PRESENTASI KASUS KECIL

“Dilated Cardiomiopathy”

Disusun Oleh :

Annisa Dinda N G4A0170

Densy Nurtita F G4A017076
Fadhil

Pembimbing:

dr. Rio Probo Kaneko, Sp. JP

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS KECIL

“Dilated Cardiomiopathy”

Disusun oleh:

Annisa Dinda N G4A0170

Densy Nurtita F G4A017076
Fadhil

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu

Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada Tanggal : Mei 2019

Purwokerto, Mei 2019

Pembimbing,

dr. Rio Probo Kaneko, Sp. JP

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 44 tahun
No. RM : 02084856
Alamat : Bojanegara 01/02 Padamara Purbalingga
Tgl Masuk : 30 April 2019
Tgl Anamnesa : 04 Mei 2019
Bangsal : ICCU

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Sesak napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS rujukan RS Nirmala dengan keluhan sesak
napas. Sesak napas sejak 3 hari SMRS dirasa semakin memberat, sesak dirasa
terus menerus, berkurang bila pasien posisi setengah duduk, memberat bila
pasien melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluhkan lemas, tidak nafsu
makan, mual (+), muntah (+). Pasien mengaku memiliki riwayat jantung sejak
tahun 2000an, rutin berobat. Obat yang dikonsumsi pasien yakni, furosemide,
spironolacton, digoxin, valsartan 80mg, V block 6.25 mg.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : diakui
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal

3
 Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat memiliki keluhan yang sama : disangkal
Riwayat memiliki hipertensi : disangkal
Riwayat memiliki diabetes melitus : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak menggunakan asuransi kesehatan (umum). Pasien jarang
mnengonsumsi buah dan sayur, pasien lebih menyukai goreng-gorengan.

C. OBJEKTIF
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis E4M6V5

Vital sign : TD : 90/57 mmHg

N : 127 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,0 °C
Status Generalis
Kepala : Bentuk mesochepal
Rambut : Warna hitam memutih sebagian dan terdistribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikhterik (-/-), reflex pupil (+/+)
normal isokor 3mm,3mm
Terlinga : Discharge (-/-), deformitas (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (+), sianosis (-), atrofi papill lidah (-)
Trakhea : Deviasi trakhea (-), pembesaran KGB (-)

4
Pulmo
Anterior
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan
gerak (-), jejas (-), barrel chest (-)
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks
kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing
(-/-)
Posterior
Inspeksi : Dinding punggung simetris, retraksi interkostal (-),
ketinggalan gerak (-), jejas (-), barrel chest (-), kelainan
vertebre (-)
Palpasi :Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks
kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar ves (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak di SIC V linea midclavicula sinistra,
kuat angkat(-), pulsasi epigastrium(-), pulsasi parasternal(-)
Palpasi : Ictus cordis tak teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
dan kuat angkat (-)
Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC V LPSD
Batas bawah kiri : SIC V LMCS
Auskultasi : S1>S2 ireguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal

5
 Perkusi : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi : Supel, undulasi (-), nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba besar
Lien : Tidak teraba besar
Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-), ikterik (-/-),
Ptekie (-/-)
Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-), ikterik (-/-),
Ptekie (-/-),

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 30/4/19 01/5/19 04/5/19 Nilai Rujukan

Hemoglobin 7.8 L 10.4 L 13.3-17.3 g/dL
Leukosit 15080 H 13880 H 3.800-10.600 U/L
Hematokrit 23 L 32 L 40-52 %
Eritrosit 2.6 L 3.5 L 4.4-5.9 ^6/uL
150.000– 440.000
Trombosit 339.000 250.000
/uL
MCV 90.3 89.8 80-100 fL
MCH 30.4 29.4 26-34 Pg/cell
MCHC 33.6 32.7 32 – 36 %
RDW 16.4 H 14.9 L 11.5 – 14.5 %
MPV 9.1 L 8.5 L 9.4 – 12.4 fL
Basofil 0.2 0.1 0–1%
Eosinofil 0.5 L 0.9 L 2–4%
Batang 6.3 H 1.4 L 3–5%
Segmen 71.3 H 79.5 H 50 – 70 %
Limfosit 6.9 L 6.1 L 25 – 40 %
2–8%
Monosit 14.8 H 12.0 H
14.98 – 38.52
Ureum 70.70 H
mg/dL
0.70 – 1.02
Kreatinin 0.92
mg/dL
GDS 62  200 mg/dL

6
 Albumin 1.89 L 2.16 L 3.40-5.00 gr/dL
SGOT 23 15-37 U/L
SGPT 17 16-63 U/L
Natrium 130 L 134-146 mEq/l
Kalium 5.2 H 4.7 H 3.4-4.5 mEq/l
Klorida 98 96-108 mEq/l

b. Hasil Echocardiography RSMS 03/05/2019

Kesimpulan :
1. Dilatasi semua ruang jantung
2. EF 30 %
3. Fungsi sistolik RV baik (Tapse 27 mm)
4. Global hipokinetik

7
 5. MR severe, PR mild (Mitral regurgitasi severe, Pulmonal regurgitasi
mild).

E. FOLLOW UP

S O A P
01 Mei 2019: TD: 98/61 Syok Kardiogenik, 1. IVFD NaCl 0.9%
Sesak, nyeri dada, mual N: 95x/mnt CHF, Bisitopenia, 10tpm
RR: 20x/mnt Anemia 2. Inj Ceftriaxon
S: 36.5 C 1gr/12 jam
3. Inj Furosemide 2x1
amp
4. Digoxin 2 x ½ tab
5. Dobutamin
10mcg/kgBB per
menit
6. Ramipril 5mg 1x2
7. Curcuma 3x1 tab
8. NAC 3x1 tab
9. Tranfusi PRC tunda
10. Paracetamol
3x500mg
11. Koreksi
hipoalbumin
dengan Plasbumin
20% (Premedikasi
dengan furosemide
1amp)
12. Inj omeprazole 1x1
amp

02 Mei 2019: TD: 76/53 Syok Kardiogenik, 1. IVFD NaCl 0.9%

Sesak, nyeri dada N: 113x/mnt CHF, Bisitopenia, 10tpm
berkurang, mual, batuk, RR: 20x/mnt Anemia, 2. Inj Ceftriaxon
demam S: 38 C Hiperkalemia, 1gr/12 jam
Hipoalbuminemia, 3. Inj Furosemide 2x1
Dispepsia amp
4. Digoxin 2 x ½ tab
5. Dobutamin
10mcg/kgBB per

8
 menit
6. Ramipril 5mg 1x2
7. Curcuma 3x1 tab
8. NAC 3x1 tab
9. Tranfusi PRC tunda
10. Paracetamol
3x500mg
11. Koreksi
hipoalbumin
dengan Plasbumin
20% (Premedikasi
dengan furosemide
1amp)
12. Inj omeprazole 1x1
amp

03 Mei 2019: TD: 80/57 Syok Kardiogenik, 1. IVFD NaCl 0.9%

Sesak berkurang, nyeri N: 120x/mnt CHF, Dilated 10tpm
dada berkurang, mual, RR: 20x/mnt Cardiomiopathy, 2. Inj Ceftriaxon
batuk, demam S: 37 C Bisitopenia, 1gr/12 jam
Anemia, 3. Inj Furosemide 2x1
Hiperkalemia, amp
Hipoalbuminemia, 4. Digoxin 2 x ½ tab
Dispepsia 5. Dobutamin
10mcg/kgBB per
menit
6. Ramipril 5mg 1x2
7. Curcuma 3x1 tab
8. NAC 3x1 tab
9. Paracetamol
3x500mg
10. Inj omeprazole 1x1
amp
11. Tranfusi PRC 1
kolf, besok cek DL
dan albumin ulang

9
F. DIAGNOSIS
1. Dilated Cardiomiopathy
2. Syok Kardiogenik
3. CHF
4. Bisitopenia
5. Anemia
6. Hiperkalemia
7. Hipoalbuminemia
8. Dispepsia

G. PLANNING
1. Medikamentosa
1. IVFD NaCl 0.9% 10tpm
2. Inj Ceftriaxon 1gr/12 jam
3. Inj Furosemide 2x1 amp
4. Digoxin 2 x ½ tab
5. Dobutamin 10mcg/kgBB per menit
6. Ramipril 5mg 1x2
7. Curcuma 3x1 tab
8. NAC 3x1 tab
9. Paracetamol 3x500mg
10. Inj omeprazole 1x1 amp

H. EDUKASI
1. Asupan makanan dan minuman yg cukup
2. Edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi pasien

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10
11