35

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

YAYASAN RS. ISLAM SURABAYA
Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Reny anggraeni RS : RSUD BDH

N I M : 1110020001 Ruangan : sadewa
Tanggal Pengkajian : 17 januari 2022 Jam : 07.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.E No. RM : 20xxxx
Umur : 50 tahun Tgl. MRS : 16 Januari 2022
Jenis Kelamin : lai-laki Diagnosa : b24+ Tb paru
Suku/Bangsa : Jawa/ bahasa Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : perguruan tinggi
Alamat : sememi
Tanggungan : Askes

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : HIV mulai 1 tahun yang lalu
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : glimepirid 3mg-0-0, acorbose 2x50mg,
metformin 2x 500 mg
Kebiasaan berobat : puskesmas sememi
Alergi : tidak ada
Kebiasaan merokok/alkohol : pasien merokok, alkhohol kadang-
kadang, suka berganti perempuan
I.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
 36

Keluhan utama : batuk-batuk

Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan seminggu yang lalu sering
batuk-batuk, badan terasa lemas dan mual. Pasien mengatakan panas naik
turun selama seminggu ini. Pasien berobat ke puskesmas. Di puskesmas
diberi obat dan pasien rutin memimumnya. Setelah minum obat keluhan
pasien tidak berkurang, pasien semakin batuk dan berdahak dan badan terasa
lemas dan panas. Tanggal 17 januari pagi pasien berobat ke IGD RSUD
Bhankti Dharma Husada Surabaya. Kondisi pasien saat datang di igd tampak
lemas, gcs 4.5.6 TD : 140/100 mmhg nadi: 128x/mnt suhu: 39 ‘c RR: 28
X/mnt, spo2 99%. Pasien tampak batuk-batuk. Di IGD dilakukan
pemeriksaan laborata dan foto thorak (hasil terloampir). Dilakukan Tindakan
pasang infus 1500 21 tpm, injeksi antrain 1 ampul, omz 40 mg, pasien juga
diberi oksigen masker 6 lpm, setelah mendapat terapi pasien mengatakan
masih batuk-batuk tetapi badan sudah tidak panas lagi. Jam 10.00 pasien
dikirim ke ruang sadewa. Di sadewa dilakukan TTV TD 140/80 mmhg nadi:
110 x/mnt suhu: 37, 4 ‘c spo2 99%. Pasien tampak batuk-batk, dahak +,
dahak tidak bisa keluar, badan lemas, pasien mengatakan tidak bisa tidur dia
takut kalau kondisinya akan memburuk, badan pasien tampak kurus. Pasien
muntah 1x di ruanga, pasien juga mengeluh pusing
Upaya yang telah dilakukan:
Keluarga rutin membawa control pasien ke puskesmas Dan pasien rutin
minum obat
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
Pasien rutin minum obat-tan HIV
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita HIV AIDS
Genogram:
Genogram :
 37

Keterangan Gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien dan keluarga lingkungan pasien bersih, ventilasi juga baik. Tidak ada
yang terkena penyakit menular seperti TBC. Dikeluarga pasien tidak suka
makan-makanan cepat saji dan tidak ada yang merokok

I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Selain DM pasien mengatakan tidak memiliki penyakit kronis apapun
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu :  ya √ tidak
-Kaca mata : √ ya  tidak
-Pendengaran :  ya √ tidak
-Lainnya (sebutkan) : tidak ada

VI. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

2.1 Keadaan umum :
Kadaan umum lemah. Kesadaran composmentis
 38

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 37,4 0C N : 110 x/mnt TD : 140/ 80 mmHg RR: 26 x/mnt Spo02: 97%,
√ axilla √ teratur √ lengan kiri √normal √teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan cyanosistidak teratur
 oral √ kuat √ berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
TB : 168 cm BB :58 kg.
2.3 Body Systems:
2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Hidung simetris, tidak ada benjolan dan lesi, kondisi hidung bersih, tidak
ada pernafasan cuping hidung, suara nafas vesikuler
Trachea :
simetris
 nyeri  : √ dyspnea  orthopnea  cyanosis  batuk
darah
 napas dangkal  retraksi dada : √ sputum  tracheostomy 
respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : tidak ada
: √ ronchi : tidak ada
 rales : tidak ada
 crackles : tidak ada
Sputum warna kuning
Bentuk dada :
√ simetris  tidak simetris
 lainnya (sebutkan) , ekspansi dada simetris, warna kulit merata, terdapat
Palpasi: taktil fremitus sam kanan kiri,
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : vesikuler
 39

2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

 nyeri dada  pusing  sakit kepala  kram kaki  palpitasi  clubbing
finger
Suara jantung:
√ normal
 ada kelainan (sebutkan): tida ada
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas dan bawah  ascites
√ lainnya (sebutkan)..
Inspeksi : tidak ada nyeri dada, tidak ada lesi, warna kulit merata,
persebaran rambut merata
Palpasi : Nadi : 110 x/mnt, TD: 140/ 80 mmhg. Teraba iktus kordis pada
interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikularis kiri.
Perkusi : Suara redup
Auskultasi : terdengar Suara S1 dan S2
2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
√ composmentis  apatis  somnolent  sopor  koma 
gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera : √ putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat √ merah muda
Pupil : √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan) Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena
jugularis)
Refleks (spesifik) : reflek pupil +
- Lainnya (sebutkan) dilatasi pupil normal, sariawan +
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : normal
 40

- kanan : normal
Penciuman : normal
Pengecapan : indra pengecap pasien berfungsi baik. Pasien bisa
merasakan
√ manis: teh manis pasien bisa merasakan √ asin: sayur bayam asin pasien
bisa merasakan √ pahit: kopi pahit pasien bisa merasakan
Penglihatan :
Pasien memakai kacamata jarak dekat
Perabaan : √ panas: menghindari air panas saat disentuhkan di tangan
√ dingin: pasien bisa menyebutkan rasa dingin saat es disentuhkan di kulit
tangan √ tekan: menghindari tekanan pada kuku

2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : 800 ml/ 5 jam Frekuensi : 7-8 x/hari
Warna : kuning jernih Bau : -
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi  nyeri urin
spontan
 menetes  panas  sering  inkotinen  retensi 
cystotomi
√ tidak ada masalah
√ Alat Bantu (sebutkan):
√ lainnya (sebutkan) : Genetalia bersih dan tidak berbau, tidak ada
benjolan.
2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : jamur+, ada bercak-bercak putih di mulut, mulut
kering, ada nyeri telan, tidak ada gigi palsu, gigi lengkap. Lidah
simetris.pasien mengatakan tidak nafsu makan, ada luka di dalam mulut.
Abdomen :
a. Inspeksi : Warna kulit sawo matang, warna kulit merata, tidak terdapat
bekas luka.
b. Auskultasi : Peristaltik usus 15 kali permenit, terdengar jelas
 41

c. Perkusi : Terdengar hasil ketukan “tympani” di semua kuadran

abdomen
d. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema, tidak terdapat
massa dan benjolan yang abnormal
Rectum :
Pada anus dan rectum tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan.
Warna merah tua. Bersih +, tidak terdapat hemoroid eksterna.
BAB : 1 x/ hari, Konsistensi lunak
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
kesulitan
 melena  wasir  pencahar  lavament
√ tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan) : -
lainnya (sebutkan) : -
Diet khusus: diit DM
2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan sendi √ bebas  terbatas
- Parese :  ya √ tidak
- Paralise :  ya √ tidak
- Parese :  ya √ tidak

Extremitas:
- Atas : √ tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang 
perlukaan, Kuku bersih, kekuatan otot 5. Terpasang infus Nacl 0,9% :
aminofluid 2:1 ( 1500 /24 jam)
- Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan  patah tulang
inspeksi: luka -, benjolan -
Palpasi: akral terasa HKM, nyeri tekan-, AVN distal dalam batas normal
Pergerakan : ROM extremitas bawah dextra dan sinistra bebas
-Tulang belakang : normal
Kulit :
 42

-Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat √ kemerahan 

pigmentasi
-Akral : √ hangat  panas  dingin kering  dingin basah
-Turgor : √ baik  cukup  jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Terapi : -
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: normal
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki :
- Kelamin : Bentuk √ normal  tidak normal (jelaskan) ..................
Kebersihan √ bersih  kotor (jelaskan) ………

VI. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 3 x/ hari tidak teratur, selama Belum makan pasien baru
seminggu ini makan pasien MRS
 43

berkurang, sehari hanya 1x,

pasien mengatakan mual
Jenis menu Sayur, lauk Sayur, lauk
Porsi 1 porsi habis, ± 10 sdm -
Yang disukai Nasi, sayur lodeh, ayam -
43ampong, tahu tempe
Yang tidak disukai Ikan asin, ayam potong Sayur bayem, asem
Pantangan Mengandung banyak gula dan Tinggi glukosa dan garam
garam
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain

VI.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 7-8 x/hari 250 saat di IGD
Jenis minuman Air mineral Air mineral, air kacang hijau
Jumlah (Lt/gelas) 250 ml/ 5 jam Pasien mual dan malas minum
Yang disukai Air mineral, teh pahit Air mineral
Yang tidak disukai kopi kopi
Pantangan Minum manis Minum manis
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi 2x/hari, dengan sabun, mandi Belum mandi, pasien baru
sendri MRS jam 11.00 wib
Keramas 2x/ minggu dengan sampo Belum
Sikat gigi 2x/hari, dengan pasta gigi, belum
mandiri +
Memotong kuku 1x seminggu belum
Ganti pakaian 2x/hari mandiri 2x/hari
 44

Lain-lain

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang tidur 2 jam mulai jam 12.30 s/d Pasien tidak tidur siang
14.30 ( tetapi selama seminngu
pasien tidak pernah tidur siang
Tidur Malam lama 4jam Belum, pasien baru MRS
Gangguan Tidur Sulit tidur dan sering terbangun Sulit tidur
karena batuk

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama 10 jam pasien hanya tiduran di bed
Jam 05.00 s/d jam 15.00 pasien, kondisi pasien lemah,
terpasang infus, batuk-batuk
Jenis Aktifitas Sholat, kerja, olahraga, Aktifitas hanya diam tempat
memasak, momomg cucu tidur pasien
Tingkat Pasien mandiri Tergantung partial
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien :
√ kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ……
Dukungan keluarga :
√ aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat :
aktif  √kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi :
 45

 tidak kooperatif  bermusuhan  √ mudah tersingung

 defensif
 curiga √ kontak mata tetapi sebentar  lainnya
(sebutkan) ……
Konflik yang terjadi terhadap :
√ Peran  Nilai  lainnya (sebutkan)
Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dengan 2 orang anak berumur 17
tahun dan 15 tahun. Pasien dengan sakit seperti ini belum maksimal untuk
mencari nafkah. Sehingga perekonomian berkurang. . pasien tampak bingung
dan khawatir dengan kondisinya sekrang ini, dia sering bertanya dngan
tentang penyakitnya, pasienpun kelihatan gelisah dan tegang. Pasien sulit
berkonsentrasi
4.2 Spiritual :
Konsep tentang penguasa kehidupan :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan
Sumber kekuatan/harapan saat sakit :
 Tuhan √ Allah  Dewa  Lainnya (sebutkan)
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini :
√ Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) …………
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini :
√ Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan)
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) : tidak
ada
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini :
√ Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan :
√ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit :
 Hukuman √ Cobaan/peringatan  Lainnya (sebutkan)
 46

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium : 17/1/2022
Laborat Hasil Nilai rujukan
DARAH LENGKKAP
HB 12 117-15,5 G/DL
HCT 36,5 35-47 %
ERITROSIT 4,81 3,8-5,2 10’6/UL
LEUKOSIT 3,42 3,6-11 10’3/UL
EOSINOFIL 2,3 2-5 %
BASOFIL 0,0 0-1%
NETROFIL 61,6 50-70%
LIMFOSIT 31,6 25-40 %
MOSOSIT 4,5 2-8 %
Trombosit 232 ribu/ul
RENAL FUNGSI TEST
BUN 10,3 mg/dl 8-18
Creatinin 0,87 mg/dl < 0.9
KIMIA DARAH
LDL Cholestrol 120 < 130
Trigliserid 130 70-140
Asam urat 4,9 2-7
Glukosa acak 122 74-106 mg/dl
SGOT 21 < 35 U/L
SGPT 24 < 35 U/L
HBSAG Nonreaktif nonreaktif
Antihcv Nonreaktif nonreaktif
IMUNOLOGI
SARS-COV-2 Antigen NEGATIF NEGATIF
HIV Raktif Non reaktif
CD4 30 410-1590
 47

5.2 X Ray ( 2 Januari 2022)

Thorak: TB paru aktif
5.3 USG : tidak ada
5.4 EKG : sinus takhikardi 120x/mnt
VI. TERAPI
injeksi Dosis
Ranitidin 2x 50 mg
ondancentron 3x4 mg
Nacl 0,9%: aminofluid 1: 1( 14 tpm)
moxifloxacin 1x400 mg
Ceftriaxon 2x1g
Oral Dosis
Curcuma 3x2 tab
Nistatin drop 3x 2 tts
Pamol 3x500 mg

Tanda Tangan Mahasiswa

Reny Anggraeni Dwi P

NIM. 1110020001
 48

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S No. RM : 125000

Umur : 59 Th Ruang : Bima

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Penumpukan sekret Jalan nafas tidak
 Pasien mengatakan batuk efektif
sudah 1 minggu ini
 Pasien mengatakn batuk
berdahak dan sulit keluaR
DO:
 TD: 140/80 mg nadi 114x/mnt
suhu 37,4 rr 26 x/mnt
 pasien tampak kurus
 ronchi+/+
 spo2 97%
 pasien tampak batuk-batuk
2 DS: Anoreksia Deficit nutrisi
 pasien mengatakan nafsu
makan berkurang sejak 2
minggu ini karena mual
 pasien mengatakan sehari
hanya makan 1x
 pasien mengatakan BB
 pasien mengatakan berat badan
menurun
DO:
 pasien tampak lemah
 pasien muntah 1x di RS
 pasien tampak kurus
 49

3 DS: Krisis situasional Ansietas

 pasien mengatakan khawatir
tentang sakitnya
 pasien mengeluh mual dan
pusing kepala
DO:
 Pasien sulit tidur
 Pasien tampak gelisah
 Rr 26x/mnt, nadi 110x/mnt
 Pasien tampak sering bertanya
tentang kondisinya sekarang
ini
 Pasien tampak tegang
 Pasien sulit konsentrasi
4
 50

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn E No. RM : 20XXXX

Umur : 50 Th Ruang : Sadewa

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan pennumpukan sekret
2 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia
3 Ansietas berhubungan dengan krisis situasioanl.

Dari 3 diagnosa actual yang muncul diatas maka penulis memilih diagnosa
ansietas berhubungan dengan krisis situasional untuk dilakukan penerapan inovasi
keperawatan
 51

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn E No. RM : 20XXXX

Umur : 50 Th Ruang : Sadewa

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

1 Tujuan : setelah dilakukan reduksi ansiettas
tindakan keperawatan 3x 24 jam 1. Monitor tanda anxietas (verbal
ansietas menurun dan non verbal)
Kriteria hasil: 2. Ciptakan suasana terapeutik
1. Verbalisasi kebingungan untuk menumbuhkan
menurun kepercayaan
2. Verbalisasi khawatir akibat 3. Temani pasien untuk
kondisi yang dihadapi menurun mengurangi kecemasan jika
3. Perilaku gelisah menurun memungkinkan
4. Perilaku tegang menurun 4. Pahami situasi yang membuat
5. Keluhan pusing menurun anxietas
6. Anoreksia menurun 5. Dengarkan dengan penuh
7. Konsentrasi membaik perhatian
8. Pola tidur membaik 6. Gunakan pedekatan yang tenang
9. Frekuensi pernapasan membaik dan meyakinkan
10. Frekeunsi nadi membaik 7. Motivasi mengidentifikasi
11. Tekanan darah membaik situasi yang memicu kecemasan
12. Kontak mata membaik 8. Jelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
9. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosi
10. Latih teknik relaksasi yaitu
hypnosis 5 jari

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn E No. RM : 20XXXX

 52

Umur : 50 Th Ruang : Sadewa

Jam
Tanggal/Jam impleme Tindakan Keperawatan Paraf
ntasi
17/1/2022 08.00 1. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non
verbal)
Hasil: pasien masih kelihatan bingung dan
khawatir
2. Memberikan injeksi ranitidine 50 mg, dan
ondancentron 4 mg
Hasil: injeksi masuk, alergi tidak ada
3. menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaaan
09.00 Hasil: lingkungan tenang
4. Memahami situasi yang membuat anxietas
Hasil: pasien merasa khawatir dengon
kondisinya sekrang, pasien takut kalua
kondisinya memburuk dan anak-anaknya
nanti bagaimana
5. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil: pasien tampak bercerita tentang ke
khawatirannya
6. Observasi TTV dan Ku
10.00 TD: 120/80 mmhg, nadi 110x/mnt suhu:
37,4 rr 26x/mnt Spo2: 96%
7. Melatih teknik relaksasi yaitu hypnosis 5
jari
11.00 Hasil: pasien masih enggan untuk berlatih
relaksai
8. Menggunakan pedekatan yang tenang dan
meyakinkan
12.00 Hasil: pasien tampak mulai bercerita dan
yakin kepada perawat
9. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Hasil: pasien mengerti saat di jelaskan
prosedur pemeriksaan sputum BTA
10. Memberi informasi secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
 53

Hasil: pasien tampak mengerti saat di

jelaskan tentang obat apa saja yang
diberikan
Observasi TTV dan Ku
TD: 120/80 mmhg, nadi 110x/mnt suhu:
37,4 rr 26x/mnt Spo2: 96%

18/1/2022 07.00 1. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non

verbal)
Hasil: pasien masih kelihatan bingung dan
khawatir
2. Memberikan injeksi ranitidine 50 mg, dan
08.00 ondancentron 4 mg
Hasil: injeksi masuk, alergi tidak ada
3. Observasi TTV dan Ku
TD: 110/80 mmhg, nadi 100x/mnt suhu: 37
09.00 rr 25x/mnt Spo2: 96%menciptakan
4. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaaan
Hasil: lingkungan tenang
5. Memahami situasi yang membuat anxietas
Hasil: pasien masih merasa khawatir
dengon kondisinya sekarang, pasien
memikirkan anak-anaknya
6. Mendengarkan dengan penuh perhatian
10.00 Hasil: pasien tampak bercerita tentang ke
khawatirannya
7. Observasi TTV dan Ku
TD: 110/80 mmhg, nadi 110x/mnt suhu:
37,4 rr 26x/mnt Spo2: 96%, mual dan
12.00 pusing + berkurang
8. Melatih teknik relaksasi yaitu hypnosis 5
jari
Hasil: pasien sudah kooperatif
9. Menggunakan pedekatan yang tenang dan
 54

meyakinkan
Hasil: pasien tampak bercerita dan yakin
kepada perawat
13.00 10. Memberi informasi secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Hasil: pasien tampak mengerti saat di
jelaskan tentang obat apa saja yang
diberikan
11. Observasi TTV dan Ku
14.00 TD: 120/70 mmhg, nadi 100x/mnt suhu: 36,9
rr 24x/mnt Spo2: 96%, pasien tampak lebih
segar

19/01/2022 14.00 1. Memonitor tanda anxietas (verbal dan non

verbal)
Hasil: bingung dan khawatir berkurang
2. Memberikan injeksi ranitidine 50 mg, dan
ondancentron 4 mg
Hasil: injeksi masuk, alergi tidak ada
3. Observasi TTV dan Ku
TD: 110/80 mmhg, nadi 98x/mnt suhu: 37
rr 22x/mnt Spo2: 98%, pusing dan mual
berkurang
4. Menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaaan
Hasil: lingkungan tenang, p[asien tampak
tidur
5. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil: pasien tampak bercerita tentang ke
khawatirannya
6. Observasi TTV dan Ku
TD: 110/80 mmhg, nadi 90x/mnt suhu: 36,8
rr 20x/mnt Spo2: 96%
7. Melatih teknik relaksasi yaitu hypnosis 5
jari
Hasil: pasien sudah kooperatif dan berlatih
mandiri
8. Memberi informasi secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
Hasil: pasien tampak mengerti saat di
jelaskan tentang obat apa saja yang
 55

diberikan
9. Observasi TTV dan Ku
TD: 110/70 mmhg, nadi 100x/mnt suhu:
36,9 rr 20x/mnt Spo2: 97%, keluahn pusing
dan mual berkurang,

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn E No. RM : 20XXXX

Umur : 50 Th Ruang : Sadewa

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

17 /1/2022 1 DS:
 pasien mengatakan khawatir tentang sakitnya
 pasien mengeluh mual dan pusing kepala
DO:
 Pasien sulit tidur
 Pasien tampak gelisah
 TD: 120/80 mmhg, nadi 110x/mnt suhu:
37,4 rr 26x/mnt Spo2: 96%
 Pasien tampak sering bertanya tentang
kondisinya sekarang ini
 Pasien tampak tegang
 Pasien masih malas berlatih hypnosis 5 jari
 Pasien sulit konsentrasi
A:
 56

Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi 2, 3,5,7 ,8,9,10
18/1/2022 1 DS:
14.00  pasien mengatakan khawatir tentang sakitnya
 pasien mengeluh mual dan pusing kepala
berkurang
DO:
 Pasien tampak tidur siang
 Pasien tampak gelisah tetapi sudah berkurang
 Pasien mulai mengerti tentang kondisinyan
 Pasien tampak tegang
 Pasien sudah mau berlatih hypnosis 5 jari
 Pasien mulai bisa konsentrasi
 TD: 120/70 mmhg, nadi 100x/mnt suhu: 36,9
rr 24x/mnt Spo2: 96%
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,3,5,7,8,10
19/1/2022 1 DS:
14.00  pasien mengatakan khawatir tetapi sudah
berkurang
 pasien mengatakan mual dan pusing
berkurang
DO:
 TD: 110/70 mmhg, nadi 100x/mnt suhu: 36,9
rr 20x/mnt Spo2: 97%
 Pasien tampak tidur siang
 gelisah tetapi sudah berkurang
 57

 Pasien mulai mengerti tentang kondisinyan

 Tegang berkurang
 Pusing dan mual berkurang
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 2,3,5,8,10
58