FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee : Arnita Rahmawati

Tempat Praktek : RSUP Persahabatan

Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. R Tanggal masuk RS : 06-10-2021

Tempat/Tgl Lahir : 15 mei 1972 Sumber informasi : Pasien dan keluarga

Umur : 50 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Betawi

Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja : 25 tahun

Alamat : Jalan Semangka IV Kel. Duku Kec. Manggis

I. Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
 Keluhan Utama
Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri hilang timbul pada perut kiri, 3 hari yang lalu
nyeri semakin bertambah, pasien mengatakan berat badan menurun sebanyak 10 Kg selama 3 bulan
terakhir, pasien mengalami penurunan nafsu makan dan mengatakan selalu lemas, pasien juga
mengatakan saat BAB tedapat darah pada fasesnya, saat periksa ke puskesmas kemudian pasien
dirujuk ke RSUP Persahabatan
P : nyeri bertambah saat posisi tidur saja, nyeri berkurang jika dipakai jalan - jalan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : perut kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
  Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menahun seperti hipertensi, diabetes
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan maupun menular dan tidak pernah
mengalami penyakit seperti yang di alami pasien.

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum:
 Kesadaran CM
 TTD:
- Suhu: 36,50 C
- N: 90 x/ menit
- TD: 120/80
- RR: 20 x/ menit
- TB: 170 cm
- BB: 49 kg
 Kepala dan rambut:
 Bentuk kepala: bulat
 Ubun – ubun: keras, tidak cekung
 Kulit kepala : bersih, putih
 Rambut :hitam, tebal
 Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata
 Bau : tidak bau
 Warna : hitam
 Wajah : simetris
 Warna kulit : coklat
 Struktur wajah : lengkap
 Mata:
 Kelengkapan dan kesimetrisan: simetris
 Kelopak mata : tidak ada odema, tidak ada luka
 Konjungtiva : anemis sclera : aniterik
 Pupil : miosis, isokor
 Kornea dan iris : tidak ada peradangan
 Ketajaman penglihatan / virus : normal, 6/6
 Tekanan bola mata : tidak terkaji karena tidak ada alat
 Hidung:
 Tulang hidung dan posisi septum nasi: tidak ada pembengkakan
 Lubang hidung : simetris
 Cuping hidung : tidak ada
 Telinga:
 Bentuk telinga : simetris
 Ukuran telinga : normal, simetris
 Ketegangan telinga : normal
  Lubang telinga : bersih, tidak ada serumen
 Ketajaman pendengaran : normal, pasien menjawab pertanyaan dengan benar
 Mulut dan faring:
 Keadaan bibir : mukosa kering
 Keadaan gusi dan gigi : tidak ada karies, tidak ada tremor lidah
 Keadaan lidah : bersih, tidak ada tremor lidah
 Leher:
 Posisi trakhea : simetris
 Tiroid : tidak ada pembesaran
 Suara : bersih, Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran
 Vena jugularis : tidak ada pembesaran
 Denyut nadi Carotis : teraba
 Pemeriksaan integumen (kulit):
 Kebersihan : bersih
 Kehangatan : akral hangat
 Warna : coklat
 Turgor : kurang dari 2 detik
 Tekstur : kasar
 Kelembapan : lembap
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
 Pemeriksaan payudara dan ketiak:
 Ukuran dan bentuk payudara : simetris
 Warna payudara dan areola : coklat
 Kelainan – kelainan payudara dan putting : normal
 Axila dan clavicula: tidak ada nyeri tekan
 Pemeriksaan thorak / dada:
 Bentuk thorak : simetris
 Genetalia:
 Rambut pubis : bersih
 Meatus urethra : tidak ada penyumbatan, bersih
 Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah ingunial : tidak ada
 Anus dan perineum:
 Lubang anus : ada, normal
 Kelainan – kelainan pada anus : tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid
 Perenium : tidak ada luka jahitan
 Pemeriksaan muskuloskletal (ekstrimis):
 Kesimetrisan otot : simetris
 Pemeriksaan odema : atas : tidak ada odema
 Bawah : tidak ada odema
 Kekuatan otot : 5555 5555 5555 5555
 Kelaianan – kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada odema, tidak ada perbatasan
pergerakan ekstremitas
 Pemeriksaan neorologi:
 Meningeal sign: tidak ada nyeri kepala
  GCS: E4 V5 M6
 Fungsi motorik : baik
 Fungsi sensorik : baik
 Pemeriksaan fisik pencernaan
• Inspeksi : terdapat distensi pada abdomen, fases terdapat darah
• Auskultasi : bising usus 16 x/menit
• Palpasi : terdapat nyeri tekan, distensi abdomen dan massa padat dibagian kiri
• Perfusi : terdengar shifting dullness

c. Pemeriksaan Penunjang dan therapy

 Pemeriksaan Penunjang :
- Endoskopi : adanya karsinoma
- Ct Scan : double contras barium enema (DCBE atau foto colon) adanya
pengurangan ukuran massa pada lumen
 Penatalaksanaan atau Therapy
- Radioterapi
- Pembedahan kolostomi

d. Pathofisiologi berdasarkan kasus

 Analisa Data

No Data Fokus Diagnosa Etiologi

.
1. DS: Nyeri kronis Infiltrasi tumor
 Klien sering mengeluh nyeri hilang
timbul pada perut kiri sejak 1 tahun
yang lalu
P : nyeri bertambah saat posisi tidur saja,
nyeri berkurang jika dipakai jalan - jalan
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : perut kiri
S : skala 3
T : hilang timbul
DO:
 Terdapat nyeri tekan
 Distensi abdomen
 Massa padat dibagian kiri
 Endoskopi : adanya karsinoma
2. DS: Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
 Klien mengatakan saat BAB tedapat nutrisi kurang dari mengabsorbsi nutrien
darah pada fasesnya kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan berat badan menurun
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO:
 TB = 170 CM
BB = 49 KG (IMT = 16,9)
 Feses terdapat darah
 Bising usus 16 x/menit
 Terdengar shifting dullness
 Ct Scan : double contras barium enema
(DCBE atau foto colon) adanya
pengurangan ukuran massa pada lumen
3. DS: Risiko infeksi Efek Prosedur Invasif
 -
DO :
 Terpasang Kolostomi

4. DS: Keletihan Kondisi Fisiologis

 Klien mengatakan selalu lemas
DO:
 Klien terlihat tidak menghabiskan
makanan

e. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis b.d infiltrasi tumor
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mengabsorsi
nutrein
3. Risiko Infeksi b.d efek prosedur invasif
4. Keletihan b.d kondisi fisiologis