YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354)
395203 Pare Kediri Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD I

√
R Y G B

I. DATA UMUM

Nama : Ny. E
No. Register 1910497
Umur : 18 th 8 bl
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa
Alamat : Satak Puncu
Pekerjaan : IRT
Penghasilan : Tidak terkaji
Status : Menikah
Pendidikan : SLTP
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2020 pukul 16.21
Diagnosa Medis : GII P1-1 12 minggu dengan HEG

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan mual dan muntah selama 3 hari dan hari ini semakin bertambah.
Badan terasa lemas dan nyeri perut bagian kiri bawah, nafsu makan menurun
P : Pasien mengatakan mual muntah selama 3 hari mual bertambah saat makan dan
minum dan merasa berkurang saat istirahat
Q : mual sampai terasa pahit di tenggorokan
R : Pada perut
S : mual muntah sampai badan terasa lemas
T : mual mulai timbul saat pagi hari dan juga sewaktu waktu saat akan makan atau
minum juga saat mencium bau-bau
Upaya yang telah dilakukan:
Pasien merasa baikan setelah di buat istirahat tidur dan minum air hangat
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien tidak punya riwayat penyakit yang lain ( keturunan ataupun menular lainnya)

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti pasien

III. Pemeriksaan Primer

A. Air Way + C Spine Control
Tidak ada sumbatan ataupun gangguan pada jalan nafas, bicara lancar tanpa ada
suara tambahan, suara nafas bersih

B. Breathing
Tidak ada gangguan RR 20x/mnt, , tidak ada otot bantu pernafasan. SpO2 98%,
cyanosis (-), irama nafas regular

C. Circulation
TD : 122/72 mmHg
Nadi : 106 x/mnt
Suhu : 36,4
CRT < 2 detik Akral teraba hangat
Tidak ada perdarahan
Muntah ± 10 kali/ hari

D. Disability (AVPU)
Kesadaran : Composmentis, GCS 456
A : Buka mata sontan
V : Respon verbal baik
P : Reflek ekstremitas baik,respon terhadap nyeri ( +)
U : Respon terhadap rangsang apapun baik nyeri ataupun verbal

E. Exposure + Prevent Hypothermia

Tidak terdapat kelainan

IV. Pemeriksaan Sekunder

1. AMPLE:
A (Alergi) :
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan atapun obat yang dapat
menyebabkan pasien mual dan muntah
M (Medikasi) :
Pasien tidak dalam mengkonsumsi obat
P (Pertinent medical history) :
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya
L (Last Meal ) :
Makan sedikit hanya 3-4 sedok makan saja karena ada rasa mual dan muntah
E (Event) :
Sudah 3 hari pasien mual muntah saat makan dan minum juga saat pagi hari
Tingkat kesadaran :
GCS : E = 4 V = 5 M = 6
2. Kepala
I : isokor, sklera putih, konjunktifa anemis, bibir tampak kering, wajah tampak
menyeringai
P : tidak ada hematoma, teraba hangat
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

3. Leher
I : Bentuk normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening maupun vena jugularis
P : Tidak terdapat benjolan/pembesaran kelenjar tiroid P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

4. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Normal, ekspansi dada simetris, pernafasan tidak menggunakan bantuan otot dada
P : Pergerakan dada simetris, tidak ada kelaianan, tidak ada krepitasi ataupun nyeri tekan
P : Suara sonor,tidak terdapat kelainan
A: Paru vesikular, ronkhi/whezing (-), Jantung s1 s2 tunggal reguler, tidak ada suara nafas
tambahan

5. Abdomen
I : Bentuk oval, luka/jejas tidak ada, tidak terdapat kelainan
A : Bising usus 10 x/mnt
P : teraba balotemen, tidak ada distensi, terdapat nyeri tekan kuadran kiri bawah skala
nyeri 4
P : Suara timpani

6. Tulang Belakang
I : Tulang belakang normal, tidak ada kelainan bentuk seperti skoliosis
P : Tidak ada nyeri tekan pada tulang belakang
P : Tidak terkaji
A: Tidak terkaji

7. Ekstremitas
I : Tidak ada odema pada tangan ( taka/taki) ataupun kaki (kaka/kaki)
A : Tidak terkaji
P : Akral hangat, CRT < 2 dtk, tidak ada odema
P : Tidak ada kelainan

8. Genitallia dan Anus

I : Tidak ada hemoroid ataupun fistel
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

9. Pemeriksaan Neurologis
I : Kesadaran composmentis, GCS 456
P : tidak ada nyeri tekan pada kepala bagian kanan
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji
V. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Hemoglobin : 10.6 gr/d
Leukosit 11220
Hematokrit : 31%
Trombosit : 207.000 sel/lp

2. Urine lengkap
pH 8.0
bilirubin positif
keton +3
lekosit 6-10 /lp
eritrosit 3-5/lp
epithel 7-10 /lp
bakteri +

V. Tindakan di IGD :
• Membina hubungan saling percaya
• Melakukan identifikasi pasien
• Memberikan lingkungan yang nyaman
- Melalukan TTV : Tensi 122/72mmHg
Nadi 106x/mnt Suhu
suhu 36,4
- Melakukan pemeriksaan fisik
- Melakukan pemasangan infus
- Berkolaborasi pemberian cairan intravena
- Melakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
- Mengobservasi keadaan umum dan perkembangan pasien

VI. Terapi
Infus RL guyur 1 flash
Selanjutnya D5% : RL= 2:1 24 tpm
Injeksi Ondancentron 8mg 3x1
Injeksi diphen 3x1
Injeksi ranitidin 2x1
Drip neurobion 1x1
Po. Acytral syr 3x1

Diagnosa Keperawatan :
1. Nausea berhubungan dengan kehamilan dibuktikan dengan mengeluh mual dan
merasa ingin muntah serta tidak berminat makan
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkata asam lambung dibuktikan dengan
mengeluh nyeri perut bagian bawah
3. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan muntah
Diagnosa no 1 : Nausea berhubungan dengan kehamilan dibuktikan dengan mengeluh
mual dan merasa ingin muntah serta tidak berminat makan fisiologis
DS : Pasien mengatakan mual dan muntah selama 3 hari, mual bertambah saat makan dan
minum mual sampai terasa pahit di tenggorokan

DO :
- TD : 122/72 mmHg
- Nadi : 106 x/mnt
- Suhu : 36.4
- RR : 20 x/mnt
- Konjuctiva anemis
- HB 10.6
- Frekuensi nadi meningkat

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 jam, tingkat nausea

berkurang dengan kriteria :
- Nafsu makan meningkat
- Keluhan mual menurun
- Perasaan ingin muntah menurun
- Perasaan asam di mulut menurun

Intervensi Keperawatan :
Managemen mual

1. Identifikasi pengalaman mual

2. Identifikasi factor penyebab mual
3. Identifikasi antemetik untuk mencegah mual
4. Monitor mual
5. Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (bau tidak sedap)
6. Kurangi atau hilangkan keadaanpenyebab mual (kecemasan, ketakutan,kelelahan)
7. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
8. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna jika perlu
9. Anjurkan istirahat yang cukup
10. Ajarkan penggunaanteknik non farmakologis untuk mengatasi mual
11. Kolaborasi pemberian antiemetik
Implementasi jam 16.21 :
1. Mengidentifikasi pengalaman mual
2. Mengidentifikasi factor penyebab mual
3. Mengendalikan lingkungan yang memperberat rasa mual
4. Mengobservasi tanda-tanda vital : T : 122/72 mmHg N : 106 x/mnt S : 36,4
5. Mengajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi) untuk mengurangi mual
6. Memberikan motivasi makan dikit tapi sering
7. Menganjurkan istirahat
8. Berkolaborasi pemberian antiemetic
9. Memasukkan obat sesuai therapy Infus RL guyur 1 flash
10. Selanjutnya D5% : RL= 2:1 24 tpm
11. Injeksi Ondancentron 8mg 3x1 Injeksi diphen 3x1
12. Injeksi ranitidin 2x1 Drip neurobion 1x1 Po. Acytral syr 3x1

Evaluasi jam 18.00 :

S : Pasien mengatakan masih mual setelah dikasih suntikan dan minum obat tetapi sudah
tidak mual
P : TD : 120/74 mmHg HR : 98 x/mnt S : 36.5
Pasien tampak mual, ingin muntah + makan
minum sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruangan no 1 s/d 9

Diagnosa 2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkata asam lambung dibuktikan

dengan mengeluh nyeri perut bagian bawah
DS: pasien mengeluh nyeri pada perut kiri bawah
DO:
- Pasien tampak menyeringai
- Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah
TD: 122/72 mmHg
Nadi : 106 x/mnt
Suhu : 36,4
CRT < 2 detik Akral teraba hangat
Skala nyeri 4

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x6 jam maka tingkat nyeri
menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Sikap protektif menurun
3. Mual menurun
4. Nafsu makan membaik

Intervensi: manajemen nyeri

1. Monitor skala nyeri
2. Sediakan lingungan yang tenang
3. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
4. Berikan kompres hangat
5. Ajarkan teknis non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi jam 16.21
1. Mengobservasi tanda nyeri, lokasi dan skala nyeri
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
3. Memberikan kompres hangat
4. Mengajarkan tehnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik

Evaluasi jam 18.00

S : Pasien mengatakan masih nyeri pada perut bawah kiri
O : - pasien masih sering memegangi perut
-Skala nyeri 2
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi no 1, 2, 3

Diagnosa 3. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

muntah
DS: Pasien mengatakan mual dan muntah selama 3 hari, mual bertambah saat makan dan
minum mual sampai terasa pahit di tenggorokan
DO:
TD: 122/72 mmHg
Nadi: 106 x/mnt
Suhu: 36.4
RR: 20 x/mnt
Konjuctiva anemis
HB 10.6

Intervensi: manajemen cairan

1.Monitor status hidrasi
2.Monitor hasil laboratorium
3.Catat intake dan output
4.Berikan asupan cairan
5.Berikan cairan intravena

Implementasi jam 16.30

1.Memonitor status hidrasi Nadi : 106 x/mnt kuat crt < 2 dtk, turgor kulit elastis
T: 122/72 mmHg
2.Memonitor hasil laboratorium Hematokrit: 31%
3.Mencatat intake dan output
4.Memberikan asupan cairan
5.Memberikan cairan intravena

Evaluasi jam 18.00 :

S : Pasien mengatakan masih mual setelah dikasih suntikan dan minum obat tetapi sudah
tidak mual
P : TD : 120/74 mmHg HR : 98 x/mnt S : 36.5
Pasien tampak mual, ingin muntah + makan minum sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan di ruangan no 1 s/d 9
 YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS N
YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KA

A
RY

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD

TRIAGE :
R Y G B

I. DATA UMUM

Nama : Tn. M
No. Register : 065805/ 79652
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Kauman-Pare-Kediri
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : -
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2020 pukul 08.00 wib
Diagnosa Medis : Colic Abdomen
II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

P : Pasien mengatakan nyeri
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut bagian kanan atas
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang Timbul

Upaya yang telah dilakukan: pasien sudah melakukan pengobatan tetapi nyeri tidak
berkurang.
 Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan bahwa ibunya mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus

III. Pemeriksaan Primer

A. Air Way + C Spine Control
Jalan napas paten
B. Breathing
Bernapas spontan, irama napas regular, suara napas vesikuler, RR : 20 kali/menit.
C. Circulation
Akral hangat CRT<2 detik TD 140/80 mmHg, Nadi 105 x/menit, Suhu 36,5 ºC,
turgor kulit baik, muntah 3kali
D. Disability (AVPU)
A : Mata px membuka secara spontan
V : Rangsang verbal baik
P : Respon terhadap nyeri (+)
U : Respon terhadap rangsangan apapun baik
E. Exposure + Prevent Hypothermia
Tidak ada luka di seluruh tubuh

IV. Pemeriksaan Sekunder

AMPLE:
A (Alergi) : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat
M (Medikasi) : Mengkonsumsi obat nyeri
P (Pertinent medical history) : Mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus
L (Last Meal) : Pasien belum makan karena setiap makan dan
minum mual dan muntah serta nafsu makan berkurang
E (Event) : Pasien mengatakan bahwa nyeri pada perut bagian
kanan atas serta nyeri hilang timbul.

Tingkat kesadaran :
GCS : E = 4 V = 5 M = 6
Kesadaran penuh
1. Kepala
I : Simetris, tidak ada hematom/ luka pada kepala, mukosa bibir pucat dan kering,
konjungtiva anemis (-).
P : Tidak ada benjolan
P : Tidak terkaji
A : Tidak Terkaji

2. Leher
I : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis.
P : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri telan (-)
P : Tidak terkaji
A: Tidak terkaji

3. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Gerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
retraksi interkosta, penggunaaan otot bantu peranpasan (-)
P : Tidak terdapat benjolan, Tidak terdapat nyeri tekan
P : Sonor
A : Ronchi (-) , Wheezing (-)

4. Abdomen
I : Supel, tidak ada lesi.
A : Bising usus 15x/menit
P : Tidak terdapat benjolan, nyeri tekan pada perut bagian kanan atas
P : Timpani

5. Tulang Belakang
I : Postur tubuh nirmal
P : Tidak terdapat benjolan
P : Tidak ada kelainan
A : Tidak ada kelainan

6. Ekstremitas
I : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan, turgor kulit baik, oedema (-)
5|5
5|5

A:-
P : Akral dingin , CRT<2detik
P : Tidak terkaji
7. Genitallia dan Anus
I : Tidak ada hemoroid
P : Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-)
P : Tidak Terkaji
A : Tidak Terkaji

8. Pemeriksaan Neurologis
I : Sadar penuh, GCS 4-5-6
P : Respon terhadap nyeri rangsang nyeri dan rabaan baik.
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium tanggal 02 Oktober 2020
Urea 31,5 10-50mg/dl
Creatinin 0,77 L.0,6-1,3 P. 0,5-0,9 mg/dl
SGOT 37,1 L. <37 P.<31 U/L
SGPT 33,5 L. <40 P.<32 U/L
Leukosit DL 6330 L. 4.300-10.300 P. 4.300-11.300
Hemoglobin DL 12.7 L. 13,4-17,7 P. 11,4-15,1 gr/d
Hematokrit DL 36.2 L. 45-50 P. 35-45 %
Trombosit DL 242000 150.000-400.000sel/lp

2. Radiologi
-
V. Tindakan di IGD :
Bina hubungan saling percaya
Melakukan anamnesa
Melakukan ttv : TD 140/80 mmHg, Nadi 105 x/menit, Suhu 36,5 ºC, RR 20
x/menit
Melakukan pasang infus PZ
Mengajarkan teknik relaksasi-distraksi
Mengambil darah untuk sample laborat
Melakukan injeksi antarain 1 Amp, ondancentron 8mg
Mengobservasi perkembangan pasien
VI. Terapi
Infus PZ 18 tpm
Injeksi Antrain 3x1 Amp
Injeksi Ondancentron 8mg 3x1
Injeksi Ceftriaxon 1gr

Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah
DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
DO : K/U Cukup, TTV : TD 140/80 mmHg, Nadi 105 x/menit, Suhu 36,5 ºC, RR
20 x/menit, wajah tampak meringis, tampak gelisah, tampak menghindari posisi
nyeri, muntah, nafsu makan berkurang.

Intervensi Keperawatan :Pukul 08.00

Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuansi,intesitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Berikan teknik nonfarmokologi (teknik relaksasi dan distraksi)
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
8. Jelaskan strategi meredakan nyeri
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
10. Kolaborasi pemberian analgetik
Implementasi :Pukul 08.10
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmokologi (teknik relaksasi dan distraksi)
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
 Injeksi Antrain 3x1 Amp

Evaluasi :Pukul 08.50

S : Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
O : K/U Cukup, TTV : TD 130/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36 ºC, RR
20 x/menit, wajah tampak meringis menurun, pasien tampak tenang,
bersikap protektif menurun, muntah menurun.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (pasien rawat inap)
 YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS N
YAYEDIRA
K I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

KA

A
RY

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri A HUSA
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT RESUME IGD

TRIAGE :
R Y G B

I. DATA UMUM

Nama : Tn. MD
No. Register : 20011131
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : JL.ASAHAN NO 19
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : -
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTA
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2020 pukul 16.30 wib
Diagnosa Medis : SNH

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan bicara sulit sejak pukul 14.00

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan 1 mingu kaki kanan terasa berat untuk berjalan, bicara sulit sejak
pukul 14.00 lidah terasa kaku dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

P : Px mengatakan anggota gerak kiri lemah, sehinga mengangu aktifitas
Q : Gejala dirasakan sejak hari rabu setelah bangun tidur siang
R : Tangan dan kaki kiri lemah
S : Kelemahan sangat dirasakan
T : Dirasakan sejak hari rabu setelah bangun tidur siang

Upaya yang telah dilakukan: pasien belum melakukan pengobatan

Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat penyakit hipertensi

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan bahwa ibunya mempunyai riwayat penyakit Diabetes Mellitus

V. Pemeriksaan Primer
Air Way + C Spine Control
Tidak ada sumbatan ataupun gangguan pada jalan nafas, bicara sulit suara nafas
bersih
Breathing
Bernapas spontan, irama napas regular, suara napas vesikuler, RR : 20 kali/menit.
Circulation
Akral hangat CRT<2 detik TD 165/100 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,5 ºC,
turgor kulit baik,
Disability (AVPU)
A : Mata px membuka secara spontan
V : Rangsang verbal baik
P : Respon terhadap nyeri (+)
U : Respon terhadap rangsangan apapun baik
Exposure + Prevent Hypothermia
Tidak ada luka di seluruh tubuh

VI. Pemeriksaan Sekunder

AMPLE:
A (Alergi) : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat
M (Medikasi) : Mengkonsumsi obat amlodipine 1x10 mg
P (Pertinent medical history) : Mempunyai riwayat penyakit hipertensi
L (Last Meal) : makan terakhir pagi hari
E (Event) : Pasien mengatakan 1 mingu kaki kanan terasa berat
untk berjalan

Tingkat kesadaran :
GCS : E = 4 V = 5 M = 6
Kesadaran penuh
9. Kepala
I : Simetris, tidak ada hematom/ luka pada kepala, mukosa bibir pucat dan kering,
konjungtiva anemis (-).
P : Tidak ada benjolan
P : Tidak terkaji
A : Tidak Terkaji

10. Leher
I : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada distensi vena jugularis.
P : tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nyeri telan (-)
P : Tidak terkaji
A: Tidak terkaji

11. Thorax (dada)/ Paru dan Jantung

I : Gerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
retraksi interkosta, penggunaaan otot bantu peranpasan (-)
P : Tidak terdapat benjolan, Tidak terdapat nyeri tekan
P : Sonor
A : Ronchi (-) , Wheezing (-)

12. Abdomen
I : Supel, tidak ada lesi.
A : Bising usus 15x/menit
P : Tidak terdapat benjolan tidak ada nyeri tekan
P : suara Timpani

13. Tulang Belakang

I : Postur tubuh normal
P : Tidak terdapat benjolan
P : Tidak ada kelainan
A : Tidak ada kelainan

14. Ekstremitas
I : Ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan, turgor kulit baik, oedema (-)
5|5
4|5
A:-
P : Akral hangat , CRT<2detik
P : Tidak terkaji

15. Genitallia dan Anus

I : Tidak ada hemoroid
P : Tidak ada benjolan, nyeri tekan (-)
P : Tidak Terkaji
A : Tidak Terkaji
16. Pemeriksaan Neurologis
I : Sadar penuh, GCS 4-5-6
P : Respon terhadap nyeri rangsang nyeri dan rabaan baik.
P : Tidak terkaji
A : Tidak terkaji

IV. Pemeriksaan Diagnostik

3. Laboratorium tanggal 02 Oktober 2020
Leukosit DL 15.250 L. 4.300-10.300 P. 4.300-11.300
Hemoglobin DL 14.0 L. 13,4-17,7 P. 11,4-15,1 gr/d
Hematokrit DL 44.1 L. 45-50 P. 35-45 %
Trombosit DL 290000 150.000-400.000sel/lp

4. Radiologi

V. Tindakan di IGD :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Melakukan anamnesa
3. Melakukan ttv : TD 165/100 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,5 ºC
4. Melakukan pasang infus RL
5. Mengambil darah untuk sample laborat
6. Melakukan injeksi piracetam 4x3gr
7. Mengobservasi perkembangan pasien

VI. Terapi
Infus RL 20 tpm
Injeksi Piracetam 4x3gr
Po: amlodipine 1x10 mg

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat

Intervensi Keperawatan :
Pukul 16.30
Manajemen edema cerebral
1. Monitor TTV
2. Monitor TIK
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor keluhan pusing
5. Monitor intake output
6. Monitor status neurologi
7. Lakukan latihan ROM pasif
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
Implementasi :
Pukul 16.30
1. Memonitor TTV : TD 165/100 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,5 ºC
2. Memonitor TIK
3. Memonitor status pernapasan
4. Memonitor keluhan pusing
5. Memonitor intake output
6. Memonitor status neurologi
7. Melakukan latihan ROM pasif
 Melatih tangan dan kaki untuk fleksi dan exktensi
 Menganjurkan kepada pasien untuk melakukan latihan fleksi dan extensi dengan
anggota gerak yang tidak lemah
8. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Piracetam 3 gr
 Injeksi Ranitidin 1 amp
 Injeksi Antrain 1 amp

Evaluasi Pukul 18.00

S : Px mengatakan tangan dan kaki kiri lemah

O : K/U cukup TD 155/100 mmHg, Nadi 96 x/mnt, Suhu 36,5 C

Uji kekuatan otot 5|5
4|5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan (px rawat inap)