ ruangan belum sesu 0 10
ada ruang isolasi d 10 10
√ belum ada bilik da 0 10
10 10
√ belum ada pengada 0 10
- - 10
 √ MOU masih dalam p 0 10
10 10
√ belum ada MOU ru 0 10
√ MOU dinkes masih 0 10
√ MOU dinkes masih 0 10
√ MOU dinkes masih 0 10
√ MOU dinkes masih 0 10
10 10
√ penetapan TIM 5 10
√ tersedia dr spesial 5 10
√ MUO puskesmas ma 0 10
√ MUO puskesmas ma 0 10
10 10
√ penetapan TIM 5 10
√ pencatatan belum 0 10
√ pencatatan belum 0 10
obat dan alat ada 10 10
√ maniken belum ad 5 10
√ ruangan ada, mani 5 10
155 355
44%