Bagian Ilmu Orthopedi Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran Juli

Universitas Muslim Indonesia

KAKI DIABETIK

Oleh

Aulia Amani

111 2018 2104

Pembimbing Supervisior :

dr. A. Dhedie Prasatia Sam, Sp.OT, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2020
 LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. W
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status perkawinan : Menikah
6. Alamat  : Klaten
7. Tgl pemeriksaan : 28 September 2015

B. ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Luka pada jempol kaki kanan
Pasien datang ke poli dengan keluhan luka pada kaki kanan sejak
6bulan yang lalu yang tidak sembuh-sembuh . Pasien mengaku hanya
membalut kakinya yang luka dengan kain.Luka tidak sembuh-sembuh
walaupon sudah beberapa minggu. Dirasa luka makin meluas dan pasien
merasa panas di kaki disertai adanya nanah dan luka pada kakinya
menyebabkan kakinya berlubang dan pusing terutama saat memulai
beraktifitas. Pasien juga mengaku dirinya mempunyai penyakit kencing
manis hingga pernah GDS 500. Pasien mengaku sebelumnya mempunyai
gejala seperti makan banyak, minum banyak dan juga sering kencing pada
malam hari.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa disangkal
 Riwayat penyakit DM diakui
 Riwayat hipertensi diakui
 Riwayat stroke disangkal
 Riwayat penggunaan obat glibenclamid 2x1, captopril 2x1 tidak
teratur
 3. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat DM diakui
 Riwayat hipertensi diakui
 Riwayat stroke disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai ibu rumah tangga mengaku suka makan makanan yang
manis dan jarang berolahraga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status generalis :
• KU : Baik, kesadaran compos mentis.
• Vital Sign                       
TD : 140/80 mmHg
Suhu : 37 ºC
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20x/menit.
• Mata : Konjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-, reflek cahaya +/+
• Leher : Tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar
2. Thorak
Inspeksi Dinding dada simetris kanan dan kiri,
Gerakan napas tertinggal (-), Retraksi (-)

Palpasi Cor :Ictus cordis di ICS V linea midclavicularis sinistra,

Pulmo: Fremitus (+), simetris kanan kiri,
ketinggalan  gerak (-)
Perkusi Cor : batas atas jantung ICS III linea parasternalis sinistra
batas jantung bawah ICS V linea midclavicularis sinistra.
Pulmo : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Cor : suara jantung S1-S2 tunggal reguler,   kesan normal.
Pulmo : suara dasar vesikuler (+/+),  suara tambahan (-/-)

3. Abdomen
 Inspeksi Sikatrik (-), Dinding perut sama tinggi dari  dinding dada

Auskultasi Peristaltik (+) Normal

Tidak ada suara tambahan
Palpasi Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-) 
Perkusi Timpani (+)

4. Status Lokalis

Regio pedis dextra

Inspeksi : Polex regio pedis dextra gangren
Palpasi : Nyeri tekan (-), hangat (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12,5 g/dL 12,5-17,5 g/dL
Leukosit 14,400/uL 4,100-10900/uL
Hematokrit 29 % 41-53 %
Trombosit 334000/uL 140000-440000 /uL
Kimia darah
GDS 269 <180

E. DIAGNOSIS
Ulkus Pedis Dextra et Causa Diabetes Milletus tipe II
F. TATALAKSANA
1. Medikamentosa
 Lanjut pengelolaan DM
 Metronidazol 500 mg 3x 1
2. Nonmedikamentosa
 Diet DM
 Menjaga kebersihan dari lukanya
 Mencegah dari terjadinya luka pada kaki
3. Tindakan Operatif
 Amputasi Gangren
G. PROGNOSIS
1. Ad vitam : Bonam
2. Ad sanasionam : Dubia
3. Ad fungsionam : Dubia ad malam