1.

1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Selama kegiatan praktik klinik yang dilakukan pada Rumah Sakit Prof. Dr.
H. Aloei Saboe Kota Gorontalo dalam kurun waktu kurang lebih 23 hari aktif
terhitung sejang tanggal 20 Februari 2023 sampai dengan 18 Maret 2023, adapun
kasus yang saya angkat pada laporan ini adalah diagnosa medis Cholelitiasis
pada pasien usia 39 tahun diruang perawatan G2 Post Op yang dilakukan
pengkajian selama 2x8 jam, didapatkan hasil sebagai berikut :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I.I USIA 39 TAHUN

POST OP CHOLELISTECTOMY LAPARASKOPI DENGAN INDIKASI
CHOLELITIASIS
DIRUANG PERAWATAN G2 BEDAH KAMAR 2C BED 3
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
PROF. Dr. H. ALOEI SABOE GORONTALO

I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Kamis, 23 Februari 2023
Lokasi : RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Gorontalo
BIODATA PASIEN
Nama Pasien : Tn. I.I
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Durian
Nomor HP :-
Nama Ayah : Tn. T.N ( Alm )
Nama Ibu : Ny. N.M
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri pada luka bekas operasi pada
daerah abdomen
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah
luka operasi pada bagian perut, nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu
dirasakan seperti ditusuk – tusuk, pasien
juga mengatakan pasien mengalami
kesulitan dalam beraktivitas
: Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit yang harus
membuatnya kerumah sakit

 Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg

Tanda – Tanda Vital :  Nadi : 96x/m
 Pernapasan : 18x/m
 Suhu : 35.8*C
 Spo2 : 98%
2.
Skala Nyeri
 P : Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi
 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar
 S : Pasien mengatakan skala nyeri 4 ( 0-10 )
 T : Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dengan durasi
± 5-10 menit

Pemeriksaan Kesadaran
Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Compos Mentis
Glow Come Score : 15
 E : 4 ( Membuka mata spontan )
 V : 5 ( Orientasi baik )
 M : 6 ( Mampu bergerak )

Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe )

 a. Keterbatasan gerak : Ya, berhubungan dengan nyeri pada luka
bekas operasi
b. Waktu tidur : 10 Jam
Malam : 7 Jam
Siang : 3 Jam
3. c. Kesulitan : Pasien mengatakan tidak mengalami
a. kesulitan pada saat tidur / beristirahat
Kepala : Bentuk kepala pasien nasosepal, simetris, bersih,
penyebaran rambut merata, rambut berwarna hitam,
tidak ada benjolan, edema, dan nyeri tekan
Wajah : Bentuk wajah pasien simetris, warna kulit merata,
tidak ada edema dan nyeri tekan
Mata : Bentuk mata pasien normal, konjungtiva ananemis,
sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan normal
(+), palpebra inferior dan superior tidak ada edema
dan nyeri tekan
Telinga : Bentuk telinga pasien simetris, pendengaran normal
(+), tidak ada tanda – tanda infeksi, pendarahan,
edema, serumen dan nyeri tekan
Hidung : Bentuk hidung pasien simetris, hidung bersih, indra
penciuman normal(+), tidak ada sumbatan,
pendarahan, edema, dan nyeri tekan
Mulut dan bibir : Bentuk mulut dan bibir pasien simetris, bibir pasien
Nampak pucat, mukosa kering dan pecah – pecah,
gigi lengkap, tidak ada kerusakan gigi, indra perasa
normal(+), tidak ada radang dan pendarahan
Leher : Bentuk leher pasien simetris, tidak teraba adanya
besaran kelenjar getah bening, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar limfa, serta tidak ada nyeri tekan
Dada : Bentuk dada pasien simetris, tidak nampak adanya
vena jugularis, tidak ada massa, edema, dan nyeri
 tekan, RR : 18x/m
Abdomen : Bentuk abdomen pasien simetris, tidak ada sianosis,
massa, dan distensi. Terdapat tanda – tanda inflamasi
dan nyeri tekan pada abdomen bagian umbilical,
lumbal kanan, dan hypogastrium
Extrimitas Atas : Bentuk extrimitas atas pasien normal, integritas
kulit baik, tidak ada fraktur, benjolan, lesi, edema,
serta nyeri tekan, Tekanan darah 100/60mmHg, HR
96x/m, Suhu 35.8*C, Spo2 98%
Extrimitas Bawah : Bentuk extrimitas bawah pasien normal, integritas
kulit baik, tidak ada fraktur, benjolan, lesi, edema,
serta nyeri tekan
Kekuatan Otot 5∨5
:
5∨5
¿ ¿
: +¿+ +¿+
Akral Hangat ¿¿
Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
Anus : Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan Penunjang dan Terapy

1.) Pemeriksaan Laboratorium
Nama Pasien : Tn. I. I
Usia / Sex : 39 Tahun / L
Tanggal : Senin, 20 Februari 2023
Nilai
Nama Test Hasil Satuan Ket
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11* g/dl 12-16
Hematokrit 36.8 % 36-47
Leukosit 7.1 Ribu/uL 4.0-10.0
Trombosit 496* Ribu/uL 150-450
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 95 mg/dl 70-140
Ureum 21 mg/dl 15-39
Kreatinin 0.77 mg/dl 0.6-1.3
SGO ( AST ) 10* u/l 15-37
SGPT ( ALT ) 17* u/l 30-65
Bilirubin total 2.4* mg/dl 0.3-1.2
Tabel 4.1 Hasil Laboratorium

2.) Pemeriksaan USG

Nama Pasien : Tn. I. I
Usia / Sex : 39 Tahun / L
Tanggal : Senin, 20 Februari 2023

Kesan :
- Hepatomegaly
- Multiple Cholesistolithiasis
3.) Terapi
N Nama Rute
Dosis Fungsi Efek Samping
o Obat Pemberian
1 Ringer 20tpm i.v / ivfd -Mencegah -Asidosis
laktat dehidrasi laktat
-Digunakan -Hiperkalimia
untuk pasien -Alergi
luka bakar -Reaksi local
-Digunakan
untuk prosedur
operasi
2 Cefota 3x1 i.v / inj -Mengobati -Alergi
xime penyakit -Susah
1g infeksi bernafas
 -Demam

3 Ciprofl 2x1 oral -Mengobati -Alergi

axacin penyakit -Diare
500mg infeksi -Mual muntah
-Sulit tidur /
mengantuk

4 Paracet 3x1 oral -Meredakan -

amol nyeri ringan Trombositope
500mg hingga sedang nia
-Demam -leukopenia
-Gangguan
saluran cerna
-Gangguan
saluran saraf
-Gangguan
kejiawaan
-Gangguan
kulit dan
jaringan
subkutan

Tabel 4.2 Tabel Terapi

Klasifikasi Data

Data Subjektif ( DS ) Data Objektif ( DO )


-Pasien mengatakan nyeri pada luka
bekas operasi
 P : Pasien mengeluhkan
nyeri pada luka operasi
 Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk – tusuk
 R : Pasien mengatakan
nyeri tidak menyebar
 S : Pasien mengatakan
skala nyeri 4 ( 0-10 )
 T : Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul dengan
durasi ± 5-10 menit
-Pasien mengatakan sulit untuk
beraktivitas / bergerak
Tabel 4.3 Klasifikasi Data
Analisa Data
-Keadaan umum lemas
-Pasien Nampak gelisah
-Pasien meringis kesakitan
-Bibir pasien pucat
-Mukosa pasien kering dan pecah –
pecah
-Kemerahan pada luka post op
-Terdapat luka post op pada
abdomen umbilical, lumbal kanan,
dan hypogastrium
-Hasil pemeriksaan laboratorium:
Hemoglobin : 11 g/dl
Trombosit : 496 ribu/uL
SGO ( AST ) : 10 u/L
SGPT ( ALT ) : 17 u/L
-Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96x/m
Pernapasan : 18x/m
Suhu : 35.8*c
Spo2 : 98 %
Data Etiologi Masalah
DS : Cholelitiasis Nyeri akut b.d
-Pasien mengatakan nyeri ↕ adanya luka sayatan
pada luka bekas operasi Batu terdorong menuju pada daerah perut
P : Pasien mengeluhkan duktus sistikus
nyeri pada luka operasi ↕
Q : Pasien mengatakan Obstruksi duktus sistikus
nyeri seperti ditusuk – ↕
tusuk Tindakan operatif
R : Pasien mengatakan cholelistectomy
nyeri tidak menyebar laparaskopi
S : Pasien mengatakan ↕
skala nyeri 4 ( 0-10 ) Adanya luka sayatan pada
T : Pasien mengatakan perut ( Umbilical, lumbal
nyerinya hilang timbul kanan, dan hypogastrium )
dengan durasi ± 5-10 ↕
menit Terputusnya jaringan kulit
DO : ↕
-Pasien Nampak gelisah Mengenai serabut saraf
-Pasien meringis kesakitan ↕
- Bibir pasien pucat Nyeri akut
- Mukosa pasien kering
dan pecah – pecah
-Terdapat luka post op
pada abdomen umbilical,
lumbal kanan, dan
hypogastrium
- Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 100/60
mmHg
Nadi : 96x/m
Pernapasan : 18x/m
Suhu : 35.8*c
Spo2 : 98 %
DS :
-Pasien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi
P : Pasien mengeluhkan
nyeri pada luka operasi
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk –
tusuk
R : Pasien mengatakan
nyeri tidak menyebar
S : Pasien mengatakan
skala nyeri 4 ( 0-10 )
T : Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul
dengan durasi ± 5-10
menit
DO :
-Pasien Nampak gelisah
-Pasien meringis kesakitan
- Bibir pasien pucat
- Mukosa pasien kering
dan pecah – pecah
-Terdapat luka post op
DS : -
DO :
-Kemerahan pada luka
post op
- Hasil pemeriksaan
laboratorium: Cholelitiasis
Hemoglobin : 11 g/dl ↕
Trombosit : 496 ribu/uL Batu terdorong menuju
SGO ( AST ) : 10 u/L duktus sistikus
SGPT ( ALT ) : 17 u/L ↕
Obstruksi duktus sistikus
↕ Resiko Infeksi b.d
Tindakan operatif adanya tanda – tanda
cholelistectomy inflamasi
laparaskopi
↕
Adanya luka sayatan pada
perut ( Umbilical, lumbal
kanan, dan hypogastrium )
↕
Terjadinya peradangan /
Inflamasi
↕
Kemerahan pada luka op
↕
Resiko Infeksi
DS :
-Pasien mengatakan sulit
untuk bergerak dan
beraktivitas Cholelitiasis
DO : ↕
-Terdapat luka post op pada Batu terdorong menuju
daerah abdomen duktus sistikus
↕
Obstruksi duktus sistikus
↕
Tindakan operatif Intoleransi aktivitas
cholelistectomy b.d adanya nyeri
laparaskopi akibat luka sayatan
↕ pada bagian perut
Adanya luka sayatan pada
perut ( Umbilical, lumbal
kanan, dan hypogastrium )
↕
Adanya nyeri
↕
Intoleransi Aktivtas

Tabel 4.4 Analisa Data

Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1. Kamis, 23 Februari
Nyeri akut b.d adanya luka sayatan pada daerah
2023
perut
2. Kamis, 23 Februari
Resiko infeksi b.d adanya tanda – tanda inflamasi
2023
Intolereansi aktivitas b.d adanya nyeri akibat luka
Kamis, 23 Februari
3. sayatan pada bagian perut
2023
Tabel 4.5 Diagnosa Keperawatan

Intervensi
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan

Setelah dilakukan 1. Pengecekan skala

tindakan keperawatan nyeri secara

selama 2x8 jam berkala

diharapkan pasien dengan 2. Observasi ttv

criteria hasil : secara

1 1. Skala nyeri komprehensif

Nyeri Akut
menurun 0 ( 0-10 ) 3. Kolaborasi

2. Mengetahui factor pemberian

penyebab analgetik

3. Ekspresi wajah
saat nyeri

2
Resiko Infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan
tindakan keperawatan gejala infeksi
selama 2x8 jam
2. Observasi ttv secara
diharapkan pasien dengan
komprehensif
criteria hasil :
3. Kolaborasi
1. Pasien mampu
pemberian
mengidentifikasi
antibiotic
factor resiko

2. Pasien mampu
menghindari resiko
3 Intoleransi 1. Monitor respon
Setelah dilakukan
. aktivitas fisik, emosi, social,
tindakan keperawatan
dan spiritual
selama 2x8 jam
diharapkan pasien criteria 2. Kolaborasi dengan
hasil : tenaga ahli
 1. Mampu melakukan
aktivitas sehari –
hari
rehabilitasi medik
2. Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat
Tabel 4.6 Intervensi

Implementasi

Diagnosa Hari /
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tanggal
1 1.
Nyeri Akut Kamis, 1. Mengobservasi
 P : Pasien
23 skala nyeri secara
Februari berkala mengeluhkan

2023 nyeri pada luka

2. Mengobservasi
operasi
ttv secara
 Q : Pasien
komprehensif
mengatakan
3. Kolaborasi nyeri seperti
pemberian ditusuk – tusuk
analgesik  R : Pasien
mengatakan
nyeri tidak
menyebar
 S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 1
( 0-10 )

T : Pasien
mengatakan
 nyerinya hilang
timbul dengan
durasi 1-2menit

2. Tanda – tanda vital

TD : 120/70mmHg

N : 76x/m

P : 18x/m

S : 36.0*c

Spo2 : 99%

3.Memberikan terapi RL
+ Ketorolac 20tpm
1. Terdapat luka
2 Resiko Jumat 1. Mengobservasi
sayatan pada abdomen
Infeksi 24 tanda dan gejala
bagian umbilical,
februari infeksi
lumbal kanan, dan
2023
2. Mengobservasi
hypogastrium
ttv secara
2. Tidak ada tanda-
komprehensif
tanda inflamasi
3. Kolaborasi 3. Tanda – tanda vital
pemberian TD : 120/80 mmHg
antibiotic N : 87x/m
P : 18x/m
S : 35.4*c
Spo2 : 99%

4.Memberikan terapi
farmakologi berupa
injeksi cefotaxime 1g
dan oral ciprofloxacin
 500mg
1. Pasien Nampak
3 Jumat, 1. monitor respon
Intoleransi
membaik, orientasi
24 fisik,emosi,social,
Aktivitas
baik. Pasien juga dapat
Februari dan spritual
melakukan aktivitas
2023
2.Kolaborasi kerohanian
dengan tenaga ahli 2. pasien sudah dapat
rehabilitasi medic duduk
Tabel 4.7 Implementasi

Evaluasi

S:

 P : Pasien mengeluhkan nyeri pada luka operasi

 Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk – tusuk
 R : Pasien mengatakan nyeri tidak menyebar
 S : Pasien mengatakan skala nyeri 1 ( 0-10 )

T : Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul dengan durasi 1-

2menit

O:

Keadaan umum : Membaik

Kesadaran : Compos Mentis ( CM )

Tanda – tanda vital :

TD : 120/70mmHg

N : 76x/m

P : 18x/m

S : 36.0*c

Spo2 : 99%
A:

Masalah Teratasi

P:

Pertahankan Intervensi