REFLAKSI KASUS

DIARE AKUT DENGAN TANDA DEHIDRASI DENGAN GIZI BURUK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD R.A. KARTINI JEPARA

Pembimbing:
dr. Fenty K, Sp.A., M.Si.,M.ed

Oleh :
Diana Lita Sari
30101407166

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
Catatan Medik Orientasi Masalah

I. IDENTITAS
Nama Penderita : An. A M
Umur / Tgl lahir : 11 Juli 2018
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Mayong, Jepara

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Alamat : Mayong, jepara

Nama Ayah : Tn. M A

Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Alamat : Mayong, jepara

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dilakukan tanggal 26-07-2018 jam 08.00 WIB di NICU RSUD
R.A Kartini jepara
KeluhanUtama
BAB cair sudah 3 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang ke IGD RSUD RA Kartini dengan keluhan BAB cair sejak 3
hari yang lalu.

- Hari pertama anak BAB cair, dalam sehari > 5 kali. BAB dengan konsistensi
cair, ada ampas sedikit, ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot dan tidak
berbuih. Ibu tidak bisa mendeskrisikan seberapa banyak BAB anak tersebut.
anak masih mau minum ASI pada payudara dan diberi susu formula. BAK
(+) dalam jumlah cukup.

- Hari ke-2 anak BAB cair, dalam sehari > 10 kali. BAB dengan konsistensi
cair, tidak ada ampas, ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot dan tidak
berbuih. Ibu tidak bisa mendeskrisikan seberapa banyak BAB anak tersebut.
anak masih mau minum ASI pada payudara dan diberi susu formula. BAK
(+) dalam jumlah cukup. BAB cair diikuti dengan peningkatan suhu tubuh
terus menerus, namun ibu tidak mengukur suhu tubuh anak, peningkatan
suhu tubuh tidak diikuti dengan kejang dan menggigil. Sore hari anak
dibawa ke bidan dan sudah diberi obat penurun panas dan diare. Panas mulai
menurun namun diare tidak berkurang.

- Hari ke-3 anak BAB cair, dalam sehari > 10 kali. BAB dengan konsistensi
cair, tidak ada ampas, ada lendir, tidak ada darah, tidak nyemprot dan tidak
berbuih. Ibu tidak bisa mendeskrisikan seberapa banyak BAB anak tersebut.
Hari ke-3 sore anak sudah tidak mau minum pada payudara ibu tapi minum
ASI dengan sendok, 4-5 sendok. Hari ke-3 malam anak sama sekali tidak
mau minum walaupun anak tampak sangat kehausan. BAK (+) dalam jumlah
kurang di pagi – sore hari, di malam hari anak tidak BAK.
 Riwyat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sosio-Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja wiraswasta. Ayah, ibu dan pasien tinggal serumah.
Biaya pengobatan menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan sosial ekonomi : Cukup

III. DATA KHUSUS

Kehamilan

Ibu pasien memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak mengalami kelainan

atau gangguan selama kehamilan.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Klinik bidan di Mayong
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : Cukup bulan

Keadaan bayi
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : Tidak tahu
Lingkar kepala : Tidak tahu
Langsung menangis : Langsung menangis
Kelainan bawaan : Tidak ada

d
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
- Motorik Kasar : Gerakan seimbang
- Bahasa : Bereaksi terhadap bel dan bersuara
- Motorik Halus :
- Personal Sosial : Menatap muka
Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan sesuai dengan umur
Riwayat Imunisasi Dasar
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. Hepatitis B 1x 0 bulan
2. Polio 1x 0 bulan
3. BCG - -
4. DPT - -
5. Campak - -

Kesan :Imunisasi dasar sesuai usia

Riwayat Makan-Minum
Anak diberikan ASI dan susu formula sejak lahir sampai usia 14 hari.
Kesan : Kualitas dan kuantitas diit tidak baik
Pemeriksaan status gizi :
Diketahui : Anak laki – laki, umur 16 hari
BBL = 3200 gr
PBL = -

- Saat di RSUD Kartini Tanggal 25 Juli 2018

BB = 2200 gr
PB = 48 cm
LK = 34 cm
LiLa = 8 cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
 WAZ = BB – Median = 2,2 – 3,8 = -2,66 SD (BB Kurang)
SD 0,6
HAZ = PB – Median = 48 - 52,3 = -2,26 SD (Perawakan pendek)
SD 1,9
WHZ = BB – Median = 2,2 – 2,9 = -3,5 SD (Gizi Buruk)
SD 0,2
Kesan : Gizi Buruk

Kesan : BB kurang
Kesan : Perawakan
Pemeriksaan longitudinal :
Kesan : Loss Of Growth

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Pasien merupakan anak kedua. Ibu menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 26-07-2018 jam 09.00 WIB di NICU RSUD R.A Kartini
Jepara

Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran compos mentis

TandaVital
 Tekanan darah :-
 Nadi :
- Frekuensi : 88 x/ menit
- Irama reguler
- Isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 39,8° C (axilla)
Status Internus
Kepala : Mesocephale
Rambut : Rambut hitam tipis
Kulit : kering, keriput dan terdapat baggy pants
Mata : Mata cekung (+/+), Oedem palpebra ( -/- ), konjungtiva
anemis ( -/- )
Hidung : Nafas cuping hidung ( -/- ), secret (-/-)
Telinga : Discharge( -/- )
Mulut : Bibir kering( - ), bibir sianosis ( - ), gusi berdarah( - )
Leher : Simetris, pembesaran kelenjarlimfe( - )
Tenggorok : Faring hiperemis( -)
Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, hemithorax dextra dan sinistra simetris,
retraksi (-)
Palpasi : Stemfremitus kanan = Stemfremitus kiri, nyeri tekan ( - )
Perkusi :-
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Perkusi : Batas kiriatas : ICS II lineaparasternalissinistra
Batas pinggang : ICS III linea mid claviculasinistra
Batas kananbawah : ICS V lineaparasternalisdextra
Batas kiribawah :ICSV2 cm medial linea mid clavicula
sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba, tak kuat angkat
Auskultasi : Irama : Reguler
Bunyi Jantung : BJ I dan BJ II normal reguler
Bising : (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi :-
Palpasi : Supel
Turgor kulit : > 2 dtk

AnggotaGerak : Atas Bawah

 Kiri/kananKiri/kanan
Capilary refill >2” >2”
Akral dingin +/+ +/+
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

V. PEMERIKSAAN PENUJANG
1. Laboratorium, Tanggal 25 juli 2018 12:12:58
DarahRutin Nilai Normal Lk
Hemoglobin : 17,9 g/dl 14 – 18 g/dl
Hematokrit : 50,3 % 40 - 48 %
Leukosit : 14.340 /mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 391.000 /mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk

2. Laboratorium, Tanggal 25 Juli 2018 11:22:08

GDS : 124 mg/dl 80-150 mg/dl

Natrium : 151,6 mmol/L 135 – 155 mmol/L
Kalium 1 Fosfat : 5,61/mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
CHLORIDA : 79,5 /mmol/L 95 – 105 mmol/L

3. Laboratorium, Tanggal 26 juli 2018 14:43:57

Feses Rutin Hasil Nilai Normal Lk
Warna : kuning
Konsistensi : lembek
Bau : khas
Berlendir : positif (+)
Leukosit : 3-4 150-440 ribu/uL
 Eritrosit : 1-2
Amoeba : positif (+)
Ascaris Lumbricodes : negatif (-)
Cacing Tambang : negatif (-)
Trichus Trichiure : negatif (-)
Bacteri : positif (+)
Lain-Lain : kista (+)

4. Laboratorium, Tanggal 31 Juli 2018 18:12:06

Darah Rutin
Hemoglobin : 18,3 g/dl 14 – 18 g/dl
Hematokrit : 47,1 % 40 - 48 %
Leukosit : 22.460/mmk (L) 4.000 – 10.000/mmk
Trombosit : 205.000 / mmk (L) 150.000 – 400.000 /mmk

DAFTAR MASALAH
Diare 3 hari, malas minum dan gizi buruk

ASSESMENT :
 Diare Akut Dengan Tanda Dehidrasi
 Status Gizi Buruk

I. DIAGNOSIS BANDING

II. DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosis utama : Diare Akut dengan Tanda Dehidrasi
• Diagnosis komorbid :-
• Diagnosis komplikasi :-
• Diagnosis gizi : Gizi buruk
 • Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
• Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar belum lengkap
• Diagnosis Pertumbuhan dan perkembanagan : sesuai usia

VI. INITIAL PLAN DIAGNOSIS

1. Assesment :
Diare akut dengan tanda dehidrasi

Ip.Dx :
S:-
O:
Darah rutin (Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit) : dilakukan
GDS : dilakukan
Feses Rutin : dilakukan

Ip. Rx :
 Cairan kristaloid untuk rehidrasi (RL,RA atau NaCl 0,9%) makro
o 3 cc/kgbb/jam
o 3 x 42 = 126 cc/jam
o 40 tpm dalam 1 jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3x1 tab 500 mg prn

 Ranitidin 3 x ½ mg tab 150 mg

Ip. Mx :
 TTV (HR, RR, Suhu, Tekanan darah) tiap 6 jam
 Darah rutin setiap hari
 Diuresis (0,5 cc/kgBB/jam)
 Ip. Ex :
 Bila anak mengalami punurunan kesadaran segera lapor perawat
 Usahakan anak minum yang cukup
 Bila ada tanda perdarahan pada anak seperti mimisan dan berak hitam
segera lapor perawat
 Asupan diit yang cukup

2. Assestment : Gizi Baik

DD :
Organik : defek anatomi, gangguan menelan
Nonorganik : nutrisi inadekuat
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -

Ip. Rx :
Kebutuhan cairan BB: 42 kg Usia 15 tahun 9 bulan
10 kg x 100 cc
10 kg x 50 cc
22 kg x 20 cc
+
1940 cc
 Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex : Makan teratur dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan gizi

Follow up pasien :

Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Tanggal 25 juli 2018 26 Juli 2018 27 Juli 2018
Keluhan - - -
Keadaan Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi - - -
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup 80x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt 19x/mnt
Suhu 35,8C(axilla) 36,7C(axilla) 36,5C(axilla)
Assesment DADTD, Gizi Buruk DADTD, Gizi Buruk DATTD, Gizi Buruk
Terapi  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid untuk  Cairan kristaloid
maintenance (RL 0,9%) maintenance (RL 0,9%) untuk maintenance (RL
o 3 cc/kgbb/jam o 2 tpm / jam 0,9%)
o 3 x 42 = 126 cc/jam  Paracetamol 10-15 o 2 tpm / jam
o 40 tpm dalam 1 jam mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15
  Paracetamol 10-15 o PCT 3 x1 (500) tab prn
mg/KgBB/kali  Ranitidin 3 x ½ tab
o PCT 3 x1 (500) tab prn (150mg)
 Ranitidin 3 x ½ tab  Imunos 1 x 1
(150mg)  3 x diit makan halus
 Imunos 1 x 1  1 x 100cc susu
 Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok
mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab
(150mg)
 Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu
 Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok

Waktu Hari ke-4perawatan Hari ke-5perawatan

Tanggal 28 Juli 2018 29 juli 2018
Keluhan - -
Keadaan Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi - -
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 36,8C(axilla) 36,7C(axilla)
Assesment DATTD, Gizi Buruk DATTD, Gizi Buruk
Terapi  Cairan kristaloid untuk maintenance  Cairan kristaloid untuk maintenance (RL
(RL 0,9%) 0,9%)
o 2 tpm / jam o 2 tpm / jam
  Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
 Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu
 Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
 Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu
 Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok

Waktu Hari ke-6perawatan Hari ke-7perawatan

Tanggal 30 Juli 2018 31 juli 2018
Keluhan - -
Keadaan Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi - -
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 36,8C(axilla) 36,7C(axilla)
Assesment DATTD, Gizi Buruk DATTD, Gizi Buruk
Terapi  Cairan kristaloid untuk maintenance  Cairan kristaloid untuk maintenance (RL
(RL 0,9%) 0,9%)
o 2 tpm / jam o 2 tpm / jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
  Imunos 1 x 1  Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus  3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu  1 x 100cc susu
 Monitor :  Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok  Tanda – tanda syok

Waktu Hari ke-8perawatan Hari ke-9perawatan

Tanggal 1 Agustus 2018 2 Agustus 2018
Keluhan - -
Keadaan Compos mentis Compos mentis
Umum
TTV :
Tensi - -
Nadi 80x/mnt isi cukup 88x/mntisicukup
RR 20x/mnt 20x/mnt
Suhu 36,8C(axilla) 38,7C(axilla)
Assesment DATTD, Gizi Buruk DATTD, Gizi Buruk
Terapi  Cairan kristaloid untuk maintenance  Cairan kristaloid untuk maintenance (RL
(RL 0,9%) 0,9%)
o 2 tpm / jam o 2 tpm / jam
 Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali  Paracetamol 10-15 mg/KgBB/kali
o PCT 3 x1 (500) tab prn o PCT 3 x1 (500) tab prn
 Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)  Ranitidin 3 x ½ tab (150mg)
 Imunos 1 x 1  Imunos 1 x 1
 3 x diit makan halus  3 x diit makan halus
 1 x 100cc susu  1 x 100cc susu
  Monitor :  Monitor :
 Tanda perdarahan /12 jam  Tanda perdarahan /12 jam
 Tanda – tanda syok  Tanda – tanda syok

DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI ( pedoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak )
2. Hapsari, D, dkk. 2010. Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. UNDIP:
semarang.
3. Pudjiadi, A, dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis, Ikatan Dokter Anank
Indonesia. Cetakan I.
4. Departemen kesehatan republik indonesia direktorat jenderal pengendalian
penyakit dan penyehatan lingkungan ( 2006)