Laporan Kasus

Seorang Wanita Usia 49 Tahun dengan Ketoasidosis

Diabetikum

Disusun oleh:
Mona Galatia Marpaung

Pembimbing:
dr Sudjatmoko
dr V. F. Yohari Listia. A

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Program Intership Periode Oktober 2019 - Oktober 2020

1
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
No Rekam Medis : 408077
Alamat : Baleadi, RT 01/RW 08, Sukolilo, Pati
Tanggal lahir : 3 Agustus 1970 (49 tahun)
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Masuk IGD : 10 November 2019 pukul 05.30

Keluhan Utama
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan sesak nafas. Sesak Nafas
dirasakan ± 1 hari SMRS, sesak dirasakan saat posisi istirahat. Keluhan lain disertai dengan
muntah sebanyak > 10 kali. Muntah berisi makanan, tidak ada darah. Demam disangkal. BAB
dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat kencing manis dan kolestrol sejak tahun 2013. Jarang kontrol.

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat penyakit dengan gejala yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit alergi, asma, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis,
kolestrol dan asam urat dalam keluarga disangkal oleh pasien.

2
Riwayat Pengobatan:
Glimepirid 2 mg, Lantus Solostar 30 unit SC, Gemfibrosil 300 mg
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3 kali/sehari
Jumlah / kali : Cukup
Variasi / hari : Bervariasi
Nafsu makan : Baik

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, usia 49 tahun, mempunyai 2 orang anak. Tinggal
bersama orang tua , anak dan suaminya. Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
kesehatan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Pasien tampak sakit sedang, Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tensi : 127/73 mmHg
Nadi : 119 x/ menit, irama reguler, kuat angkat
Frekuensi nafas : 32 x /menit
Suhu : 36,50C
Saturasi : 99%
VAS :4
Status gizi
 Berat Badan: 65 kg
 Tinggi Badan:160 cm
 IMT: 23,43 kg/m2
 Kesan: Normoweight
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-), rash (-)

3
Kepala : Rambut mudah rontok (-), alopesia (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
xanthelasma (-/-)
Telinga : Discharge (-/-), edema (-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Nafas cuping (-), epistaksis (-), discharge (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-), mukosa kering (-), perdarahan
gusi (-), atrofi papil lidah (-), karies gigi (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP R+0 cm, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-/-), pembesaran tiroid (-), hipertrofi m. sternocleidomastoideus (-)
Dada : Simetris, bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tidak melebar (-)
Thoraks
Paru-paru
Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (+), melebar
(-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)

4
 Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC V 2 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
Pinggang jantung cekung
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, bekas luka (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit aorta abdominal (-),
bruit a. renalis (-)
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), liver
span 8 cm
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), lien dan hepar tidak teraba, balotemen
ginjal (-)

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Muscle wasting -/- -/-
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
Kekuatan 555/555 555/555
Sensibilitas +/+ +/+

5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin (10 November 2019)

Hasil Hasil Hasil

Hasil Nilai
Pemeriksaan 12/11/2019 12/11/2019 13/11/2019 Satuan
10/11/2019 Rujukan
12.37 17.37 20.40

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 10,9 10,2 9,0 gr/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 34,70 35,0 33,0 29,0 % 36 – 46
Leukosit 33,00 - - - 10^3/µL 3,6 – 11
Trombosit 570 - - - 10^3/µL 150 – 400

Pemeriksaan Kimia Klinik

Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil

Satua Nilai
Pemeriksaan 10/11/2019 10/11/2019 12/11/2019 12/11/2019 13/11/2019
n Rujukan
06.50 16.01 12.54 17.37 20.40

KIMIA KLINIK

Glukosa 266,0 500,0 287,0 177,0 mg/

500 80 – 160
Sewaktu dL

2,2 1,5 3,4 3,0 Mmol

Laktat 2,9 0,7-2,5
/L

ELEKTROLIT

141,5 130,0 136,0 136,0 mmol/ 136 –

Natrium 118
L 146

3,41 4,10 2,50 2,40 mmol/

Kalium 6,50 3,5 – 5,1
L

1,03 0.73 1,13 1,03 mmol/ 2,12 –

Calcium 0,74
L 2,52

HBA1C

6
HBA1C 14,1 %
4,5-6,3
(NGSP)

HBA1C 130,6 Mmol 25,7-

(IFCC) /mol 45,4

3,0 Mmol
Keton Darah 0-0.6
/L

Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil
Nilai
Pemeriksaan 10/11/2019 10/11/2019 12/11/2019 12/11/2019 13/11/2019 Satuan
Rujukan
06.02 16.01 12.37 17.37 20.40

7,350-
pH 6,800 7,430 6,930 7,280 7,390 mg/dL
7,450

pH (37 C) 6,800 7,430 6,940 7,290 7,400

PCO2 11,0 27,0 9,0 10,0 16,0 mmHg 35,0-45,0

PCO2 (37 C) 11,0 27,0 9,0 10,0 16,0 mmHg

PO2 151,0 147,0 185,0 201,0 192,0 mmHg 71-104

PO2 (37 C) 148,0 145,0 182,0 196,0 189,0 mmHg

Beecf -6,4 -22,0 -15,3

BEb -19,5 -13,4 -2 - +3

HCO3std 21,0 9,8 14,5

HCO3 17,9 3,0 4,7 9,7 22-29

TCO2 18,7 5,0 10,2 23-27

pAO2 214,0 223,0 217 216 208,0 mmHg

A-aDO2 66,0 78,0 35,0 20,0 19,0 mmHg

paO2/pAO2 0,69 0.65 0.84 0,91 0,91

7
RI 0,4 0.5 0.2 0,1 0,1

P/F Ratio 472,0 408,0 578,0 628,0 600,0 mmHg

Pemeriksaan Kimia Klinik (10 November 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

KIMIA KLINIK
Cholesterol total (H) 226 mg/dL < 200
Trigliserid (H) 652 mg/dL < 150
Asam Urat (H) 8,8 mg/dL 3,5–7,2
Ureum (H) 72,3 Mg/dl 15-40
Creatinin (H) 1,44 Mg/dl 0,6-1,1
aGFR (CKD-EPI ) (L) 43 Ml/min/m^2 >90
SGOT 13 u/L 13-35
SGPT 14 u/L 7-35
Gamma GT 37 u/L 7-32
Alkali Phosphatase 105,3 u/L 30-120
Bilirubin total 0,19 Mg/dl <1,1
Bilirubin direk 0,10 Mg/dl 0,10-0,30
Bilirubin Indirek 0,09 Mg/dl 0,0-0,8
Protein total 7,4 g/dl 6,0-8,0
Albumin 3,49 g/dl 3,4-4,8
Globulin 3,91 g/dl 2,5-3,0
Natrium 122,8 Mmol/L 135-147
Kalium 6,37 Mmo/L 3,5-5,1

8
 Kalcium 7,6 Mg/dl 8,8-10,2

Pemeriksaan X Foto Thorax (10/11/2019)

9
Pemeriksaan EKG (10 November 2019)

10
PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 78x/menit
Axis Normo axis deviation
Gelombang P 0,08 detik
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis -
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T Inverted (+) V1
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Sinus ritme

Diagnosa
Diagnosa Kerja
Ketoasidosis Diabetikum

Penatalaksanaan:
• IGD, 10/11/2019
- NS Loading 1000 cc
- Cek GDS berkala
- Oksigen NK 3 lpm
- Pasang DC

11
 - Pasang NGT
lapor dr Philemon Sp.PD, advise:
- Pro Masuk IRIN
- NS Loading 2 liter  40 tpm
- Meylon 50 meq dalam NS 50 cc  bolus pelan , 15 menit kemudian diulang 1x lagi
- Selanjutnya SP meylon 100 meq dalam NS 100 cc habis dalam 3 jam
- 2 jam kemudian BGA ulang
- Hum R 20 unit bolus IV  selanjutnya SP :
- GD < 100 : Stop
- GD > 100 : 1 U/jam
- GD >150 : 2 U/ Jam
- GD > 200 : 3 U/jam
- GD > 250 : 4 U/ Jam
- GD > 300 : 5 U/Jam
- Meropenem 2x1 gr IV
- Fosmydex 2x1 gr IV
- Omeprazole 2 x 1 amp
- Ca Glukonat 3 x1 amo
- Diit per sonde DM rendah lemak 1700 kalori

12
 CATATAN KEMAJUAN PASIEN

10 November 2019 (Masuk IRIN)

S : Sulit dinilai
O : Kesadaran : gelisah, E4M5V5
TD : 169/89 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,5 C
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SN (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : SP Hum R Skema
Sucralfat 3x1 C
Sotatic 3x1
Gemfibrosil 300 mg
Ca glukonat 3 hari
Koreksi Meylon  2 jam post koreksi  cek BGA, NA, K

11 November 2019 Pk 16.30  Pindah dari IRIN ke Imanuel

S : (-)
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 133/78 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 17 x/menit

13
 T : 36,5 C
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Terapi lanjut

12 November 2019
S : Badan lemas, sesak (+)
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 112/64 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,1 C
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik

14
 Hasil Hasil
Pemeriksaan 12/11/2019 12/11/2019 Satuan Nilai Rujukan
12.37 17.37

pH 6,930 7,280 mg/dL 7,350-7,450

pH (37 C) 6,940 7,290

PCO2 9,0 10,0 mmHg 35,0-45,0

PCO2 (37 C) 9,0 10,0 mmHg

PO2 185,0 201,0 mmHg 71-104

PO2 (37 C) 182,0 196,0 mmHg

Beecf -22,0

BEb -19,5 -2 - +3

HCO3std 9,8

HCO3 3,0 4,7 22-29

TCO2 5,0 23-27

pAO2 217 216 mmHg

A-aDO2 35,0 20,0 mmHg

paO2/pAO2 0.84 0,91

RI 0.2 0,1

P/F Ratio 578,0 628,0 mmHg

A : KAD
P : Ekstra Humuin R 40 UI IV  selanjutnya skema
Koreksi Meylon 0,3x0,5x BB (65 kg) x 22 = 214 ~ 200 = 8 ampul
 Bolus 25 meq 2 kali habis dalam 1 jam
 Sisa nya drip NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
Glimepirid 2 mg ax1 pagi

15
 CaCO3 1 x1 tab
Cek GDS Ulang  jika GDS >250  SP Hum R

12 November 2019 Pk 20.40

S : Sesak nafas berkurang
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 100/60 mmHg
N : 118 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,7 C
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Guyur NaCl 250 cc dalam 30 menit  Evaluasi TTV  HR < 100 lanjut
terapi DPJP

12 November 2019 Pk 22.00

S : Sesak nafas (+)
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 95/50 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 25 x/menit
T : 36,7 C
GDS = 112 mg/dl
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)

16
 Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Guyur NaCl 250 cc dalam 30 menit  Evaluasi TTV  HR < 100 lanjut
terapi DPJP

12 November 2019 Pk 01.00

S : Sesak nafas berkurang
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 100/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 C
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Terapi lanjut sesuai DPJP

13 November 2019
S : Sesak nafas berkurang
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 100/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit

17
 T : 36,5 C
GDS 341
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Bila GD < 150 tunda Hum R
- GD 151-200 4 UI
- GD 201- 250 8 UI
- GD 251-300 12 UI
- GD 301-350 16 UI
- GD 351-400 20 UI
- GD 401-450 24 UI
- GD 451-500 28 UI

13 November 2019 Pk 15.00

S : Sesak nafas
O : Kesadaran : Sakit sedang, GCS E4M6V5
TD : 104/53 mmHg
N : 123 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,5 C
GDS 570
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)

18
 Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Guyur NaCl 250 cc dalam 30 menit
Lantus 20 Unit
13 November 2019
Pukul 18.25 Post Guyur dan Lantus 20 Unit  GDS 454
- Koreksi Meylon
- KCl 25 meq + NS 500
- Ca Glukonas 10 cc + NS 100 (3 hari)
- Cek BGA Post Koreksi Meylon

Hasil BGA Ulang :

Hasil
Pemeriksaan 13/11/2019 Satuan Nilai Rujukan
20.40

pH 7,390 mg/dL 7,350-7,450

pH (37 C) 7,400

PCO2 16,0 mmHg 35,0-45,0

PCO2 (37 C) 16,0 mmHg

PO2 192,0 mmHg 71-104

PO2 (37 C) 189,0 mmHg

Beecf -15,3

BEb -13,4 -2 - +3

HCO3std 14,5

HCO3 9,7 22-29

TCO2 10,2 23-27

pAO2 208,0 mmHg

19
 A-aDO2 19,0 mmHg

paO2/pAO2 0,91

RI 0,1

P/F Ratio 600,0 mmHg

14 November 2019
S : Sesak nafas berkurang
O : Kesadaran : CM
TD : 125/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 C
GDS 132
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Terapi Lanjut DPJP
Jika GDS < 80 semua obat gula  STOP

16 November 2019
S : Sesak nafas berkurang
O : Kesadaran : CM
TD : 125/70 mmHg
N : 100 x/menit

20
 RR : 20 x/menit
T : 36,2 C
GDS 289
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD
P : Lantus 25 U SC
Stop Fosmidex
Meropenem diteruskan

17 November 2019
S : Tidak sesak
O : Kesadaran : CM
TD : 125/70 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 C
GDS 131 mg/dl
Mata : sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (-/-)
Jantung: BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Paru : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-), BU (+)
Ekstremitas: Akral hangat, turgor kulit baik
A : KAD perbaikan
P : Boleh pulang

21
Obat Pulang:
- Calsium carbonat 3x1 caps
- Glimeperid 2 mg 1-0-0
- Lantus Solostar 1x30 unit SC
- Sulcralfat 3x1C
- Kalitake 1x1
- Gemfibrosil 300 mg 0-0-1

Prognosa
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad fungsionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam

22