LAPORAN KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. T DENGAN STOK NON

DI RS PKU YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Wiwik Lukita Dwiyani
090206011

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2010
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. T
No. RM : 116137
Usia : 71 tahun
Agama : Islam
Alamat : karangan jagotirto, berbah, sleman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Diagnose Medis : Strok non haemorhage
Tanggal Masuk : 09 Juli 2010
Tanggal Pengkajian : 12 Julii 2010
B. Alasan masuk RS:
Demam selama ≥10 hari – 11 hari dengan panas naik turun, mual muntah, tidak nafsu
makan dan minum, kepala tersa pusing
Keluhan Utama:
Anggota gerak mengalami kelumpuhan pada tangan kanan dan kaki kanan
C. Riwayat kesahatan:
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
D. Alergi
Lingkungan: tidak ada
Obat : tidak ada
Makanan : tidak ada
E. Imunisasi
Flue : tidak
Pneumonia : tidak
Tetanus : tidak
Lain-lain : tidak
Keterangan : tidak
F. Keadaan umum :
Keadaan klien : lemah
Kesadaran : CM
GCS : E=4, M=6, V=5
G. Vital Sign
Suhu : 37,3 ◦C
Penafasan : 22 x/mnt
Tekanan darah : 190/90 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Irama : teratur, sedang
Kualitas : lemah
Nyeri : ada nyeri didaerah abdomen
pengkajian nyeri:

a) P: perut kembung (materismus), hati dan limfa membesar

b) Q: kualitas sedang
c) R: daerah abdomen
d) S: 5
e) T: 5 detik
f) Profil Life System
1) Activities Of Daily Living (ADL)
Mandi : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Berpakaian : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Makan : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Toileting : Menggunakan alat bantu nilai 2
2) Kebiasaan:
Alcohol : Tidak Ada
Kafein : Tidak Ada
Nikotin : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada
Keterangan : Tidak Ada
I. Profil Psycho-Sosial
Gangguan psikologis sebelumnya : tidak ada
Kehilangan memori jangka panjang / jangka pendek: tidak
Keterbatasan komunikasi : tidak ada
Hubungan interpersonal: baik
Mood depresi/mania/labil: tidak
Halusinasi/delusi: tidak
Body image: ada masalah, mengalami kelumpuhan pada anggota saraf kanan
Respon terhadap sakit dan perawatan: adaptif, menerima penyakitnya
Sosialisasi: baik
Ansyiety/agitasi: ansiety
Masalah perilaku: tidak ada masalah
Keterbatasan untuk belajar: tidak ada
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan: tidak
Etnik: tidak ada maslah
J. Pola Nilai/Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang dijalani: Agama islam sering ikut pengajian atau yasinan
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
K. Pemeriksaan Fisik:
 Kepala: dizziness Sakit Kepala : tidak lain-lain: -
 Mata: tidak mengalami kehilangan penglihatan baik minimal, sedang maupun berat
Konjungtiva: tidak ada anemis, kelopak mata tidak cekung.
sclera: tidak ada ikterik
Alat bantu kaca mata pandangan kabur/double vision: iya kadang memakai alat
bantu kaca mata karena pandangan mata sudah mulai kabur
Glaucoma: tidak mengalami dan tidak ada katarak
 Telinga: tidak mengalami kehilangan pendengaran,
Alat bantu dengar tidak ada
Tinnitus: tidak
Lain-lain: tidak ada
 Mulut: menggigit: tidak ada masalah dapat menggigit dengan baik
Mengunyah: baik
 Gigi atas dan bawah sudah ada yang ompong
Mukosa oral: pada bibir kering
Lain-lain: -
 Hidung: tidak terjadi epistaksis dan tidak ada polip
 Leher dan tenggorokan suara tidak serak-serak
Tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada kelenjar tyroid
 Kardiovaskuler:
Palpitasi: tidak ada
Klaudicasi: tidak
Fatique: ya
Pacemaker: tidak
Varikositis: tidak
edema: tidak
Dispnea saat kegiatan: tidak
PND (paroxysmal Nocturnal dispnea): tidak
Orthopnea: tidak
Nyeri dada: tidak
Murmur: tidak
Sianosis: tidak
 Respirasi:
Nafas pendek: tidak
Batuk dan kesimetrisan: simetris
Batuk: tidak suara nafas: vesikuler
Oksigen: terpasang O2 3 liter
Sputum: tidak ada
 Gastrointestinal:
Salah cerna: tidak
Nausea/vomiting: tdak
Ulser: tidak
Ostomy: tidak
Nyeri: ya, nyeri tekan
Hernia: tidak ada
Konstipasi: tidak, sudah BAB 1 kali tadi pagi dan tidak diare
 Tenderness: tidak
Perdarahan rectal: tidak
Hemoroid: tidak ada
Gangguan kandung empedu: tidak ada
Jaundice: tidak ada
 Status nutrisi
Penurunan berat badan dalam 3 bulan: tidak
Intake cairan: ≤ 200 cc
BMI: tidak terkaji
Perubahan nafsu makan: ya, selama sakit mengalami perubahan nafsu makan. Klien
makan ± hanya 3 sampai 4 sendok makan.
BB: tidak terkaji, TB: tidak terkaji
Diet khusus: DL2
 Genitourinaria
Frekuensi: tidak terkaji karena terpasan kateter
Nyeri: tidak ada
Hematuria: tidak ada
Inkotinensia: tidak
Output urin: 500 cc dalam 7 jam
 Payudara:
Pembengkakan: tidak ada
Tenderness: tidak ada
Discharge: tidak ada
Nyeri: tidak ada
 Integumen:
Perubahan rambut: iya, rambut kusam pruritus: tidak
Warna: sudah ada rambut putih (uaban) dan merah kusam, waran kulit: coklat gelap
Turgor kulit: cukup
Kondisi kulit
- Lesi: tidak ada
- Memar: tidak ada
- Massa: -
- Csar: tidak ada
 - Ulcers: tidak ada
- Dekubitus: tidak ada
- Insisi: tidak ada
 Muskulloskeletal:
Kekakuan: tidak ada
Pembengkakan sendi: tidak ada kejang: tidak
Koordinasi: baik tenderness: tidak
Nyeri sendi: tidak ada deformitas: -
Kelemahan: tidak ada perubahan suhu: ada, suhu tinggi 38◦c
Keseimbangan: baik koma: tidak
Paralisis: tidak ada
Amputasi: tidak ada
Kram lengan: tidak ada
Mati rasa: tidak ada
Genggaman tidak sama: -
Gaya jalan: -
Sncope: tidak
Tremor: tidak
Afasia: tidak
 Endokrin dan hematopoietic:
Poliuria: tidak ada
Polidipsi: tidak ada
Perdarahan berlebih atau memar: tidak ada
Tekstur kulit: normal

Terapi obat:
 Ceftriaxone 1x1 1gr
 Ranitidine 25 ml 2x1amp
 Antrain k/p
 Infuse D5% dan RL 20 tpm
Terapi oral:
 Sistenol : 3x1
 Escovit 2x1
Leb penunjang: widal, usg, cr, SGOT, SGPT, DT

Pemeriksaan laboratorium kimia darah tgl 03-06-2010

 Gula darah sewaktu: 92 % nilai rujukan ≤ 110 %
 Cholesterol: 162 mg % nilai rujukan 200 mg %
 Triglyceride: 206 mg % nilai rujukan 150 mg %
 Asam urat: 3,1 nilai rujukan P.3,4 – 7 mg % w. 2,4 – 5,7 mg %
 Hbs Ag: negatif

Pemeriksaan urin lengkap tgl 03-06-2010

 Epitel squameaus: 3 – 5
 Leukosit: 1 – 2
 Eritrosit: 0 – 1
Pemeriksaan laborat tgl 02-06-2010
 WBC : 13,08 10³/uL
 RBC : 4,79 106/uL
 HGB: 14,7 g/dL
 HCT 43,2 %
 MCV 90,2 FL
 MCH 30,7 PG
 MCHC 34,0 g/dL
 PLT 152 10³/uL
 RDW-CV 12,2%
 RDW-SD 39,8 fL
 MPV 11,9 fL
 P-LCR 38,2%
 NEut 8,28 10³/uL
 LymPH 3,69 10³/uL
 MONO 1,08 10³/uL
 BASO 0,02 10³/uL
 NEUT % 63,3 %
  LYMPH % 24,6%
 MONO 6,4 %
 EO % 0,1 %
 BASO % 0,2 %

Pemeriksaan leb widal slide tgl 02-06-2010

 Ty.O: 1/80
 P.Ty.Ao: -
 P.Ty.Bo: 1/86
 P.Ty.co: -
 Ty.H: -
 P.Ty.BH: 1/640
 P.Ty.CH: -
 ANALISA MASALAH

NO. DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : hipertermi proses penyakit
pasien mengatakan badannya panas
sejak ≥ 10 – 11 hari. Badan terasa
lemas, pasien mengeluh pusing.
DO :
Suhu: 38,5°C
Tekanan darah : 105/59 mmHg
Nadi: 78 x/mnt
akral teraba panas, keadaan umum
klien : lemah

2. DS : mual muntah dan

klien mengatakan tidak nafsu makan Kekurangan volume pemasukan yang
& minum, perutnya terasa mual dan cairan tidak adekuat
muntah sudah 3 kali sejak kemarin.
DO :
Turgor kulit jelek, bibir kering, urin
output 200 cc dalam 7 jam, kelopak
mata cekung.

3. DS : intoleransi aktivitas kelemahan fisik

klien mengatakan tidak kuat jika
untuk duduk lama-lama atau berjalan
DO :
kllien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari dibantu oleh keluarganya,
 klien terlihat lamah dan lelah, klien
bedrest.

4. DS : nyeri acut agen cidera biologis

Pasien mengatakan nyeri pada derah
perut
DO :
pengkajian nyeri:
a) P: perut kembung (materismus),
hati dan limfa membesar
b) Q: kualitas sedang
c) R: daerah abdomen
d) S: 5
e) T: 5 detik
Ekspresi wajah tampak kesakitan
menahan nyeri

Diagnosa Prioritas :
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah dan pemasukan yang
tidak adekuat
3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
4. nyeri acut berhungan dengan agen cidera biologis

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

hipertemi setelah dilakukan - Memonitor TTV: TD, - Untuk menetahui

berhubungan tindakan keperawatan Nadi, RR dan suhu keadaan kesehatan
dengan proses 2x24 jampasien akan pasien dan
penyakit menunjukan memudahkan dalam
termoregulasi dengan melakukan tindakan
kriteria hasil : keperawatan
- suhu tubuh dalam - Anjurkan untuk - Pakaian yang tipis
batas normal menggunakan pakaian tidak menyimpan
- Nadi dan RR dalam yang tipis dan panas
rentang normal menyerap keringat
- Tidak ada - Beri penjelasan pada
perubahan warna pasien dan keluarga - memberikan penjelan
kulit dan tidak ada tentang hal yang dapat kepada kelurga tentang
pusing. dilakukan untuk bagaiman cara untuk
mengatasi demam mngatasi demam
sangat diperlukan
untuk membantu
penyembuhan
- Monitor warna dan suhu
- Untuk mengetahui
kulit
keadaan umum klien
- Kolaborasi pemberian
- Berikan anti piretik jika
obat anti piretik dapat
perlu
membantu
penyembuhan pasien
dan Untuk
menurunkan suhu
tubuh pasien

kekurangan Pasien tidak

volume cairan mengalami - Monitor tanda-tanda - untuk mengetahu
berhubungan kekurangna cairan dehidrasi (mukosa keadaan umum klien
dengan mual setelah dilakukan mulut dan bibir kering,
muntah yang perawatan selama kelopak mata cekung,
tidak adekuat 2x24 jam dengan peningkatan nadi)
kriteria hasil: - Monitor pasien untuk - Minum yang sering
- Tidak ada tanda minum banyak dapat menambah
tanda dehidrasi, pemasukan cairan
Elastisitas turgor melalui oral
- Kolaborasi dokter
kulit baik, membran
untuk memberikan - Untuk mengetahui
mukosa lembab, seberapa besar cairan
cairan parenteral dan
tidak ada rasa haus yang masuk didalam
obat anti emetik jika
yang berlebihan system sirkulasi
pasien muntah
- Dorong keluarga untuk - Untuk membantu

membantu pasien proses penyembuhan

memberikan minum pasien agar tidak

atau jus buah kehilangan cairan

berlebih
- Untuk mencegah
- Lakukan terapi infus
terjadinya dehidrasi
sesuai program
- Untuk memantau
- Catat intake dan output
kebutuhan cairan yang
masuk dan yang
keluar.
setelah dilakukan
intoleransi perawatan selama - Kaji respon pasien  agar klien merasa
aktivitas 2x24 kebutuhan terhadap aktivitas diperhatikan dan
berhubungan aktivitas terpenuhi memacu dirinya untuk
dengan selama dalam cepat sembuh
- dorong kepada keluarga
kelemahan perawatan dengan  untuk membantu proses
untuk membantu pasien
fisik kriteria hasil: penyembuahan klien
makan dan minum
- Aktivis klien  untuk membantu
- Monitor respon fisik,
terpenuhi mengidentifikasi
emoi, social dan
tingkat kemampuan
spiritual
klien baik dalam
kemampuan fisik,
mosinya, maupun
 dalam spiritualnya.

- Monitor pola tidur dan  Istirahat yang cukup

lamanya tidur/istirahat dapat membantu

pasien penyembuhan pasien

nyeri acut setelah dilakukan

berhubungan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian  Untuk mengetahui
dengan agen selama 2x24jam nyeri secara tipe, karakteristik,
cidera dengan criteria hasil: komprehensif intensitas nyeri
biologis termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol
karakteristik, durasi,
nyeri menggunakan
frekuensi, kualitas
tehnik
dan faktor presipitasi
nonfarmakologi
 Kaji respon klien  Untuk
- nyeri berkurang
terhadap nyeri mengidentifikasi nyeri
dengan manajemen
yang dirasakan klien
nyeri
Anjurkan klien cara  Agar nyeri yang
- Mampu mengenali
mengurangi nyeri dirasakan berkurang
nyeri (skala,
nonfarmakologi
intensitas, frekuensi
dengan relaksasi
dan tanda nyeri)
Beri rasa nyaman yang  Untuk membantu
mungkin diperlukan mengurangi rasa nyeri
untuk istirahat dan
atur posisi klien saat
tidur  Untuk meminimalkan
 Berikan analgetik nyeri yang dirasakan
untuk mengurangi
nyeri
 Tingkatkan istirahat  Untuk membantu
penye,mbuhan klien
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DIAGNOSA WAKTU KEGIATAN EVALUASI

hipertemi 07-06-2010 S:
berhubungan Pukul 10.00 - Melakukan TTV: TD, - pasien mengatakan
dengan proses Nadi, RR dan suhu badannya panas dan
penyakit pukul 10.35 - menganjurkan pasien lemas
untuk menggunakan O:
pakaian yang tipis dan  TTV:
menyerap keringat TD: 105/59 mmHg
Pukul 10.45 - Monitor warna dan suhu suihu tubuh klien
kulit 38,5◦C
pukul 12.00 - memberikan obat anti Penafasan: 22 x/mnt
piretik Nadi: 78 x/mnt
 akral teraba hangat
 keadaan klien lemah
 terpi obat sistenol 3x1
A:
Tujuan belum teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 monitor vital sign
 Kolaborasi dengan
terapi farmakologi
  Beri penjelasan pada
pasien dan keluarga
tentang hal yang dapat
dilakukan untuk
mengatasi demam

Wiwik:
kekurangan
volume cairan 07-06-2010
berhubungan Pukul 09.00 - Memonitor tanda-tanda S :
dengan mual dehidrasi seperti: mukosa - klien mengatakan
muntah yang mulut dan bibir kering, mulutnya terasa pahit
tidak adekuat kelopak mata cekung. jika diberikan makanan
Pukul 11.00 - menganjurkan pasien atau minum
pukul 11.40 untuk banyak minum - klien mangatakan
- menganjurkan keluarga tubuhnya lemas karena
untuk membantu pasien habis muntah
memberikan minum atau
pukul 13.00 jus buah O:
- melakukan pemberian - mukuso mulut dan bibir
terapi infus sesuai dengan tampak kering
program - turgor kulit jelek
- kelopak mata klien
tampak cekung
- terpasang infuse D5 %
- klien telihat lemas
A:
masalah belum teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda-tanda
 dehidrasi seperti:
mukosa mulut dan bibir
kering, kelopak mata
cekung.
- Lakukan kolaborasi
dokter untuk
memberikan cairan
parenteral dan obat anti
emetik jika pasien
muntah
- Catat intake dan output

Wiwik

intoleransi S:
aktivitas 07-06-2010 - Menyarankan kepada klien mengatakan tidak
berhubungan Pukul 12.00 keluarga untuk membantu bisa tidur dengan
dengan pasien makan dan minum nyenyak
kelemahan fisik - mengkaji pola tidur dan keluarga mengatakan
pukul 12.30 lamanya tidur/istirahat pasien sudah dibei makan
pasien dan minum sedikt-sedikit
O:
 klien telihat gelisah,
sebentar-sebentar
bangun dari tidur
A:
masalah teratasi
sebagian

P:
 Lanjutkan intervensi
- Monitor respon
fisik, emoi, social dan
spiritual
- Kaji pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien

Wiwik

nyeri acut
berhubungan 07-06-2010 S:
dengan agen Pukul 11.00  melakukan pengkajian
 Pasien mengatakan
cidera biologis nyeri secara
perutnya sakit
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,  dengan menggunakan
durasi, frekuensi, skala nyeri pasien
kualitas dan faktor mengatakan nyerinya
presipitasi berada pada nilai 5
pukul 11.30  mengkaji respon klien
O:
terhadap nyeri yang
 nyeri yang dirasakan
datang
klien:
pukul 12.00 Melakukan pemberian
P: perut kembung
analgetik untuk
(materismus), hati
mengurangi nyeri klien
dan limfa
membesar
Q: kualitas sedang
R: daerah abdomen
S: 5
T: 5 detik
 klien terlihat menahan
nyeri dan sedikit
 kesakitan
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
ajarkan klien cara
mengurangi nyeri
nonfarmakologi
dengan relaksasi
Berikan rasa nyaman
yang mungkin
diperlukan untuk
istirahat dan atur
posisi klien saat tidur

Wiwik

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DIAGNOSA WAKTU KEGIATAN EVALUASI

hipertemi 08-06-2010 S:
berhubungan Pukul 10.00 - Melakukan TTV: TD, - Pasien mengatakan
dengan proses Nadi, RR dan suhu badannya sudah sedikit
penyakit pukul 12.00 - Kolaborasi dengan terapi enak dan tidak panas
farmakologi
Pukul 12.30 - Beri penjelasan pada O:
pasien dan keluarga  TTV:
tentang hal yang dapat TD: 110/69 mmHg
 dilakukan untuk suihu tubuh klien
mengatasi demam seperti 37,5◦C
anjurkan pasien untuk Penafasan: 21 x/mnt
banyak minum air putih Nadi: 83 x/mnt
 akral teraba hangat
 terpi obat sistenol 3x1
 keluarga paham apa
yang dijelaskan perawat
untuk mengatasi
demam
A:
Tujuan teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 monitor vital sign

Wiwik:
kekurangan
volume cairan 08-06-2010
berhubungan Pukul 10.30 - Memonitor tanda-tanda
dengan mual dehidrasi seperti: mukosa S :
muntah yang mulut dan bibir kering, - klien mengatakan
tidak adekuat kelopak mata cekung. sudah mau minum dan
pukul 11.40 - Lakukan kolaborasi makan sedikit-sedikit
dokter untuk memberikan - klien mangatakan
cairan parenteral dan obat sudah tidak muntah
anti emetik jika pasien
muntah O:
pukul 13.00 - mencatat intake dan - mukuso mulut dan bibir
output tampak basah
- turgor kulit baik
- kelopak mata klien
 masih tampak cekung
- terpasang infuse RL
- intake selam 7 jam ≥
300 CC
- output selam 7 jam ±
500 CC
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 monitor intake
dan output

Wiwik

intoleransi 08-06-2010 S:
aktivitas Pukul 13.30 - mengkaji pola tidur dan klien mengatakan sudah
berhubungan lamanya tidur/istirahat bisa tidur nyenyak
dengan pasien O:
kelemahan fisik  klien telihat tidak
gelisah
A:
masalah teratasi
sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor respon
fisik, emoi, social dan
spiritual
 Wiwik

nyeri acut
berhubungan 08-06-2010 S:
dengan agen Pukul 11.00 Mengajarkan klien cara
 Pasien mengatakan
cidera biologis mengurangi nyeri
neyeri berkurang
nonfarmakologi dengan
relaksasi saat nyeri  Klien mengatakan
datang bisa tidur dengan
pukul 11.30 Memberikan Berikan rasa tenang karena
nyaman untuk istirahat nyerinya sudah
dan atur posisi klien saat berkurang
tidur
 dengan menggunakan
skala nyeri pasien
mengatakan nyerinya
berada pada nilai 3

O:
 klien tampak rileks
 klien tampak istirahat
dengan tenang
 klien paham dan
melakukan tehnik
relaksasi seperti nafas
dalam saat nyeri
datang.
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
Wiwik