Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Amalia Primayanti

Nama Wahana: RS Muhammadiyah Selogiri

Topik: Diare Akut Dehidrasi Berat

Tanggal (kasus): 7 Agustus 2014

Nama Pasien: An. RG

No. RM : 052504

Tanggal Presentasi: 27 September 2014

Nama Pendamping: dr. Bimo Nugroho

Tempat Presentasi: RS Muhammadiyah Selogiri

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

2
 Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Seorang anak laki-laki, 5 tahun, BAB cair dan muntah sejak 1 hari SMRS, kesadaran somnolen, dehidrasi berat

Tujuan: Memahami dan melaksanakan tatalaksana yang tepat untuk diare akut pada anak

Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

3
Cara membahas:

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data pasien:

Nama: An. Rg

Nomor Registrasi: 052504

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Keluhan utama : BAB cair
Keluhan tambahan : Muntah

4
 2. Riwayat kesehatan/Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Selogiri dengan GEA dehidrasi berat. Pasien
datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB cair > 5x dalam satu hari, air lebih banyak dari ampas, setiap BAB
sebanyak @1 gelas aqua. Bab cair tidak disertai lendir maupun darah. Setiap mau BAB perut terasa sakit melilit. Pasien juga
muntah sejak pagi sebelum SMRS, muntah > 3x berisi air,setiap kali muntah sebanyak setengah gelas aqua, mual (+), setiap kali
diberi minum selalu dimuntahkan kembali. Pasien tidak mau makan dan merasa sangat kehausan. Lalu pasien dibawa ke puskesmas
kemudian beberapa jam SMRS pasien mulai mengantuk, badan lemas dan tidak mau minum. Oleh Puskesmas kemudian di rujuk ke
RS Muhammadiyah Wonogiri. Keluhan lain pusing (-), demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorok (-), nyeri perut
(-), nyeri kepala (-), nyeri di persendian (-), nyeri telinga (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), perut terasa sebah (-). BAK sedikit (+) terakhir sejak
pagi hari SMRS, BAK warna kuning pekat. Riwayat ganti susu (-), riwayat makan makanan yang tidak biasa dimakan (-).

3. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah berobat di puskesmas untuk penyakitnya saat ini. Di puskesmas belum diberikan obat apapun dan langsung dirujuk.
4. Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Alergi/asma disangkal
- Riwayat Mondok 1 kali pada tahun 2013 dengan obs vomitus dengan dehidrasi berat
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Keluarga yang tinggal serumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa, di lingkungan.

5. Riwayat kehamilan dan prenatal :

5
 Pemeriksan kehamilan : Bidan dan dokter kandungan
Frekuensi :
1. Trisemester I 1xsetiap bulan
2. Trisemester II 2x setiap bulan
3. Trisemester III 1x setiap minggu
Keluhan selama hamil tidak ada
Selama hamil ibu pasien hanya mengkonsumsi vitamin dan tablet zat besi
Riwayat kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat 2600gram panjang 46 cm pada usia kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis
Riwayat postnatal :
Rutin periksa ke puskesmas dan posyandu untuk menimbang badan dan mendapatkan imunisasi

6. Riwayat imunisasi

Jenis I II III IV
1 Hepatitis B Lahir 1 bulan 6 bulan
2 Polio Lahir 2 bulan 4 bulan 6 bulan
3 BCG 2 bulan
4 DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
5 Campak 9 bulan
6
 Kesan : Imunisasi dasar sesuai KMS

7. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan fisik :

Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap kepala tegak : 4 bulan
Duduk tegak : 6 bulan
Bahasa
Bersuara satu kata : 3 bulan
Motorik halus
Memegang benda : 3 bulan

Personal sosial (tersenyum) : 1 bulan

Riwayat Makan dan Minum :

Sejak lahir penderita menerima susu formula merk SGM dan ASI berselang seling dengan frekuensi kurang lebih 8 kali perhari, takaran: 2
sendok takar untuk 120 cc air. Buah dan sayuran diberikan dalam bentuk jus buah sejak penderita berumur 8 bulan. Bubur sumsum diberikan
sejak umur 9 bulan. Penderita menerima bubur susu dengan merk Nestle sejak umur 4 bulan dengan frekuensi kurang lebih 3 kali perhari. Nasi
tim diberikan sejak umur 9 bulan dengan frekuensi 1 kali perhari. Umur 1-5 tahun mulai diberikan makanan keluarga berupa nasi lauk pauk dan
buah dengan jumlah disesuaikan. Kesan : kualitas dan kuantitas intake cukup.

7
Status Gizi :
BB : 17 kg
TB : 103 cm
Umur : 5 tahun
Status gizi secara antropometri : gizi baik

Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda vital : Nadi 130 x/menit teraba kuat isi dan tegangan cukup, T : 39,2 C
2. Keadaan umum : Tampak lemah, somnolen
3. Kepala : mesocephal, sutura sudah menutup
4. Kulit : warna sawo matang, tampak kering dan kusam, ujud kelainan kulit (-), turgor lambat kembali
5. Mata : Oedem palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (-/-) menurun, mata cowong (+/+)
6. Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), darah (-)
7. Mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (+), hiperemis (-), gusi berdarah (-), bibir pecah-pecah (+)
8. Telinga : daun telinga dalam batas normal, sekret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)
9. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tonsil T1 T1 tenang
10. Leher : bentuk normocolli, kelenjar getah bening tidak membesar
11. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan - kiri, nyeri ketok kostovertebra (-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra
8
 Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar : SIC VI dextra
Batas paru lambung : spatium intercosta VII sinistra
Redup relatif : batas paru hepar
Redup absolut : hepar
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan RBK (-/-), RBH (-/-), wheezing (-/-)
Kesan pemeriksaan pulmo dalam batas normal
12. Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak membesar, lien tidak membesar, turgor kulit kembali sangat lambat
13. Ekstremitas Superior Inferior
9
 Akral dingin +/+ +/+
Oedem -/- -/-
CRT <2 detik dan ADP teraba kuat

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 12,7 g/dl 11,0-18,0
Lekosit 4,1 103/uL 4,0-11,0
Trombosit 232 103/uL 150-500
Eritrosit 4,99 106/uL 3,80-5,80
Hematokrit 39,3 % 37,0-48,0
MCV 79 fL 84-100
MCH 25,4 Pg 26-34
MCHC 32,3 g/dL 32-36
Granulosit 73,1 % 43,0-76,0
Limfosit 19,7 % 17,0-48,0
Monosit 7,0 % 4,0-10,0
GDS 152 mg/dL <150
HbSAg - Negatif

Kesan : Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal

Diagnosis :
Diare Akut Dehidrasi Berat

10
 Penatalaksanaan :
- Mondok bangsal
- Minum banyak cairan rehidrasi oral/oralit semau anak setiap muntah dan diare
- Rehidrasi parenteral Infus Ringer Laktat 30mL/KgBB pada jam pertama, selanjutnya70 ml/KgBB pada 2,5 jam selanjutnya
(30x17= 510 ml dengan 40-50 tpm selanjutnya 70x17 = 1170 dengan 25 tpm)

- Medikamentosa :
1.Injeksi Antalgin 200mg/8 jam
2.Injeksi Ranitidin 12,5 mg/12 jam
3.Injeksi Ondancetron 1 mg/8 jam k/p
4. Paracetamol syrup 3xcth 1 k/p
5. Zinkid Syr1xcth 1 (20 mg)
6. L-Bio 2x sac 1

- Edukasi pada orang tua tentang upaya promotif dan preventif

Daftar Pustaka :

1. IDAI,2010. Pedoman Pelayanan Medis. Badan Penerbit IDAI. Jakarta, hal : 52-62.
2. Mansjoer, A, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I. Edisi III. Cetakan IV. FKUI: Jakarta.
3. Sandhu, BK. 2001. Pratical guideline for the Management of Gastroenteritis in Children J Ped Gastroenterol Nutr;33:S36-9.
4. Subagyo, 2004. Standar Pelayanan Medis Kelompok Staf Medis Fungsional Anak RSUD Dr Moewardi Surakarta . Surakarta, hal : 58-63.
5. Subagyo, 2008. Diare Akut pada Anak. UNS Press, hal : 37, 55-57,66-68.

11
HASIL PEMBELAJARAN

Diare adalah buang air besar yang tidak normal atau bentuknya encer dengan frekuensi yang lebih banyak dari biasanya. Neonatus
dikatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali sehari, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan bila frekuensinya
lebih dari 3 kali sehari. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi
dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama
3 7 hari.

Epidemiologi
Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding
survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita.

Etiologi dan patofisiologi

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 60%) sedangkan virus lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus,
Coronavirus, Minirotavirus.

Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,
Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica,
Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia
lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura (Subagyo, 2008).

12
13
14
15
 Gejala & Keadaan Mulut/ Estimasi
Mata Rasa Haus Kulit % turun BB
Tanda Umum Lidah def. cairan

( Sandhu, 2001) Minum Dicubit

Derajat Tanpa Dehidrasi Baik, Sadar Normal Basah Normal, Tidak kembali <5 50 % Dehidrasi

Haus cepat

Dehidrasi Ringan Tampak Kembali 50100

Gelisah Rewel Cekung Kering 5 10
-Sedang Kehausan lambat %

Letargik, Sangat Kembali

Sangat Sulit, tidak
Dehidrasi Berat Kesadaran cekung sangat >10 >100 %
kering bisa minum
Menurun dan kering lambat

Penatalaksanaan

Lima pilar berantas diare : 1. Cairan, 2. Zink, 3. Nutrisi, 4. Antibiotik yang tepat, 5. Edukasi

Cairan

16
 Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai
berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas.

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai
sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang (IDAI,2010).

Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita
tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka
dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan sirkulasi.
Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi
dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L. Anak yang diare
dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur.

a. Dehidrasi Ringan Sedang

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat
diberikan secara intravena sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak 5ml/kgbb/jam.
Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan
sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.

Secara ringkas kelompok ahli gastroenterologi dunia memberikan pilar yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi
ringan sedang pada anak, yaitu:
17
 1. Menggunakan CRO ( Cairan Rehidrasi Oral ).

2. Cairan hipotonik.

3. Rehidrasi oral cepat 3 4 jam.

4. Realiminasi cepat dengan makanan normal.

5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus.

6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan.

7. ASI diteruskan.

8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan ).

9. Anti diare tidak diperlukan.

b. Dehidrasi Berat

Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh
( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Penggantian cairan
parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut:

18
 Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam

Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2 jam

Pemberian Zink

Pemberian Zink selama 10-14 hari. Untuk umur < 6 bulan dosis10 mg per hari, sedangkan untuk umur > 6 bulan dosis 20 mg per hari. Pemberian
zink secra ilmiah dapatmenurunkan frekuensi BAB dan memebantu re-epithalisasi saluran cerna.

Pemberian Nutrisi

ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat tetapdiberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan mengganti nutrisi yang
hilang. Anak tidak boleh dipuasakan.

Medikamentosa

Tidak boleh diberikan obat antidiare

Antibiotik hanya diberikan sesuai indikasi misalkan pada shigella dan cholera. Pilihan lini pertama kotrimoksazol dan cefixim sebagai lini kedua.

Metronidazol dosis 50 mg/k gBB dibagi untuk 3 dosis apabila diare disebabkan oleh amuba.

Edukasi

Pemberian eduksai pada orang tua kapan harus kembali ke RS bila ada tanda kegawatan, serta penyuluhan langkah promotif dan preventif.

19
 Indikasi rawat inap:

- Diare akut dehidrasi berat

- Diare akut dehidrasi ringan sedang dengan komplikasi

- Usia <6 bulan, dengan BAB> 8x dan muntah >4x dalam sehari.

Probiotik

Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri
probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel
epitel usus. Dengan mencermati fenomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan
oleh rotavirus maupun mikroorganisme lain (Mansjoer, 2001).

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk menyatakan
lactobacillus aman dan efektif dalam pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare, dan
menurunkan frekuensi diare pada hari kedua pemberian sebanyak 1 2 kali. Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pengobatan diare
adalah : perubahan lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah adhesi
patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efek trofik pada mukosa usus dan immunomodulasi (Subagyo, 2008).

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :

1. Subyektif :

20
 Pasien anak umur 5 tahun merupakan rujukan dari Puskesmas Selogiri dengan GEA dehidrasi berat. Pasien datang dengan
keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, BAB cair > 5x dalam satu hari, air lebih banyak dari ampas, setiap BAB sebanyak @1
gelas aqua. Bab cair tidak disertai lendir maupun darah. Setiap mau BAB perut terasa sakit melilit. Pasien juga muntah sejak
pagi sebelum SMRS, muntah > 3x berisi air,setiap kali muntah sebanyak setengah gelas aqua, mual (+), setiap kali diberi minum
selalu dimuntahkan kembali. Pasien tidak mau makan dan merasa sangat kehausan. Lalu pasien dibawa ke puskesmas kemudian
beberapa jam SMRS pasien mulai mengantuk, badan lemas dan tidak mau minum. Oleh Puskesmas kemudian di rujuk ke RS
Muhammadiyah Wonogiri. Keluhan lain pusing (-), demam (+), batuk (-), pilek (-), sesak napas (-), nyeri tenggorok (-), nyeri perut (-),
nyeri kepala (-), nyeri di persendian (-), nyeri telinga (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), perut terasa sebah (-). BAK sedikit (+) terakhir sejak
pagi hari SMRS, BAK warna kuning pekat. Riwayat ganti susu (-), riwayat makan makanan yang tidak biasa dimakan (-).

2. Obyektif :

Gejala Klinis :

a. BAB cair melebihi frekuensi normal

b. Muntah

c. Demam

d. Perut melilit

Tanda vital :

21
a. Nadi 130 x/menit teraba kuat isi dan tegangan cukup
b. T : 39,2 0 C

Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum : Tampak lemah, somnolen

b. Mata : Cowong (+/+), air mata berkurang (+/+)

c. Kulit : turgor kembali lambat

d. Mulut : bibir pecah-pecah, mukosa mulut kering

e. Abdomen :

Auskultasi : bising usus meningkat

Palpasi : Turgor kulit kembali lambat

f. Ekstremitas : Akral dingin (+/+)

22
3. Assesment (penalaran klinis):

Berdasarkan anamnesis didapatkan diare yang terjadi secara mendadak yang berlangsung selama kurang dari 14 hari, diikuti keluhan mual dan
muntah serta demam. Gejala klinis menunjukkan anak mulai mengantuk, dan mulai tidak mau minum dan makan. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan nadi dan suhu meningkat, mata cowong, air mata berkurang, turgor kulit melambat, bibir pecah-pecah, mukosa mulut kering, bising
usus meningkat, turgor abdomen kembali sangat lambat, serta akral dingin. Dari keseluruhan data yang didapat tersebut diagnosis yang dapat
ditegakakan adalah diare akut dehidrasi sedang karena dari tanda dan gejala klinis mengarah pada dehidrasi berat. Dimana pada dehidrasi berat
menurut MTBS harus memenuhi dua tanda utama yaitu kesadaran somnolen dan anak mulai tidak mau minum. Selain itu juga memenuhi dua
atau lebih tanda tambahan seperti yang didapatkan pada pemeriksaan klinis.

4. Plan :

Diagnosis : diare akut dehidrasi berat

Pengobatan : Lima pilar berantas diare : 1. Cairan, 2. Zink, 3. Nutrisi, 4. Antibiotik yang tepat, 5. Edukasi, serta pertimbangkan pemberian
probiotik.

Pendidikan : Pemberian eduksai pada orang tua kapan harus kembali ke Rs bila ada tanda kegawatan, serta penyuluhan langkah promotif dan
preventif.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan ahli gizi untuk pendampingan pemberian nutrisi yang tepat bagi
pertumbuhan anak.

23
24