LAPORAN JAGA

Jumat, 22 April
2016

dr. Devi/dr. Ony

dr. Nunki/dr. Galih /dr. Cempaka/ dr. Febry
dr. Ifa /dr. Dian/ dr. Indra
dr. Mitha/dr. Bayu
BANGSAL

1. An. M, 5 bulan, 3,2 kg dengan pneumonia, DA:

Penyakit Jantung Bawaan Asianotik, DA:
Tersangka Atrial Septal Defect, DF: Ross II, Gizi
kurang, severe underweight, severe stunted

PICU
-

KBRT
By ny I. L. 2800 gram. Gangguan napas ringan,
Asfiksia Sedang. Neo ,BLC, KB, KMK, SC ai KPD 36
jam, Partus luar

HCU Anak
-
Identitas
Nama : An M
Jenis kelamin : Lelaki
Umur : 5 bulan
Alamat : Sragen
No RM :013372XX
BB/TB : 3,2 kg / 55 cm
Keluhan Utama

SESAK
Sekarang
Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengalami demam, demam mendadak tinggi seluruh
tubuh, terus menerus, pilek (+), BAB 2-3 hari sekali,
pasien masih mau minum. BAK tidak ada keluhan.
Karena keluhan membaik, keluarga tidak membawa
pasien berobat.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih

demam, terus menerus. Pasien sesak napas, terus

menerus. Orang tua merasa bibir serta ujung-ujung jari
kaki dan tangan pasien berwarna kebiruan. Orang tua
pasien kemudian membawa pasien ke RSIA setempat,
kemudian dirawat dan dilakukan pemeriksaan foto
Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mulai dilatih lepas oksigen, batuk (+)
berdahak, namun sesak berkurang, pasien
tidak demam, minum berkurang.
Hari masuk rumah sakit, pasien bertambah
sesak, ujung-ujung jari dan bibir terlihat biru,
pasien tidak demam. Karena keterbatasan
sarana, pasien dirujuk ke RSDM.
Saat di IGD RSDM, pasien tampak sesak,
batuk berdahak. Tidak didapatkan demam,
kebiruan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dirawat di RS selama 18 hari pertama
kehidupan. Dikarenakan biru dan tidak
menangis kuat saat dilahirkan.
Riwayat tidak kuat menyusu secara langsung
dari payudara Ibu. Asi diberikan dengan spuit.
Riwayat Penyakit
Keluarga dan lingkungan
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita
penyakit serupa.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu pasien rutin kontrol ke bidan
dan rutin meminum vitamin yang diberikan.
Ibu pasien pernah mengalami perdarahan di
usia kehamilan 10 minggu, kemudian pergi
periksa ke bidan, namun dirujuk ke dokter
kandungan. Diberi obat dan dirawat selama 4
hari. Kemudian perdarahan berhenti.
Pasien lahir secara spontan ditolong bidan
usia kehamilan 41 minggu dengan BBL 2000
gram dan panjang badan 47 cm.
Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan
tidak baik
Riwayat Imunisasi
Pasien mendapatkan 2 kali imunisasi. Di usia
2 bulan (disuntikkan di lengan), dan di usia 4
bulan, diduntikkan di paha. Ibu pasien tidak
mengetahui imunisasi apa saja yang sudah
pasien dapatkan.

Kesan: imunisasi tidak sesuai jadwal

Kemenkes 2013
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI eksklusif. Minum
sebanyak 70 cc setiap 2 jam. Sejak lahir,
pasien tidak bisa menyusu langsung dari
payudara Ibu. Pasien selalu minum ASI
menggunakan spuit.

Kesan: kuantitas dan kualitas kurang

Pohon Keluarga
I

II

III

An.M, 5 bulan,
3,2kg
Pemeriksaan Fisis
KU : tampak sakit sedang, compos mentis, gizi kesan
kurang
VS : nadi : 130 x/menit suhu : 36.2C (aksilar)
napas: 62 x/menit Sat.O2 : 92%
Kepala : mikrosefal, LK = 37,7 cm <-2SD
Nellhaus
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- ,
refleks cahaya +/+
Telinga : sekret -/-
Hidung : napas cuping hidung (+), sekret (-)
Mulut : sianosis (-) mukosa basah (+)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : retraksi (+) suprasternal, intercostal,
Cor : I : Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis teraba tak kuat angkat
P : batas jantung kesan sulit dievaluasi
A : Bunyi Jantung I-II intensitas reguler, bising (-)

Pulmo : I : Pengembangan dinding dada kanan sama

dengan kiri
P: fremitus raba kanan sulit dievaluasi
P: sonor / sonor
A: suara dasar bronkhial +/+, ronkhi basah kasar
+/+

Abdomen : I :dinding dada sejajar dinding perut

A : bising usus (+)
P : timpani
P : supel, hepar dan lien tidak teraba
Extermitas : Edema : -/- Akral dingin : -/-
-/- -/-
sianosis -/-
-/-
Arteri Dorsalis Pedis : teraba kuat
Capillary refill time kurang dari 2 detik
Status Gizi
BB / U : 3,2/7.6 x 100% = 42,10% (z-scores < -3
SD) severe underweight
TB / U : 55/60 x 100 % = 91,6 %(z-score < -3 SD)
severe stunted
BB/TB : 3,2/4.5 x 100 % = 71 % (z-score < -3 SD)
gizi kurang

Kesimpulan : gizi kurang, severe underweight,

severe stunted
Laboratorium
Jumat, 22 April 2016
Hb : 10,9 g/dl
HCT : 35 %
AL : 11,2 ribu/ul
AT : 589 ribu/ ul
AE : 4,93 juta/ul
Index eritrosit
MCV 70,6 /um
MCH 22,1 pg
MCHC 31,3 g/dl
RDW 16,1 %
MPV 8,3 fl
PDW 15 %
Hitung jenis
Netrofil 51,60 %
Limfosit 36,60 %
Mono, Eos,Bas 11,80 %
ANC : 5779,2

Kesan : trombositosis
Foto Rontgen Thorax
Kesan

Bronkopneumonia
Kardiomegali
EKG

Irama : normosinus
Denyut jantung : 107 x/menit
Daftar Masalah
Anak lelaki usia 5 bulan, 3,2 kg
dengan:
Demam tinggi, terus menerus
Batuk berdahak
Bibir dan ujung-ujung ekstremitas kebiruan
Sesak
Riwayat lahir tidak menangis kuat
Riwayat minum tidak kuat/ melalui spuit
mikrosefal
Retraksi suprasternal, intercostal, subcostal
ronki basah kasar dikedua lapang paru
trombositosis
Diagnosis banding
1. Pneumonia dd bronkiolitis
2. Tersangka Atrial septal defect dd ventricular
septal defect
3. Microcephal ec DD nutrisi inadekuat, infeksi
TORCH
Diagnosis kerja
1. Pneumonia
2. DE: Penyakit jantung bawaan
DA: Tersangka atrial septal defect
DF: Ross II
3. Microcephal ec nutrisi inadekuat
4. FTT
5. Gizi kurang, severe underweight, severe
stunted
Terapi
1. Rawat bangsal respirologi anak, raber kardiologi anak
2. Pasang NGT,
3. O2 headbox 5 liter per menit
4. Infus D5 1/4 NS 13 cc/jam iv
5. Inj.Cefotaxime (25 mg/kgBB/8 jam) 80 mg/ 8 jam iv
6. Inj.Gentamicin (5 mg/kgBB/24jam) 16 mg/24 jam iv
7. Paracetamol syr (10 mg/kgBB/kali) Cth/ 8 jam p.o
8. Nebulisasi Na CL 0,9% 5cc/8 jam
Plan
Tunggu hasil MDT patologi klinik
echocardiografi
Monitoring
KUVS/Si)2/8jam
BCD/8 jam
Follow Up Sabtu 23 April
2016
Subjektif : demam (-), sesak (+)berkurang, batuk (+) sulit menetek (+)
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesan gizi kurang
Kesadaran : kompos mentis, GCS E4V5M6
VS : Nadi : 106 x/menit suhu : 37,4 C
Napas : 52 x/menit SatO2: 97%
Kepala : mikrocephal, LK = 37,7 cm <-2SD Nellhaus
Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- ,
refleks cahaya +/+, pupil isokor 2mm/2mm
Hidung : napas cuping hidung (+), sekret (-)
Mulut : Mukosa basah (+) sianosis (-) T1-T1 hiperemis (-) faring
hiperemis (-)
Telinga : Sekret -/-
Leher : Kelenjar Getah Bening tak membesar
Cor : I : Iktus cordis tidak tampak
P : Iktus cordis teraba tak kuat angkat
P : batas jantung kesan sulit dievaluasi
A : Bunyi Jantung I-II intensitas normal,reguler, bising
(-)

Pulmo : I : Pengembangan dinding dada kanan sama

dengan kiri
P: Fremitus raba kanan sulit dievaluasi
P: sonor / sonor
A: Suara dasar bronkhial +/+, ronkhi basah kasar +/+

Abdomen : I :dinding dada sejajar dinding perut

A : bising usus (+)
P : timpani
P : supel, hepar dan lien tidak teraba
Daerah inguinal : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Extermitas : Edema : -/- Akral dingin : -/-
-/- -/-
sianosis : -/-
-/-
Arteri Dorsalis Pedis : teraba kuat
Capillary refill time kurang dari 2 detik
Monitoring
KUVS/SiO2/8 jam
BCD/8jam
Diagnosis
1. Pneumonia
2. DE = Tersangka PJB asianotik
DA = Tersangka ASD
DF = Ross II
3. Microcephal ec nutrisi inadekuat
4. FTT
5. Gizi kurang, severe underweight, severe
stunted
Terapi:
1. O2 headbox 5 liter per menit
2. Diet ASI/ASB via NGT
3. Infus D5 1/4 NS 13 cc/jam
4. Inj.Cefotaxime (25 mg/kgBB/8 jam) 80 mg/ 8
jam intravena
5. Inj.Gentamicin (5 mg/kgBB/24jam) 16 mg/24
jam intravena
6. Paracetamol syr (10 mg/kgBB/kali) Cth/ 8
jam p.o
7. Nebulisasi Na CL 0,9% 5cc/8 jam
Plan
Tunggu hasil MDT patologi klinik
Echocardiografi
Apakah faktor risiko infeksi saluran
napas pada anak?
P : Anak < 5 tahun dengan pneumonia
I : -
C : -
O : Faktor risiko
Terima kasih