LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN NEFROLITIASIS DEXTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Diajeng Rindang Galih Annisa
22010115210139

Mentor Residen :
dr. Tri Edhie Wicaksono

Mentor Senior :
dr. Najatullah, Sp.BP-RE(K), MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny.S
Umur : 60 tahun
Alamat : Grobogan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nomor CM : C559209

DAFTAR MASALAH
No Masalah
Masalah aktif Tanggal No. Tanggal
. pasif
1. Nefrolitiasis dextra 01-01-2016

ANAMNESIS
Autoanamnesis (tanggal 1 Januari 2016 pukul 17.30 WIB di Rajawali 2A )
Keluhan utama : Rujukan Rumah Sakit Pati dengan keterangan nefrolitiasis dextra

Riwayat Penyakit Sekarang :

 1 tahun yang lalu pasien mengeluh terasa kemeng pada daerah pinggang sebelah
kanan menyebar ke punggung. Kemeng dirasakan hilang timbul, muncul
mendadak. Pasien masih mampu beraktivitas seperti biasa. Tidak ada demam,
tidak ada nyeri saat berkemih, berkemih seperti berpasir tidak ada, BAK lancar
tidak ada keluhan, BAB lancar tidak ada keluhan.
 3 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri pinggang yang menyebar ke
punggung dan perut sebelah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan mendadak,
tidak dipengaruhi makanan, dirasa semakin memberat, mengganggu aktivitas,
pasien tiduran untuk meringankan nyerinya. Tidak ada demam, mual, muntah ,
nyeri saat berkemih, maupun BAK merah. Kemudian pasien berobat ke RS Pati,
dilakukan pemeriksaan dan dilakukan foto rontgen. Dokter mengatakan ada batu
pada ginjalnya. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK, namun masih menunggu
panggilan untuk antrian rawat inap.
 2 minggu yang lalu pasien dirawat inap di RSDK dengan keluhan nyeri
pinggang kanan yang hilang timbul, nyeri dirasa bertambah, seperti ditusuk-tusuk,
menyebar ke punggung, perut bagian bawah, dan lipat paha sebelah kanan,
disertai demam. Tidak ada mual, tidak muntah , tidak ada nyeri saat berkemih,
BAK lancar, berwarna jernih. BAB lancar tidak ada keluhan. Selama ini pasien
jarang berolah raga, jarang minum air putih.
Kondisi pasien saat ini masih mengeluh nyeri pinggang namun sudah berkurang.
Nyeri menjalar dari pinggang kanan ke punggung kanan dan ke lipat paha. Pasien
tidak ada mual dan muntah, tidak demam, BAK lancar tidak ada keluhan, BAB
lancar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat infeksi saluran kemih disangkal
Riwayat batu saluran kemih disangkal
Riwayat trauma di daerah pinggang dan perut disangkal
Riwayat kencing berwarna merah disangkal
Riwayat kencing pasir disangkal
Riwayat hipertensi ada
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat batu saluran kemih pada anggota keluarga disangkal
Riwayat hipertensi pada anggota keluarga disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pendidikan terakhir SD
Pekerjaan sebagai seorang ibu rumah tangga.
Pembiayaan dengan JKN PBI.
Kesan sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Status Generalis :
Tanda Vital : Frekuensi napas : 18 x/menit
Nadi : frekuensi 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Suhu (axillar) : 36,5 0C
Kesadaran : compos mentis
Nyeri : 2 VAS
Status gizi : Berat badan :48 kg
Tinggi badan :156 cm
BMI : 19,7
Kesan : berat badan normal
Kepala : Mesosefal
Mata : tidak ada konjunctiva palpebra pucat, tidak ada sklera ikterik, pupil
isokor diameter 3mm, reflek cahaya positif
Hidung : tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping hidung
Mulut : bibir kering tidak ada, bibir sianosis tidak ada
Telinga : tidak ada discharge, tidak ada nyeri tekan mastoid
Tenggorok : tidak ada mukosa faring hiperemis
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjar tiroid
tidak ada
Thoraks :
- Paru : Inspeksi : statis : hemithorax kanan = kiri
Dinamis : hemithorax kanan= kiri
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara
tambahan
- Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis 2 cm medial linea medio
clavicularis sinistra.
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, tidak ada bising,
tidak ada gallop

- Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada venektasi, tidak ada

benjolan
Auskultasi : bising usus positif normal
Perkusi : timpani, pekak sisi positif normal, pekak
alih tidak ada, pekak hepar (+)
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-), Balotement
ginjal (+)

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Akral dingin tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Edema tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak ada
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Urologis:
1. Flank
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan
Palpasi : ballotement ginjal (+), massa (+) teraba kenyal
permukaan licin tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-)
Perkusi : nyeri ketok CVA (+/-)
2. Suprapubis
Inspeksi : tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
3. Genitalia Eksterna
Inspeksi : perempuan, tidak ada eritem, OUE : tidak ada
discharge
 Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

4. Anoperineal
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak tampak kemerahan
Rectal toucher : spinchter ani cukup, ampula recti tidak kolaps,
mukosa rectum licin, tidak teraba massa, tidak
ada nyeri tekan
Bimanual : tidak teraba massa
Sarung tangan : ada feses, tidak ada lendir, tidak ada darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin lengkap
Warna : kuning muda
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1.005 (1.005-1.025)
pH : 6,5 (4,8-7,4)
Protein : negatif
Reduksi : negatif
Urobilinogen: negatif
Bilirubin : negatif
Aseton : negatif
Nitrit : negatif
Epitel : 2,9 /uL (0,0-40,0)
Epitel tubulus: 0,2/uL (0,0-6,0)
Leukosit : 684,1/uL (0,0-20,0)
Eritrosit : 4,0/uL (0,0-25,0)
Kristal : 0,0/uL (0,0-10,0)
Sil. Patologi: 0,13/uL (0,0-0,5)
Granula halus: negatif
Granulakasar: negatif
X foto IVP
Psoas line kanan ampak opasitas bentuk staghorn, batas tegas, tepi ireguler
(ukuran ± 2,8 x 1,2 cm hemiabdomen kanan setinggi corpus vertebra lumbal 2-3),
tak tampak free air
Ginjal kanan : Bentuk, letak dan axis normal. PCS tampak melebar, kaliks minor
bentuk rounding, tak tampak filling defect.
Ginjal kiri : Bentuk, letak, dan axis normal. PCS tidak melebar, kaliks minor
bentuk cupping, tak tampak filling defect
Ureter kanan : tak tampak melebar, tak tampak bendungan
Ureter kiri : tak tampak melebar, tak tampak bendungan
Vesica urinria: dinding regular, tak tampakindentasi, filling defect, maupun
additional shadow
Post miksi : masih tampak sisa kontras pada PCS kanan dan kiri, ureter kanan
kiri, dan vesica urinaria

DIAGNOSIS
Batu staghorn renalis dextra

INITIAL PLAN
 IpDx :
S : -
O :-
IpRx : Asam Mefenamat 3 x 500 mg, pro nefrolitotomi
IpMx : kualitas dan kuantitas urin, nyeri, keadaan umum, tanda-tanda
vital vital
IpEx : Menerangkan kepada pasien tentang penyakit batu ginjal yang
dialami pasien
Menerangkan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan
yang akan dilakukan beserta risiko dan komplikasinya
Menerangkan pentingnya banyak minum dan berolah raga