1

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK 2 TAHUN DENGAN SINDROMA NEFROTIK

Penguji :
dr. Dwi Wastoro D, Sp.A(K)

Pembimbing :
dr. Pujiati

Disusun oleh :
Astri Junitaningsih
Rifdhani Fakhrudin N
Khotimatun Hasanah
Maria Novrita
Isyana Vyatri Sari
Mochamat

KEPANITERAAN UMUM BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2005
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : M. Alfun Qumar

Umur : 2 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. CM : 5084788

Agama : Islam

Alamat :Turunrejo RT 05 RW 02 Brangsong Kendal

Masuk RS : 12 Mei 2005

Nama Ayah : Tn Saiful

Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny Maryamah

Umur : 25 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP
II. DATA DASAR

1. Anamnesis

Rujukan dokter Sp.A RS Muhammadiyah Darul Istiqomah, Kendal

dengan observasi edema. Alloanamnesis dengan ibu penderita pada

tanggal 6 Juni 2005 pukul 10.00 WIB.

 Keluhan Utama

Bengkak di seluruh tubuh

 Riwayat Penyakit Sekarang

33 hari: anak bengkak di kaki dan kelopak mata saat bangun

pagi. Bengkak di kelopak mata makin berkurang pada siang hari dan

muncul lagi bila pasien bangun tidur, sesak (-), biru-biru (-).

29 hari: bengkak di kaki makin besar dan anak berkurang

aktivitasnya. Kelopak mata masih bengkak saat bangun tidur.

penderita berobat ke spesialis anak dan belum ada perubahan.

28 hari: bengkak di seluruh tubuh. Kencing berkurang

jumlahnya, sesak (-), panas (-), anak mencret 4 kali dalam sehari,

feses berwarna kuning, konsistensi cair, ampas (+), kemudian

dibawa ke RS Muhammadiyah Kendal dan dirawat selama 3 hari.

25 hari: Pada hari ke 3 perawatan di RS Muhammadiyah

Kendal, diare berhenti namun bengkak belum berkurang, kemudian

dirujuk ke RSDK.

Di RSDK anak didiagnosa menderita Sindroma Nefrotik

Kelainan Minimal (SNKM) menurut perhitungan formula Y yang

 berdasarkan gejala klinis dan hasil laboratorium sebesar 1,096.

Kemudian anak mendapat pengobatan prednison 2-1-1 dengan

program pengobatan 28 hari. Seminggu sekali anak diperiksa darah

dan urin lengkap sebagai evaluasi pengobatan. Anak menunjukkan

respon terhadap pengobatan steroid dan bengkak berangsur-angsur

berkurang.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak umur 7 bulan anak sering panas, pilek, dan batuk. Setelah

diberi obat lalu sembuh. Riwayat flek pada paru pada umur 1 tahun.

Tidak ada riwayat sakit jantung. Tidak ada riwayat sakit seperti ini

sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

 Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah dan ibu bekerja sebagai pedagang pakaian di pasar dengan

penghasilan Rp 200.000- Rp.300.000 per bulan. Menanggung 1 anak

dan nenek penderita.

Kesan: sosial ekonomi kurang.

 Pemeliharaan Prenatal dan Postnatal

Selama hamil ibu melakukan ANC di bidan lebih dari 5 kali

dengan suntikan TT 2 kali, diberi vitamin dan penambah darah.

Setelah anak lahir, kontrol ke posyandu.

 Riwayat Kelahiran

No Kelahiran dan Persalinan Umur

1 Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BBL 3400 gr 2 tahun

 Riwayat Imunisasi

BCG : 1 kali ( 0 bulan), scar (+)

DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)

Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)

Hepatitis B : 3 kali (0,1,6 bulan)

Campak : Belum diberikan

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

 Riwayat Makan dan Minum Anak

 0 - sekarang ASI

 4 - 8 bulan diberikan makanan pendamping ASI berupa bubur

SUN (beras merah) semau anak ( 4x perhari) 2 sdm dalam

100cc air, dimakan habis.

 Usia 8-10 bulan anak diberikan nasi tim saring dengan

komposisi wortel, ati, sayur, dan cakar diberikan 3x sehari,

dimakan habis.

 Usia 10-12 bulan anak diberikan nasi lembek dengan komposisi

wortel, ati, sayur, dan cakar diberikan 3 x sehari, dimakan

habis.

 Usia 12 bulan sampai sekarang dilanjutkan dengan makanan

keluarga 3 x sehari, dimakan habis.

 Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

 Riwayat Perkembangan

Senyum : 2 bulan

Miring : 3 bulan

Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Gigi keluar : 8 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berjalan : 11 bulan

Kesan : Perkembangan sesuai umur

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 Juni 2005 pukul 10.00

Anak : laki-laki, umur 2 tahun dengan BB 10,5 Kg, PB 82 cm

Keadaan Umum : Sadar, kurang aktif, edema (-)

Tanda Vital :

Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : isi dan tegangan cukup

RR : 30 kali/menit

Suhu : 37O C

Status Internus :
Kepala : Mesosefal, ubun-ubun besar sudah menutup, lingkar

kepala 48 cm

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra

(-), mata cekung(-)

Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping -/-

Telinga : Discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), kering (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-)

Dada :

Paru :

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

Palpasi : Iktus tidak teraba, tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kiri SIC IV 2 cm medial linea midclavicula

sinistra

Batas atas SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan linea parasternal dekstra

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2” <2”

3. Pemeriksaan Laboratorium (tanggal 2 Juni 2005)

Darah

Hb : 10,2 gr%

Ht : 32 %

Leukosit : 12.500/mm3

Trombosit : 600.000 /mm3

Urine (tanggal 2 juni 2005)

Warna : Kuning jernih Berat jenis : 1,015

Urobilinogen :- Nitrit :-

Protein :- pH :6

Reduksi :- Bilirubin :-

Aseton :-
 Pemeriksaan sedimen:

Epitel : 3-5 LPK Leukosit : 2-4 LPB

Eritrosit :- Ca oxalat :-

Asam urat :- Triplefosfat :-

Amorf :- Silinder hialin :-

Sil granula kasar : - Silinder granula halus : -

Silinder epitel :- Silinder eritosit :-

Silinder lekosit :- Bakteri :-

4. Pengukuran Antropometri

Laki-laki 2 tahun, BB 10,5 kg, PB 82 cm

WAZ = 10,5 – 12,4 = -1,46 SD

1,3

HAZ = 82 – 86,8 = -1,45 SD

3,3

WHZ = 10,5 – 11,3 = -0,8 SD

0,9

Kesan : Status gizi baik

5. X foto thorax

Tampak bayangan kelenjar thymus

Cor : tidak membesar

Kesan : dalam batas normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler kasar

Kesan : pulmo bronkhitis

 III. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1. Sindroma nefrotik 06-06-2005 1 Sosial ekonomi 06-06-2005
kelainan minimal kurang
2. Imunisasi dasar 06-06-2005
belum lengkap
3. ASI terlambat 06-06-2005
dihentikan

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Sindroma Nefrotik Kelainan Minimal

IPDx

S :-

O :-

IPTx :

 PO : - Prednison 2 1 1

- Antasid 3 x ½ tab

- INH 100 gr 1 x pulv I

- Vit B6 10 gr

IPMx : Pengawasan keadaan umum, tanda vital, balance cairan,

Esbach.

IPEx : Memberi penjelasan kepada keluarga tentang :

- Penyakit yang diderita pasien

- Prognosis penyakit di masa datang

- Pengelolaan jangka panjang

 - Pemantauan responsibilitas obat steroid

- Diet ketat cukup kalori, cukup protein dan rendah

garam.

2. Imunisasi dasar belum lengkap

IPDx

S :-

O :-

IPTx : -

IPMx : Pengawasan keadaan umum dan tanda vital.

IPEx : Memberi penjelasan kepada keluarga agar segera melengkapi

imunisasi campak.

3. ASI terlambat dihentikan

IPDx

S :-

O :-

IPTx : -

IPMx : Pengawasan keadaan umum dan tanda vital.

IPEx : Memberi penjelasan kepada ibu agar segera menghentikan

pemberian ASI

V. CATATAN KEMAJUAN

Tgl Keadaan Klinis Tindakan Pengobatan

6-06-2005 Keluhan : (-)  PO :

13.00 Keadaan umum sadar, kurang aktif, Prednison 2 1 1

edema (-). Antasid 3 x ½ tab

Tanda vital INH 100 gr 1 x pulv I

Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan Vit B6 10 gr

cukup, RR : 28 kali/menit, suhu : 370 C  Diet :

Status Internus : 3 x ½ porsi lunak (rendah

Kepala : Mesosefal. garam)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut 3 x 200 cc sirup

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sclera buah 1 x

ikterik -/-, odema palpebra (-)

Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping -/-

Telinga : Discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), kering (-)

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran nnll (-)

Dada : cor/pulmo dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak

alih (-)

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Superior Inferior

Oedema -/- -/-

 Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill<2” <2”

Assesmen :

Sindroma Nefrotik Kelainan Minimal

7-06-2005 Keluhan : (-)  PO :

07.00 Keadaan umum sadar, kurang aktif, Prednison 2 1 1

edema (-). Antasid 3 x ½ tab

Tanda vital INH 100 gr 1 x pulv I

Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan Vit B6 10 gr

cukup, RR : 28 kali/menit, suhu : 370 C  Diet :

Status Internus : 3 x ½ porsi lunak (rendah

Kepala : Mesosefal. garam)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut 3 x 200 cc sirup

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sclera buah 1 x

ikterik -/-, edema palpebra (-)

Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping -/- Program :

Telinga : Discharge (-) Pengawasan KU, TV

Mulut : Sianosis (-), kering (-) Konsul supervisor untuk

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-) pengelolaan pulang

Leher : Pembesaran nnll (-)

Dada : cor/pulmo dalam batas normal

Abdomen
 Inspeksi : datar, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak

alih (-)

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas

Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill<2” <2”

Assesmen :

Sindroma Nefrotik Kelainan Minimal

8-06-2005 Keluhan : (-)  PO :

08.00 Keadaan umum sadar, kurang aktif, Prednison 2 1 1

edema (-). Antasid 3 x ½ tab

Tanda vital INH 100 gr 1 x pulv I

Nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan Vit B6 10 gr

cukup, RR : 30 kali/menit, suhu : 370 C  Diet :

Status Internus : 3 x ½ porsi lunak (rendah

Kepala : Mesosefal. garam)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut 3 x 200 cc sirup

Mata : Konjunctiva anemis -/-, sclera buah 1 x

ikterik -/-, edema palpebra (-)

Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping -/- Program :

Telinga : Discharge (-)  Pengatur

Mulut : Sianosis (-), kering (-) an diet. Konsul gizi

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)  Boleh

Leher : Pembesaran nnll (-) pulang, kontrol hari

Dada : cor/pulmo dalam batas normal Sabtu

Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak

alih (-)

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas

Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill<2” <2”

Assesmen :

Sindroma Nefrotik Kelainan Minimal