FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee : Arnita Rahmawati

Tempat Praktek : RSUP Persahabatan

Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2021

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. G Tanggal masuk RS : 11-10-2021

Tempat/Tgl Lahir : 15 mei 1961 Sumber informasi : Pasien dan keluarga

Umur : 60 tahun Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Suku : Betawi

Pekerjaan : Wiraswasta Lama Bekerja : 5 tahun

Alamat : Jalan Semangka

I. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
 Keluhan Utama
Pasien masuk IGD RSCM dengan keluhan penurunan kesadaran secara mendadak sejak 1 hari
SMRS, saat pasien bangun tidur pagi waktu subuh (jam 5 pagi), pasien dibangunkan tidak berespon,
mampu membuka mata, tapi tidak melihat ke istri pasien, tidak bisa bicara dan tidak dapat
diperintah. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak satu tahun yang lalu dan tidak kontrol secara
teratur. Menurut keluarga, sebelumnya pasien sering mengeluh baal diujung kaki, sehingga jika
berjalan perlahan-lahan. Riwayat penyakit diabetes tidak ada. Pasien memiliki riwayat merokok
sejak 20 tahun yang lalu, satu bungkus untuk satu hari. Pasien memiliki 3 orang anak, tidak
memiliki kebiasaan minum alkohol.
 Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien mengatakan sakit kepala berputar, badannya lemas, muntah 3x, merasakan kelemahan
anggota sisi kiri dan sulit bicara.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat Hipertensi, sering sakit kepala, dan riwayat kejang 3 tahun lalu.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan ada riwayat Hipertensi dan penyakit jantung
.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Normo cephalic, simetris, benjolan tidak ada, integritas kulit kepala baik.
b. Muka
Simetris, odema (-), otot muka dan rahang kekuatan lemah,sianosis tidak ada, tampak kulit
mengelupas pada area dahi dan hidung.
c. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor sclera icterus (-/-),
reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat di evaluasi
d. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membrane tempani dalam batas normal.
e. Hidung
Deformitas (-/-), mukosa lembab, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung
(-/-) terpasang NGT
f. Mulut dan faring
Bau mulut (+), stomatitis(-), gigi yang hilang, berwarna kehitaman, lidah merah muda,
tampak sisa makanan di sela gigi, kelainan lidah tidak ada, mukosa bibir kering, tampak
mengelupas, terpasang NGT
g. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5+2 cm
h. Thoraks
i. Paru
Gerakan simetris, retraksi supra sternal(-), retraksi intercostal(-), perkusi resonan, rhonchi (+/
+) pada basal paru, wheezing (-/-), vocal fremitus tidak teridentifikasi.
j. Jantung
Batas jantung kiri, ics 2 sternal kiri dan ics 4 sernal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan
ics 5 mid axilla kanan, perkusi dulnellss, bunti s1 dan s2 tunggal, gallop (-), murmur (-),
capillary refill 2-3 detik
k. Abdomen
Bising usus (+), tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan masa tidak ada, hepar
tidak teraba, asites (-)
l. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limfe, tidak ada hemoroid,
terpasang kateter, warna kuning jernih, jumlah 500 c
m. Ekstremitas
 Akral hangat, edema -/-, gerak yang tidak disadari -/-, atau atropi -/-, capillary refill 3 detik.
Tampak bekas phlebitis di bagian di lengan kanan atas. Terpasang IVFD
Asering dan Syringe pump berisi heparin 10.000ui/24 jam.

5555 1111
5555 1111

n. Tulang Belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis

Status Neurologi
 Tingkat kesadaran soporocoma, GCS : E3 M1 V1
 Tanda-tanda rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), tanda lasegue (-), tanda kernig (-), tanda
brudzinski I dan II (+)
 Syaraf cranial : N. Olfaktorius, N. Optikus, N. Okulomotorius, N. Trokhlearis, N. Trigenimus,
N. Abdusen, N. Fasialis, N. Vestibulo, N. Glosofaringeus, N. Vagus, N. Aksesorius, N.
Hipoglosus : tidak dapat di evaluasi
 Motorik : gaya berjalan tidak dapat di evaluasi, atropi (-), hipertropi (-), gerakan tidak disadari
(-)
 Sensibilitas : tidak dapat dievaluasi
 Reflek fisiologi : patella, tendon achiles (+)
 Reflek patologi : chaddock, gordon, oppenheim, gonad, schaefer (-)
 Fungsi serebellum : tidak dapat dievaluasi
 Fungsi luhur : tidak dapat dievaluasi
 Fungsi saraf autonomy : inkontinensia (-), pasien terpasang dower cateter, hiper saliva (-),
tachicardi (-), tachypnea (-).
 Tanda - tanda tekanan intracranial : kaku kuduk (-), pupil isokor, gelisah (-), deficit neurology
(+), penurunan kesadaran (+).

Penunjang dan Therapy

CT Scan Iskemik lobus frontatemporalis kanan dengan basal

ganglia kanan, atrofi selebri sinistra
 Thorax foto BP dextra, aorta klafirikasi, ASHD

Terapi
 Vitamin B6 2x1 tablet
 Vitamin B12 2x1 tablet
 Amlodipine 1x10 mg
 Aspilet 1x80 mg
 Citicolin 2x500 mg
 Simvastatin 1x20 mg
 Captopril 3x25 mg
 Azitromicin 1x500 mg
 OMZ 1x40 mg
 Ketorolac inj 3x1
 Cefotaxime 3x1 gr
 Aspar K 2x1
 Inhalasi : NaCl: bisolvon : ventolin, 1 : 1:1/6 jam
 CPZ 2X25 mg
 Heparin 10.000ui/24 jam dengan syringe pump
 IVFD : Asering 1500cc/24 jam
 Oksigen Nasal Kanul 3 Liter / menit

3. Pathofisiologi berda
Data Fokus
Data Objektif Data Subjektif
- Tampak luka decubitus pada punggung - Keluarga pasien mengatakan pasien
pasien tiba-tiba sadar saat pasien baru bangun
- Derajat luka 1 tidur
- Tampak bullae pada tumit kaki kiri dan - Keluarga pasien mengatakan pasien
kemerahan di tumit kaki kanan memiliki riwayat hipertensi sejak 1
- Tampak phlebitis tahun yang lalu dan tidak kontrol
- Pasien tampak bedrest teratur
- Sprei tampak berlipat - Sebelumnya pasien sering mengeluh
- Pasien dibangunkan tidak merespon baal diujung kaki
- Pasien mampu membuka mata tapi tidak
melihat ke istri pasien
- Tidak bisa bicara
- Tidak dapat diperintah
- Otot muka dan rahang lemah
- GCS : E3M1V1
- Kesadaran suporcoma
- TD : 140/70
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,6 C
- RR : 22 x/menit
- Tidak ada rangsang meningeal
- Motoric hemiparise sinistra
- Tampak permukaan kulit kering dan
tekstur kasar

Analisa Data
No Problem Etiologi Symptom
1. Gangguan Perfusi Sumbatan - Tidak bisa bicara
jaringan aliran darah - Tidak dapat diperintah
serebral ke otak - Motoric hemiparise sinistra
- GCS : E3M1V1
- Kesadaran suporcoma
- TD : 140/70
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : 36,6 C
- RR : 22 x/menit
- Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 1
tahun yang lalu dan tidak kontrol
teratur
 2. Gangguan Gangguan - GCS : E3M1V1
mobilitas fisik neuromuskuler - Tampak luka decubitus pada
punggung pasien
- Derajat luka 1
- Tampak bullae pada tumit kaki kiri
dan kemerahan di tumit kaki kanan
- Pasien tampak bedrest
- Sprei tampak berlipat
- Sebelumnya pasien sering mengeluh
baal diujung kaki
3. Ganguan Hambatan - Pasien dibangunkan tidak merespon
komunikasi sirkulasi ke otak - Pasien mampu membuka mata tapi
verbal tidak melihat ke istri pasien
- Gcs : E3M1V1
- Tidak bisa bicara
- Tidak dapat diperintah
4 Gangguan Hambatan - Tampak luka decubitus pada
integritas kulit mobilitas punggung pasien
- Derajat luka 1
- Tampak bullae pada tumit kaki kiri
dan kemerahan di tumit kaki kanan
- Pasien tampak bedrest
- Tampak phlebitis
- Tampak permukaan kulit kering dan
tekstur kasar

4. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan Perfusi jaringan serebral
 Gangguan mobilitas fisik
 Ganguan komunikasi verbal
 Gangguan integritas kulit