LAPORAN KASUS

An.M, 1 Tahun Dengan Bronkopneumonia

Pembimbing:
dr. Asti Arieyani, MARS

Penyusun:
dr. Zenna al kautsar ch

PESERTA INTERNSHIP
RS. PELABUHAN TG. PRIOK DKI JAKARTA
PERIODE 15 NOVEMBER 2022 – 14 MEI 2023
ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. M

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Desember 2021

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 1 tahun 2 hari

Tanggal masuk : 18 Desember 2022

Tanggal periksa : 19 Desember 2022

II. Anamnesis (alloanamnesis kepada ibu pasien)

A. Keluhan Utama

Batuk

B. Keluhan Tambahan

Demam, muntah 3x/hari, sesak

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang Anak laki - laki berusia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RS Pelabuhan Jakarta
diantar kedua orang tua nya dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari SMRS. Ibu pasien
mengatakan batuk dirasakan semakin parah hingga anak tampak sesak sejak 2 hari SMRS,
selain itu juga pasien mengalami keluhan demam yang terjadi sepanjang hari tanpa di ikuti
oleh penurunan fase demam. Kedua orang tua pasien juga mengatakan bahwa pasien sulit
untuk mendapatkan asupan MPASI karna pasien mengalami muntah muntah yang terjadi
sebanyak 3x/hari, berisi air dan makanan. Keluhan lain seperti muntah kehijauan, BAB cair
hingga kejang pada saat dirumah singkal oleh pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa, juga tidak memiliki riwayat penyakit
asma, kejang demam ataupun gangguan jantung kongenital.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa di keluarga.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Berdasarkan pengakuan ibu pasien, ibu pasien tidak memiliki masalah dalam masa
kehamilan. Ibu pasien rutin melakukan kontrol kehamilan ke dokter dan mendapatkan
beberapa macam obat seperti asam folat, vitamin dan obat penambah darah.

G. Riwayat Konsumsi Makanan Saat Ini

Berdasarkan pengakuan ibu pasien, pasien mengalami penurunan nafsu makan sejak 2
hari SMRS dikarenakan pasien sering muntah.

H. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Menurut Ibu pasien tumbuh seperti anak seusianya.

I. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan pasien telah ter-imunisasi secara lengkap sesuai usia nya di
Puskesmas.
III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

a. Frekuensi nadi : 110x/menit

b. Frekuensi napas : 24x/menit

c. Suhu : 38.8oC

d. Tekanan darah :-

DATA ANTROPOMETRI (BERDASARKAN KURVA WHO)

Berat badan : 10 Kg

Tinggi badan : 75 cm

Umur : 1 tahun 2 hari

BB/U : Di antara standar deviasi 0 - +2 (normal)

TB/U : Di antara standar deviasi -2 – 0 (normal)

BB/TB : Di antara standar deviasi 0 - +1 (normal)

Kesan : Status gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (20 Desember 2022)

Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

Mata : Kelopak kedua mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, air mata (+/+)

Telinga : Tidak terdapat sekret, deformitas -/-

Hidung : Terdapat sekret, deviasi septum(-) deformitas -/-, pernafasan cuping hidung (-)

Mulut : Mukosa bibir lembab, lidah kotor (-)

Faring : Hiperemis (-), T1/T1

Leher :Pembesaran KGB (-), trakea ditengah, JVP 5+2cmH2O, retraksi

sternokleidomastoideus -/-

Thoraks : Bentuk dan gerakan dada tampak simetris, tidak ada retraksi interkostal

Jantung :

 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra
 Perkusi : Batas jantung atas di ICS III
Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V linea midklavikularis sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru :

 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Nyeri tekan -/-, fremitus taktil -/-, krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) pada kedua lapang paru, Ronkhi halus (+/+). Wheezing (-/-)

Abdomen :

 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel (+)
Ekstremitas :

 Atas : Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit baik, CRT <2s
 Bawah : Akral hangat, edema (-/-), turgor kulit baik, CRT <2s

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Hitung Jenis Antigen SARS-Cov-2

Darah Lengkap (05/12/22) (18/12/22) (05/12/22)
Hb : 13.70 g/dL Neutrofil : 46.50
Ht : 40.90 Limfosit : 41.50 Hasil : Negatif
Eritrosit : 4.95 juta/uL Monosit : 9.00
Leukosit : 8.83 x 103 /uL Eusinofil : 0.80
Trombosit: 275.000 /uL Basofil : 2.20 (H)
MCV : 82.7 fL Neutrofil LR : 1.12
MCH : 27.60 pg
MCHC : 33.40 g/dL
RDW-SD : 39.40 fL

RONTGEN

Expertise: BP duplex

V. RESUME

Seorang anak laki - laki berusia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RS Pelabuhan diantar
kedua orang tua nya dengan keluhan batuk dan flu sejak 3 hari SMRS. Orang tua pasien
mengatakan bahwa keluhan batuk tersebut semakin parah hingga anak tampak sesak 2 hari
setelah gejala batuk muncul. Pasien juga memiliki keluhan lain seperti demam yang
dirasakan terus menerus setiap hari sejak 2 hari SMRS yang di ikuti keluhan muntah muntah
berisi cairan dan makanan. Muntah terjadi setiap anak tersebut makan sebanyak 3x/hari,
keluhan muntah kehijuan disangkal oleh orang tua pasien namun orang tua pasien
mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan sejak 2 hari SMRS.
 Ibu pasien tidak memiliki komplikasi selama kehamilannya. Riwayat tumbuh kembang
anak sesuai dengan usianya. Pada riwayat imunisasi, imunisasi telah dilakukan secara
lengkap oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik. didapatkan tampak sakit sedang, compos mentis, nadi
110x/menit, laju pernafasan 24x/menit, suhu 38.8oC. Pada status antropometri, berdasarkan
kurva WHO, pasien tergolong dalam status gizi baik, dan pada pemeriksaan fisik didapatkan
adanya rhonki halus pada kedua lapang paru.

Pada pemeriksaan lab tidak di dapatkan adanya kelainan, namun pada pemeriksaan
radiologi di dapatkan adanya bayangan infiltat pada kedua lapang paru.

VI. WORKING DIAGNOSIS

- Bronkopneumonia

VII. TATALAKSANA
 Terapi IGD
- IVFD Asering 7 tpm
- Inj. Paracetamol 3 x 120mg
 Konsul Sp.A
- IVFD KN1B 10 tpm
- Inj. Paracetamol 3 x 150mg
- Inj. Dexamethasone 3 x 1mg
- Inj. Ondancentron 2 x 1mg
- Nebu Ventolin ½ amp + NS 2cc per 8 jam
- Rhinos 3 x 3,5ml
- Fartolin 2 x 2mg

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam