ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. T
Umur : 35 tahun
Status : Menikah
Alamat : Jl Tombolututu No 42 Moutong Tengah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : islam

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : JL Tombolotutu No 42 Moutong Tengah
Hubungan dengan Klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Mengeluh nyeri pada daerah kepala seperti beputar – putar, nyeri mengakibatkan
ibu tidak nafsu makan dan nyeri pada abdomen.
2. Keluhan Sekarang :
Klien mengeluh pada daerah kepala dan gangguan pada penglihatannya. Klien
juga sering mengalami mual dan muntah.
3. Riwayat Keshatan Dahulu :
Sebelum hamil klien memiliki hipertensi kronis, gangguan ginjal, diabetus militus
dan gangguan pada jaringan konektif. Dan sebelum hamil klien mengalami
obesitas.
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan saudara perempuannya ada yang mengalami riwayat penyakit
yang sama dengan klien
5. Riwayat Alergi Obat dan Makanan :
Tidak ada alergi obat dan makanan

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat kesadaran
 Keadaan umum : Baik
 Kualitatif : Compos Mentis
 Kuantitatif : ( E : 4, V : 5, M : 6 )

2. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 140/90mmHg
Nadi : 95x/menit
Pernapasan : 23x/menit
Suhu : 36,8C

3. Data Pemeriksaan Fisik ( Head To Toe )

a. Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala simetris warna rambut putih beruban, rambut
panjang, distribusi rambut merata, tidak ada ketombe tidak
ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Muka
Inspeksi : Bentuk muka simetris, terdapat edema 4 mm atau +4
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Terdapat gangguan penglihatan ganda
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : Posisi septum ditengah, tidak ada secret, tidak ada
polip, tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman klien
hidung baik terbukti dapat mencium bau minyak kayu putih
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

e. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, kelainan daun telinga
tidak ada kelainan, letak sejajar pinna, tampak serumen pada
kedua telinga.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, fungsi pendengaran
baik
f. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir klien lembab, fungsi pengecapan baik
g. Integumen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tampak keriput
Palpasi : tampak keriput dan kering
h. Leher
Inspeksi : klien dapat menggerakkan leher ke kanan dan kiri belakang
dan depan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan tidak ada lesi
i. Dada dan Punggung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan dan kiri
sama, punggung sedikit membungkuk.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas jantung tidak teraba
Perkusi : Terdengar suara paru sonor. Vocal premitus dalam batas
normal
Auskultasi : Suara pernapasan bersih dan teratur. Bunyi jantung normal
dan tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti wheezing.
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar tidak ada benjolan
Palpasi : Ada nyeri pada kuadran kanan atas
Perkusi : Terdengar suara timpani pada daerah gaster dan suara dullness
pada daerah hepar
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
k. Genitalia : Saat diakji klien mengatakan tidak ada gangguan BAK. Tidak
merasa gatal pada alat kelamin, perineal dan sekitarnya
 l. Ekstremitas atas
Inspeksi : Bentuk kedua tangan sama panjang, terdapat edema
kedalaman 2 mm atau +2, kuku tangan bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan kekuatan otot 4/4, akral hangat
Perkusi : Refleks bisep dan trisep (+)
m. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Bentuk kedua kaki sama panjangpergerakan kaki bebas dan
terdapat edema 2 mm atau +1
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan kekuatan otot 4/4, akral hangat
Perkusi : refleks patella (+), refleks babinski (+)
n. Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 dan bunyi jantung murni dan
terdengar suara tambahan seperti gallop
o. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Tidak ada retraksi intercosta, pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus (+)
Perkusi : Resonance
Auskultasi : Bronkoveskuler
p. Sistem Gastointestinal
Inspeksi : Tampak tonus otot berlipat dan tidak ada perubahan warna
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di keempat kuadran
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : 8x/menit

D. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri kepala berat 1. Tekanan darah 140/90 mmhg
pada bagian depan seperti berputar - 2. Terdapat edema pada kaki, tanggan
 putar, tidak nafsu makan dan nyeri
pada abdomen kanan atas
2. Klien mengatakan pengelihatannya
ganda
3. Klien mengatakan mengalami
peningkatan berat badan secara tiba-
tiba yaitu 1kg/minggu atau lebih dari
3 kg dalam satu bulan
E. ANALISA DATA
NO DIAGNOSA
1. DS :
1. Klien mengatakan nyeri kepala
berat pada bagian depan, tidak
nafsu makan dan nyeri pada
abdomen kanan atas.
2. Klien mengatakan
pengelihatannya ganda.
DO :
1. Tekanan darah 140/90 mmhg
2. DS :
dan wajah : pitting edama
(kedalaman 2mm atau +1, kelaman
2 mm atau +2, kedalam 2 mm atau
+3 dan kedalaman 4 mm atau +4)
3. DTR : 0
4. Jumblah urine kurang dari 400 ml/24
jam
5. Proteinuria ≥300 mg dalam 24 jam/
protein urine dipstick +1
6. Rasio protein kreatinin ≥0,3
7. Trombositopenia, hitung platelet
<100.000 uL
8. Serum kreatinin >1,1 mg/dL
9. Peningkatan kadar liver
transaminase dalam darah
10. Peningkatan BUN dan asam urat
dalam darah
PROBLEM ETIOLOGI
Agen Pencederaan Nyeri Akut
Fisiologis ( D. 0077)
Gangguan Hypervolemia
 1. Klien mengatakan mengalami Mekanisme (D.0022)
peningkatan berat badan secara Regualis
tiba-tiba yaitu 1kg/minggu atau
lebih dari 3 kg dalam satu
bulan.
DO :
1. Terdapat edema pada kaki,
tanggan dan wajah : pitting
edama (kedalaman 2mm atau
+1, kelaman 2 mm atau +2,
kedalam 2 mm atau +3 dan
kedalaman 4 mm atau +4).
2. DTR : 0
3. Jumlah urine kurang dari 400
ml/24 jam
4. Proteinuria ≥300 mg dalam 24
jam/ protein urine dipstick +1
5. Rasio protein kreatinin ≥0,3
6. Trombositopenia, hitung
platelet <100.000 uL
7. Serum kreatinin >1,1 mg/dL
8. Peningkatan kadar liver
transaminase dalam darah
9. Peningkatan BUN dan asam
urat dalam darah

F. INTERVENSI

N Diagnosa Tujuan dan Hasil Intervensi

O Keperawatan Kriteria
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08328 )
Observasi
agen pencedera tindakan keperawatan
 Identifikasi lokasi,
fisiologis selama 3x24 jam karakteristik, durasi,
masalah terhadap frekuensi, kualitas,
nyeri dapat membaik : intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri
menurun non verbal *
2. Muntah menurun  Identifikasi faktor yang
3. Mual menurun memperberat dan
memperingan nyeri
4. Tekanan darah  Identifikasi pengetahuan dan
membaik keyaninan tentang nyeri
 Monitor keberhasilan terapi
5. Fungsi berkemih
komplementer yang sudah
membaik diberikan
6. Nafsu makan  Monitor efek samping
penggunaan analgetik
membaik
Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasl
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
  Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan momonitor nyert
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Hypervolemia b/d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
Gangguan tindakan keperawatan ( I. 03114 )
Mekanisme selama 3x24 jam Observasi
Regualis masalah terhadap  Periksa tanda dan gejala
keseimbangan cairan hipervolemia (mis. ortopnea,
membaik ; dispnea, edema, JVP/CVP
1. Asupan makanan meningkat, refleks
meningkat hepatojugular positif, suara
2. Edema menurun napas tambahan)
3. Asites menurun  Identifikasi penyebab
4. Tekanan darah hipervolemia
membaik  Monitor status hemodinamik
5. Berat badan (mis. frekuensi jantung,
membaik tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP, CO, CI), jika
tersedia
 Monitor intake dan output
cairan
 Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis. kadar
natrium, BUN, hematokrit,
 berat jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma
(mis. kadar protein dan
albumin meningkat)
 Monitor kecepatan infus
secara ketat
 Monitor efek samping
diuretik (mis. hipotensi
ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)
Teraupetik
 Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan
garam
 Tinggikan kepala tempat
tidur 30-40°
Edukasi
 Anjurkan melapor jika
haluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
 Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam
sehari
 Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
 Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik
  Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
 Kolaborasi pemberian
continuous renal
replacement therapy
(CRRT), jika perlu

G. Implementasi Keperawatan

No
Hari/tanggal Paraf &
Diagnos Tindakan Keperawatan & Hasil
Jam Nama Jelas
a
Senin, 25 DX1  Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
september 2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.00 WIB Hasil: pasien mengeluh nyeri pada daerah kepala
seperti berputar – putar
08.15 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 7
08.25 WIB  Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: pasien tampak meringis dengan memegangi
bagian kepala
08.30 WIB  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: pasien mangatakan nyeri berkurang ketika
bagian kepala lebih tinggi dan nyeri bertambah jika
terlantang
 Memonitor efek samping penggunaan analgetik
08.40 WIB Hasil: pasien mengatakan tidak merasakan efek
samping dari obat analgetik
 Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
08.45 WIB
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
Hasil: pasien mengatakan belum bisa melakukan
 teknik non farmakologis yang dianjurkan perawat
08.55 WIB  Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (kebisingan)
Hasil: pasien mengatakan tidak terganggu dengan
lingkungan sekitar
09.00 WIB  Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Hasil: pasien tampak belum bisa memahami yang
disampaikan oleh perawat
09.05 WIB  Berkolaborasi dalam pemberian obat aspirin per 6 jam
Hasil: pasien diberika obat aspirin oral dengan dosis
per 6 jam
DX2
13.00 WIB  Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
Hasil: pasien terdapat edema pada kaki, tangan dan
wajah : pitting edama (kedalaman 2mm atau +1,
kelaman 2 mm atau +2, kedalam 2 mm atau +3 dan
kedalaman 4 mm atau +4).
 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
13.10 WIB Hasil: pasien mengatakan mengalami peningkatan
berat badan secara tiba-tiba yaitu 1kg/minggu atau
lebih dari 3 kg dalam satu bulan.
13.20 WIB
 Memonitor status hemodinamik (tekanan darah)
Hasil: Tekanan darah 140/90 mmhg
13.30 WIB  Memonitor intake dan output cairan
Hasil: pasien dianjurkan tidak mengkonsumsi air
terlalu banyak, jumlah urine 400ml/24 jam
13.35 WIB  Memonitor tanda hemokonsentrasi (BUN)
Hasil: Peningkatan BUN dan asam urat dalam darah
13.45 WIB  Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
(kadar protein)
Hasil: jumlah proteinuria ≥300 mg dalam 24 jam/
 13.55 WIB protein urine dipstick +1
 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
Hasil: pasien dianjurkan untuk menimbang berat
badannya setiap hari
Respon: pasien mengatakn terjadinnya kenaikan berat
14.05 WIB badan sebanyak 3 kg lebih dalam sebulan
 Membatasi asupan cairan dan garam
Hasil: pasien dianjurkan membatasi asupan cairan dan
14.15 WIB garam
 Meninggikan kepala tempat tidur 30-40°
Hasil: pasien diberikan posisi kepala lebih tinggi yaitu
14.20 WIB 30
 Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
Hasil: pasien dianjurkan untuk melapor jika BB nya
bertambah dalam sehari
Selasa, 26 DX1  Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
september 2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.00 WIB Hasil: pasien mengeluh nyeri pada daerah kepala
berkurang
08.15 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 4
08.25 WIB  Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: pasien tampak sedikit nyaman
08.30 WIB  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: pasien mangatakan nyeri berkurang ketika
bagian kepala lebih tinggi dan nyeri bertambah jika
terlantang
08.40 WIB  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
Hasil: pasien tampak sedikit bisa melakukan teknik
 nonfarmakologis yang dianjurkan oleh perawat
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
08.45 WIB Hasil: pasien tampak sedikit memahami yang
disampaikan oleh perawat
08.55 WIB  Berkolaborasi dalam pemberian obat aspirin per 6 jam
Hasil: pasien diberika obat aspirin oral dengan dosis
per 6 jam
DX2
13.00 WIB  Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
Hasil: pasien terdapat edema pada kaki, tangan dan
wajah berkurang
13.10 WIB  Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
Hasil: pasien mengatakan berat badan berkurang
13.20 WIB  Memonitor status hemodinamik (tekanan darah)
Hasil: Tekanan darah 130/90 mmhg
13.30 WIB
 Memonitor intake dan output cairan
Hasil: pasien dianjurkan tidak mengkonsumsi air
terlalu banyak, jumlah urine 600ml/24 jam
13.35 WIB
 Memonitor tanda hemokonsentrasi (BUN)
Hasil: BUN 30 mg/dL
 Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
13.45 WIB (kadar protein)
Hasil: jumlah proteinuria ≥200 mg dalam 24 jam/
protein urine dipstick +1

13.55 WIB  Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
Hasil: pasien mengatakan berat badannya menurun
dari sebelumnya
14.05 WIB  Membatasi asupan cairan dan garam
Hasil: pasien dianjurkan membatasi asupan cairan dan
garam
 Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
 14.15 WIB dalam sehari
Hasil: pasien mengatakan terjadinyan penurunan berat
badan
Rabu, 27 DX1  Mengindentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
september 2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
08.00 WIB Hasil: pasien mengatakan tidak merasakan nyeri di
bagian kepala lagi
08.15 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: skala nyeri 0
08.25 WIB  Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: pasien tampak nyaman
08.30 WIB  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil: pasien mengatakan sudah tidak ada faktor yang
memperberat nyeri
08.40 WIB  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi musik)
Hasil: pasien tampak bisa melakukan teknik
nonfarmakologis yang dianjurkan oleh perawat
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
08.45 WIB
Hasil: pasien tampak sedikit memahami yang
disampaikan oleh perawat
 Berkolaborasi dalam pemberian obat aspirin per 6 jam
08.55 WIB
Hasil: pasien diberikan obat aspirin oral untuk
diminum dirumah saat nyeri timbul

DX2
 Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
13.00 WIB
ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan)
Hasil: pasien sudah tidak terdapat edema pada kaki,
tangan dan wajah
 Mengidentifikasi penyebab hipervolemia
13.10 WIB
Hasil: pasien mengatakan berat badan kembali normal
  Memonitor status hemodinamik (tekanan darah)
13.20 WIB Hasil: Tekanan darah 120/80 mmhg
 Memonitor intake dan output cairan
13.30 WIB Hasil: pasien dianjurkan tidak mengkonsumsi air
terlalu banyak, jumlah urine 600ml/24 jam
 Memonitor tanda hemokonsentrasi (BUN)
13.35 WIB Hasil: BUN 25 mg/dL
 Memonitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
13.45 WIB (kadar protein)
Hasil: jumlah proteinuria ≥140 mg dalam 24 jam
 Menimbang berat badan setiap hari pada waktu yang
13.55 WIB sama
Hasil: pasien mengatakan berat badannya kembali
normal
 Menganjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
dalam sehari
Hasil: pasien mengatakan tidak terjadinya kenaikan
14.05 WIB
berat badan.

H. Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal Evaluasi Keperawatan Paraf&Nama

Diagnosa jam (SOAP) Jelas
DX1 Rabu, 27 S:
september  pasien mengatakan tidak merasakan nyeri di bagian
2023 kepala lagi
 pasien mengatakan sudah tidak ada faktor yang
20.00 WIB memperberat nyeri
O:
 skala nyeri 0
 pasien tampak nyaman
 pasien tampak bisa melakukan teknik
nonfarmakologis yang dianjurkan oleh perawat
 pasien tampak sedikit memahami yang disampaikan
 oleh perawat
 pasien diberikan obat aspirin oral untuk diminum
dirumah saat nyeri timbul
A: Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis teratasi
P: Intervensi dihentikan
DX2 Rabu, 27 S:
september  pasien mengatakan berat badan kembali normal
2023  pasien mengatakan tidak terjadinya kenaikan berat
badan.
20.00 WIB
O:
 pasien sudah tidak terdapat edema pada kaki, tangan
dan wajah
 Tekanan darah 120/80 mmhg
 pasien dianjurkan tidak mengkonsumsi air terlalu
banyak, jumlah urine 600ml/24 jam
 BUN 25 mg/dL
 jumlah proteinuria ≥140 mg dalam 24 jam
A: Hypervolemia b/d gangguan mekanisme regualis
teratasi
P:
 intervensi dihentikan
 pasien boleh pulang