LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID DENGAN DEHIDRASI SEDANG

Pembimbing :

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

Disusun oleh :

Maria Ellsa Primayana

406148082

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 2015 – 7 NOVEMBER 2015

 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat

menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS

Bhayangkara Semarang.

Nama : Maria Ellsa Primayana

NIM : 406148082

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan : Ilmu Kesehatan Anak

Judul : Laporan Kasus Pasien dengan Demam Tifoid

Pembimbing : dr. Winres Sapto Priambodo, Sp.A

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal…………………………………………………………….

Pembimbing

dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Muh. Iqbal Maulana

Umur : 9 tahun 7 Bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Demak

Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan orang tua : Karyawan
Ruang : Seruni, No. 202/III
Masuk Rumah Sakit : 1 September 2015
Keluar Rumah Sakit : 6 September 2015
No.RM : 15-09-123422
Jaminan : BPJS-Umum

I. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Catatan medis 03-09-2015 Pukul 08:00 WIB)

Keluhan utama:
Demam sejak 6 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun sepanjang hari. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sejak 6 hari SMRS. Muntah terjadi lebih dari 3 kali serhari
berisi cairan dan sisa makanan dan tidak ada darah, tidak berbau asam dan mengeluh
nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh sakit kepala di seluruh bagian kepalanya.
Pasien menyangkal ada batuk, pilek, menggigil. Pasien mengaku sering jajan saat
istrahat sekolah. Pasien mengaku BAB normal, konsistensi padat, warna kecoklatan,
darah (-) dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Pernah
ISPA : Pernah
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal
Typhoid : Disangkal
DBD : Disangkal
Diare : Disangkal
ISPA : Disangkal
Kejang : Disangkal
Alergi : Disangkal
TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2 kali setiap
bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali
di bidan. Ibu mengaku hanya meminum vitamin selama kehamilan dan tidak pernah
menderita penyakit berat selama kehamilan.

Kesan : Riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0 dengan usia kehamilan 39
minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung
menangis, berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1 , 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi belum lengkap dengan jadwal Imunisasi IDAI 2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :
 Berat badan lahir 2900 gram. Panjang badan lahir 50 cm. Berat badan saat ini 24,5
kg, Tinggi badan saat ini 135 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Berjalan : 10 bulan

Miring : 3 bulan Bicara : 12 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Gigi keluar : 6 bulan

Duduk : 7 bulan

Merangkak : 7 bulan

Berdiri : 11 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan Perkembangan

anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 tahun

- Mulai usia 6 bulan, anak diberi susu formula dan bubur

- Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim

- Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk
dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari

Kesan : Diberikan ASI eksklusif

Kualitas & kuantitas makanan & minuman baik

II. PEMERIKSAAN FISIK (03-09-2015 Pukul 08.15)

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
 - HR : 104 x/menit (kuat, regular)
- Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC
- RR : 20 x/menit (regular)
Data antropometri :
- Berat badan : 24,5 kg
- Tinggi Badan : 135 cm
- Status gizi : (gizi baik)

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normocephal

Mata : Pupil bulat, isokor, cekung +/+, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)

Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer

Telinga: Bentuk normal, tanda peradangan (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (+), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (+)

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-),

kripta melebar (-), detritus (-)

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB

Thorax : simetris dan datar.

Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari midclavicula
line sinistra
 Perkusi : Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra
Batas jantung kanan ICS VI sternal line dextra
Batas jantung atas ICS III parasternal line sinistra
 Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-).

Paru – paru

 Inspeksi : Gerakan simetris dalam keadaan statis dan dinamis : simetris,

retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)
 Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra sama kuat
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
  Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), turgor baik

Ekstrimitas : Akral hangat (+), oedema (-), CRT < 2 detik, petechie spontan (-),
Rumple leed (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

01-09-2015 Nilai Normal

Hematologi
Hematokrit 34,5 40-50 %
MCV 75,2 80-97 µm3
MCH 24,4 26,5-33,5 pg
MCHC 32,5 31,5-35,0 g/dL
RDW 12,6 10,0-15,0 %
MPV 7,3 6,5 – 11,0 µm3
PDW 8,2 10,0-18,0 %
Hemoglobin 11,2 13,0-18,0 g/dL
Eritrosit 4,59 4,5-5,5 juta/mm3
Trombosit 366.000 150.000-400.000
Leukosit 11.400 4.000-11.000
Urinalisa
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Jernih Jernih
pH 5,0 4,8-7,4
Berat Jenis 1,010 1.015-1.025 g/ml
Glukosa NEGATIF NEGATIF
Keton NEGATIF NEGATIF
Bilirubin NEGATIF NEGATIF
Urobilinogen NEGATIF NEGATIF
Eritrosit 1-2 0-1
Leukosit 2-3 0-3
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Kristal NEGATIF NEGATIF
Bakteri NEGATIF NEGATIF
Jamur NEGATIF NEGATIF
Protein NEGATIF NEGATIF
Epitel Squamous 3-4 NEGATIF
Imunologi/serologi
Widal
 Salmonella Typhi O 1/160 NEGATIF
Salmonella Typhi H 1/160 NEGATIF
S. Paratyphi A-H 1/80 NEGATIF
Kimia Klinik
SGPT 26 <35 u/l
SGOT 21 <41 u/l

Kesan : Leukositosis, Typhoid (+)

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri
Anak laki-laki usia 9 tahun , Berat badan 24,5 kg, Tinggi badan 135 cm.
Kesan : Normal
Kesan : Underweight
V. RESUME
Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 9 tahun, berat badan 24,5 Kg, dan tinggi
badan 135 cm, demam sejak 6 hari yang lalu. Demam naik turun sepanjang hari dan
dirasakan lebih panas pada sore hari. Pasien juga mengeluh sakit kepala (+), mual (+),
muntah (+), nafsu makan turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal,
warna kuning. BAB normal, konsistensi padat, darah (-), lendir (-).
Hasil pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
- HR : 104 x/menit (kuat, regular)
- Suhu : 36,4 ºC, saat datang 39,4 ºC
- RR : 20 x/menit (regular)
Mata : Cekung (+/+)
Mulut : Mukosa kering (+), Lidah kotor (+)
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)
Hasil pemeriksaan laboratorium : Leukositosis, Typhoid (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING

Febris 6 hari, DD:
- Demam Tifoid
- DHF
Dehidrasi Sedang

VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid
Dehidrasi Sedang

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Infus 2A ½ N 28 tpm
- Inj Cefotaxime 3x400 mg
- Syr Antasida 3x1 cth
- Syr Paracetamol 3x2 cth

Kebutuhan cairan:
1. Loading dose: Infus KAEN 3B 16 tpm
10cc x 24,5kg = 245 cc / 1 jam = 61,25 tpm

2. Rumatan : 1500+90 = 1590 cc/ 24 jam

Demam (39,5 C) : 25% x 1590cc = 397,5 cc / 24 jam
Total : 1987,5 cc/24 jam
 82,8125 cc/ jam
20,70 tpm → 24 tpm

Non Medikamentosa
- Tirah baring
- Diet makanan lunak dan rendah serat
- Penuhi kebutuhan cairan dan kalori

IX. EVALUASI
- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Evaluasi demam dan muntah
- Awasi adanya komplikasi, sumber infeksi lain

X. KOMPLIKASI
- Intra intestinal : Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna
- Ekstra intestinal : Tifoid ensefalopati, Hepatitis tifosa, pneumonia, syok septik
- Dehidrasi berat

XI. EDUKASI
- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat :
penurunan kesadaran, mukosa bibir kering, mata sangat cekung, cubitan dikulit perut
kembalinya sangat lambat, akral dingin
- Preventif :
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan
 Menjaga kebersihan lingkungan
 Minum air yang sudah dimasak
 Menjaga kebersihan alat dan bahan makanan

XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
 LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal 01-09-2015 02-09-2015 03-09-2015 04-09-2015 05-09-2015 06-09-2015
Jam 24.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB 07.00 WIB
Keluhan Demam Demam (+) Demam (+) Demam (-), Demam (-), Demam (-),
(+), hari ke 7, hari ke 8, mual (-), mual (-), mual (-),
Sakit
mual (+), mual (-), muntah (-) muntah (-) muntah (-)
kepala (+), Sakit kepala Sakit kepala Sakit kepala
muntah (-), muntah (-),
mual (+), Sakit kepala (-), Nafsu (-),Nafsu (-),Nafsu
sakit kepala
Muntah (-)
(+), Nafsu makan baik makan baik makan baik
(+)
Nafsu makan >>
makan turun
KU/KES TSS/CM TSS/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM TSR/CM
TTV:
RR 22 x/menit 20 x/menit 20 x/menit 20 x/menit 18 x/menit 20 x/menit
HR 106 x/menit 104 x/menit 102 x/menit 102 x/menit 100 x/menit 100 x/menit
S 39,6 C 36.6 C 37.4 C 36.6 C 36,4 C 36,4 C
Kepala Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mata Cekung Cekung Sedikit Sedikit Dbn Dbn

cekung cekung

Telinga Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Hidung Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn Dbn

Mulut Mukosa Mukosa Lidah kotor Dbn Dbn Dbn

kering (+), kering (+), (+)

Lidah Lidah kotor

kotor(+) (+)

Thorax :
Cor dbn dbn dbn dbn dbn dbn
Pulmo dbn dbn dbn dbn dbn dbn
Abdomen Dbn Dbn dbn Dbn Dbn Dbn

Ekstremitas Dbn Dbn dbn Dbn Dbn Dbn