FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee : Riska Harmelinda

Tempat Praktek : RSUP Persahabatan

Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. A Tanggal masuk RS : 06-10-2021

Tempat/Tgl Lahir : 15 mei 1991 Sumber informasi : pasien dan keluarga

Umur : 30 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Sunda

Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja : 5 tahun

Alamat : Jalan Kemangi no. 127

I. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
 Keluhan Utama
Pasien masuk RS dengan keluhan perut kanan atas nyeri sejak 1 minggu yang
lalu, Pasien mengatakan perutnya sakit dan begah seperti ditusuk-tusuk dan rasa
sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat melakukan aktifitas terlalu berat
sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang hari, skala nyeri 6
(1-10), terdapat ikterik, joundice, pruritus, terlihat kurus, tidak nafsu makan, BB
45 kg, TB 160 cm. TD 130/80 mmHg, N 98 x/mnt, S 37°C, RR 22 x/mnt, pasien
merasa cemas dengan kondisi sakit saat ini, dan dulu sering minum alcohol.
P : rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat melakukan aktifitas
terlalu berat sehingga pasien hanya berada di atas tempat tidur sepanjang hari
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : perut bagian atas kanan
S : skala 6
T : hilang timbul
  Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menahun seperti hipertensi,
diabetes
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan maupun
menular dan tidak pernah mengalami penyakit seperti yang di alami pasien.

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: Compos Mentis E4V5M6, BB 45 kg, TB 160 cm. TD
130/80 mmHg, N 98 x/menit, S 37°C, RR 22 x/menit
 Kepala dan rambut:
Bentuk kepala: bulat
Ubun – ubun: keras, tidak cekung,
Kulit kepala : bersih, putih,
Rambut :hitam, tebal
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata,
Bau : tidak bau,
Warna : hitam
 Wajah : simetris, Warna kulit : kuning, Struktur wajah : lengkap
 Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan: simetris
Kelopak mata : tidak ada odema, tidak ada luka,
Konjungtiva : anemis
sclera : ikterik
Pupil : miosis,
Kornea dan iris : tidak ada peradangan
Ketajaman penglihatan : normal, 6/6
Tekanan bola mata : tidak terkaji karena tidak ada alat
 Hidung: Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada pembengkakan,
Lubang hidung : simetris, Cuping hidung : tidak ada
 Telinga: Bentuk telinga : simetris, Ukuran telinga : normal, simetris,
Ketegangan telinga : normal, Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen,
Ketajaman pendengaran : normal, pasien menjawab pertanyaan dengan
benar
 Mulut dan faring: Keadaan bibir : mukosa kering, Keadaan gusi dan gigi :
tidak ada karies, tidak ada tremor lidah
 Leher: Posisi trakhea : simetris, Tiroid : tidak ada pembesaran, Suara :
bersih, Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran, Vena jugularis : tidak
ada pembesaran, Denyut nadi Carotis : teraba
 Pemeriksaan integumen (kulit): Kebersihan : bersih, Kehangatan : akral
hangat, Warna : kuning, Turgor : kurang dari 2 detik, Tekstur : kasar,
Kelembapan : lembap, Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan payudara dan ketiak: Ukuran dan bentuk payudara :
simetris, Warna payudara dan areola : coklat, Kelainan – kelainan
payudara dan putting : normal, Axila dan clavicula: tidak ada nyeri tekan
 Pemeriksaan thorak / dada: Bentuk thorak : simetris
  Genetalia: Rambut pubis : bersih, Meatus urethra : tidak ada
penyumbatan, bersih, Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan
daerah ingunial : tidak ada
 Anus dan perineum: Lubang anus : ada, normal, Kelainan – kelainan pada
anus : tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid, Perenium : tidak ada luka
jahitan
 Pemeriksaan muskuloskletal (ekstrimis): Kesimetrisan otot : simetris,
Pemeriksaan odema : atas : tidak ada odema, Bawah : tidak ada odema,
Kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555, Kelaianan – kelainan pada
ekstremitas dan kuku : tidak ada odema, tidak ada perbatasan pergerakan
ekstremitas
 Pemeriksaan neorologi: compos metis, meningeal sign: tidak ada nyeri
kepala, GCS: E4 V5 M6, Fungsi motorik : baik, Fungsi sensorik : baik

 Pemeriksaan fisik pencernaan

• Inspeksi : perut terlihat membuncit, terdapat spider nevi
• Auskultasi : bising usus 10 x/menit
• Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan atas, hepar
teraba membesar
• Perfusi : terdengar redup
c. Pemeriksaan Penunjang dan therapy
Hb 10,3 gr %
Trombosit 105 rb/mm³
SGOT 43 u/l
SGPT 57 u/l
Bilirubin 4 mg/dl
HBsAG (+)
Biopsi hati (terdapat jaringan parut)
Penatalkasanaan atau Therapy
- 1:1/12 jam: Aminofusin hepar, Triofusin
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Curcuma 3x1 oral
- Ketorolac 4x10 gr IV

d. Pathofisiologi berdasarkan kasus

 Factor penyebab :
 Terinfeksi virus
hepatitis B dan C
 Menkonsumsi alkohol

Inflamasi pada hepar Nyeri Akut

Pembentukan jaringan ikat

Terjadi fibrosis

Serosis Hepatis

Metabolisme tubuh terganggun Gangguan metabolisme empedu

Tidak nafsu makan

Metabolisme bilirubin
gangguan

Nutrisis tubuh tidak terpenuhi

Penumpukan garam empedu

Deficit Nutrisi
Penumpukan garam empedu

Gangguan Integritas Kulit

e. Analisa data
Data Etiologi Problem
DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien
mengatakan perut
kanan atas nyeri
sejak 1 minggu
yang lalu
- P : rasa sakit itu
muncul apabila
pasien duduk dan
saat melakukan
aktifitas terlalu
berat sehingga
pasien hanya berada
di atas tempat tidur
sepanjang hari
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : perut bagian
atas kanan
S : skala 6
T : hilang timbul
DO :

- Pasien tampak
meringis
- terdapat nyeri
tekan pada
kuadran kanan
atas, hepar teraba
membesar
- TD 130/80 mmHg,
N 98 x/menit, S
37°C, RR 22
x/menit
DS : Perubahan pigmentasi Gangguan integritas
- Pasien kulit
 mengatakan
gatal dibagian
tubuhnya
DO :
- Terdapat ,
jaundice, pruritus
- Terdapat
spidernevi
DS : Kurangnya asupan Defisit Nutrisi
- Pasien makanan
mengatakan
tidak nafsu
makan
DO :
- Badab terlihat
kurus
- BB : 45 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 17,5

f. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisik
2. Gangguan Integritas Kulit b/d Perubahan pigmentasi
3. Deficit Nutrisi b/d Kurangnya asupan makanan