PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN 70 TAHUN DENGAN DEAD LIMB CRURIS

SINISTRA

DISUSUN OLEH:
JOSHUA JOTA ROMADHONA G991906018

PERIODE: 17-19 FEBRUARI 2019

PEMBIMBING:
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI

PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS
DAN KARDIOVASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah Thoraks dan Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 70 TAHUN DENGAN DEAD LIMB CRURIS

SINISTRA

Hari, tanggal : Rabu, 19 Februari 2020

Oleh:
Joshua Jota Romadhona G991906018

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV

2
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangduren, Sragen
Nomor RM : 0149xxx
Tanggal Masuk : 10 Februari 2020
Tanggal Periksa : 18 Februari 2020

2. Keluhan Utama
Kaki kiri nyeri

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan utama nyeri kaki kiri sejak 4 hari
SMRS. Nyeri dirasakan memberat ketika aktifitas dan tidak hilang ketika
istirahat. Nyeri kaki dirasa sangat sakit dan pasien tidak dapat berjalan
sendiri. Pasien tidak didapatkan riwayat demam. Sebelumnya pasien
dirawat di RS UNS hari jumat (4 hari SMRS) lalu pasien dirujuk
kemoewardi. Keluhan nyeri dada, dada berdebar, sesak nafas sudah tidak
dirasakan lagi saat diigd. Pasein belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Riwayat penyakit serupa dikeluarga juga disangkal. Pasien
memiliki penyakit jantung dan riwayat Hipertensi yang terkontrol,
riwayat DM disangkal

3
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : (+) rutin minum obat
Riwayat operasi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat dengan mnggunakan biaya BPJS Kesehatan Kelas 1

7. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat Minum Alkohol : disangkal
Riwayat Nutrisi : 3 kali sehari dengan porsi sedang

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : tampak sakit berat
2. Kesadaran : Somnolen, GCS E2V3M5
3. Status gizi : BB 80 kg
TB 155 cm
IMT 33.3 kg/m2, kesan obese stage I
4. Vital sign : tekanan darah 169/95 mmHg
laju nadi 92x/menit
laju napas 26x/menit

4
 suhu 36,5 oC
5. Kepala : mesocephal
6. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm
7. Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
8. Telinga : normotia, sekret (-/-)
9. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-),
10. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
11. Thorax : simetris, noromochest
12. Cor : I : ictus cordis tidak telihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-)
13. Pulmo : I : pengembangan dinding kanan=kiri
P : fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
14. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) 10x/menit
P : tymphani
P : supel, nyeri tekan (-)
15. Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2detik
- -
- -
oedema
- -
- -
16. Status lokalis : regio cruris sinistra
Inspeksi: Teraba dingin (+), pulsasi arteri sulit
dievaluasi
Palpasi : nyeri tekan (-), hipoestesia (-)

Pulsasi Arteri Kanan Kiri

5
 Femoralis + +
Popliteal + sde
Dorsalis pedis + Sde
Tibialis posterior + sde

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah 1/2/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hb 11.3 g/dl 10.8-12.8

Hct 35 % 33 – 45

AL 10.9 103/  L 4.5-11.0

AT 210 103/  L 150-450

AE 3.92 106/  L 4.10 – 5.10

Golongan O
Darah

Natrium Darah 156 mmol/L 136-145

Kalium Darah 3.0 mmol/L 3.3-5.1

Calcium ion 1.20 mmol/L 99 – 106

HBsAg Nonreactive

Deplex sonografi vaskuler 11/2/2020

Kesimpulan : ALI ekstremitas inferior

Thrombus setinggi arteri 1/3 proksimal arteri femoralis superfisial kiri

Monoflasik pada arteri femoralis superfisialis 1/3 medial kiri

Monofasik pada arteri tibialis posterior kanan

D. ASSESSMENT
Dead limb regio cruris sinistra ec ALI
E. PLANNING

6
1. Bedrest total
2. O2 3 lpm
3. Diet jantung 1500 kkal
4. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
5. Apilet 1 x 80 mg
6. Atorvastatin 1 x 40 mg
7. Inj. Heparin 1000 unit/jam
8. Carvedilol 2 x 1.25 mg
9. Ramipril 1 x 2.5 mg
10. Pro OP elektif amputasi trans tibia sinistra