LAPORAN TUTORIAL

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KASUS 3

Disusun oleh :

Pratiwi Nabila Fadhilah

A12019075

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS 1 :

Laki-laki usia 21 tahun jatuh dari sepeda motor, kemudian dibawa

ibunya ke IGD. pasien mengeluh sakit pada kaki sebelah kiri dan bertambah
ketika digerakkan. Nyeri seperti diiris-iris dengan skala 7 berlangsung tiap 5
menit. Hasil pengkajian didapatkan adanya deformitas dan bunyi krepitasi
pada bagian cruris sinistra 1/3 sinistra dan bunyi krepitasi pada tulang pelvis.
Hasil pemeriksaan Foto Rontgen didapatkan fraktur cruris sinistra 1/3 distal
tertutup dan fraktur pelvis. Hasil pemeriksaan rectal toucher didapatkan
prostat melayang dan scrotum hematoma, terdapat perdarahan pada OUE
(Orifisium Urethra Externa), nadi dorsalis pedis teraba lemah dan mulai
dingin, warna kebiruan, tekanan darah 70/50 mmHg, frekuensi pernapasan 28
kali per menit. Hasil laboratorium didapatkan Hb 6.7 mg/dL dan GDS 113
mg/dL.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 3 Mei 2021 07.00 WIB
Tanggal pengkajian : 3 Mei 2021 07.00 WIB
Ruang : Instalasi Gawat Darurat
Nama pengkaji : Syahrul Mubarok
I. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Pasien
No. RM : 001234
Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pengusaha
Suku bangsa : Jawa
Status : Belum menikah
Alamat : Gombong

2
 Diagnosa Medis : Syok Hipovolemik dan Fraktur cruris, Pelvis
b. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. B
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Gombong
Hubungan dengan pasien : Ayah

c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sakit pada kaki sebelah kiri dan bertambah ketika
digerakkan. Nyeri seperti diiris-iris dengan skala 7 berlangsung
tiap 5 menit, Hasil pemeriksaan Foto Rontgen didapatkan fraktur
cruris sinistra 1 /3 distal tertutup dan fraktur pelvis, rectal toucher
didapatkan prostat melayang dan scrotum hematoma,
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien laki-laki berusia 21 tahun datang ke ruang IGD Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Gombong, hari selasa 3 mei 2021 pada pukul
07.00 WIB karena jatuh dari sepeda motor, kemudian dibawa
ibunya ke IGD. pasien mengeluh sakit pada kaki sebelah kiri dan
bertambah ketika digerakkan. Nyeri seperti diiris-iris dengan skala
7 berlangsung tiap 5 menit.Pada hari selasa 3 mei 2021 pada pukul
07.00 WIB di dapatkan hasil pengkajian adanya deformitas dan
bunyi krepitasi pada bagian cruris sinistra 1/3 sinistra dan bunyi
krepitasi pada tulang pelvis.

3
 - Hasil pemeriksaan Foto Rontgen didapatkan fraktur cruris
sinistra 1 /3 distal tertutup dan fraktur pelvis.
- Hasil pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat melayang
dan scrotum hematoma, terdapat perdarahan pada OUE
(Orifisium Urethra Externa)
- Nadi dorsalis pedis teraba lemah dan mulai dingin, warna
kebiruan, tekanan darah 70/50 mmHg, frekuensi pernapasan 28
kali per menit. Hasil laboratorium didapatkan Hb 6.7 mg/dL
dan GDS 113 mg/dL.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami
hal seperti ini.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan, anggota keluarga tidak ada yang
pernah mengalami penyakit kronis seperti DM maupun penyakit
menular.
5. Genogram

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Laki lai

: Perempuan

: Klien

4
II. DATA OBJEKTIF
A. PRIMARY SURVEY
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, frekuensi
nafas pasien takipneu karena adanya kehilangan darah yang
banyak

2. Breathing

Irama nafas : Tidak teratur

Suara nafas : wheezing

Pola nafas : Takipnea

RR : 28x/menit

3. Circulation

Akral : pucat, dingin

Nadi : Nadi dorsalis pedis teraba lemah dan

dingin

TD : 70/50 mmHg

CRT : > 3 detik, sianosis

Kehilangan cairan : Perdarahan pada OUE

Kebutuhan cairan : -

Turgor : kelembapan kurang baik

Produksi urune : sedikit dan butuh waktu lama

4. Disability

Tingkat kesadaran : Pasien sadar namun cukup gelisah dan

lemas

GCS : Composmentis E4V4M5 Total 13

Pupil : isokor

Ekstermitas

5
 Kekuatan otot atas : kekuatan tangan masih bisa digerakan saat
diberikan rangsangan

Kekuatan otot bawah : Nyeri pada kaki sebelah kiri

5. Exposure : Lepas baju pasien dan penutup tubuh untuk

mengecek dan mencari semua cidera yang mungkin ada, jika
ada cidera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in line
harus dikerjakan
B. SECONDARY SURVEY
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran Umum : Pasien cukup sadar, tampak gelisah dan
kesakitan
2) Kesadaran : Composmentis, E4V4M5 Total 13
3) TTV
TD : 70/50 mmHg
RR : 28 x/ menit
SB : 38 derajat celcius
N : dorsalis pedis teraba lemah
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala :
Tidak ada gangguan, bentuk kepala normal, mesosepal, tidak
terdapat luka dan jejas, tidak ada benjolan, tidak ada kelainan,
rambut bersih
2) Mata :
Bentuk mata semetris, kunjungtiva anemis, tidak ikterik, pupil
isokor, rangsang cahaya baik
3) Telinga :
Simetris tidak ada luka atau serumen, tidak ada lesi
4) Hidung :
Tidak ada sumbatan napas, bersih, tidak ada polip, tidak ada
deformitas
5) Mulut dan Faring :

6
 Mukosa bibir pucat, bentuk simetris, papil lidah atrofil, tidak
ada pembengkakan gusi, tidak terjadi perdarahan gusi, tak ada
pembesaran tonsil
6) Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran
vena jugularis
7) Thoraks
a) Paru-paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tarikan nafas terlihat
tidak teratur gelisah
- Palpasi : ada naik turunnya dada
- Perkusi : Wheezing
- Auskultasi : Vesikuler
b) Jantung
- Inspeksi : tidak tampak ictus cordis/denyutan pada
dinding dada, tidak nampak adanya pembesaran jantung
- Palpasi : detak jantung tidak teraba
- Perkusi :-
- Auskultasi : terdengar bunyi detak jantung
c) Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar, simetris, tidak ada hernia,
tidak ada asitesi
- Auskultasi : peristaltik usus normal 8 kali/menit.
- Palpasi : tidak ada defands muskuler, hepar tidak
teraba.
- Perkusi : timpani
8) Genetalia : prostat melayang dan scrotum hematoma, terdapat
perdarahan pada OUE (Orifisium Urethra Externa)
9) Kulit : kulit sawo matang, turgor kulit kurang baik,
kebiruan sianosis, > 3 detik, mulai dingin
10) Ekstremitas
a) Atas : luka lecet kecil

7
 b) Bawah : deformitas dan bunyi krepitasi pada bagian cruris
sinistra 1/3 sinistra dan bunyi krepitasi pada tulang pelvis,
fraktur cruris 1/3 sinistra dan fraktur pelvis, nadi dorsalis
pedis lemah

c. Terapi
- Cairan infus NaCl
- Transfusi darah
- Analgetik : keterolac

ANALISA DATA
Hari/
No tanggal Data focus Etiologi Masalah
Jam

1. Kamis, DS: Pasien tidak merespon

16 komunikasi
April Trauma atau
2021 DO: Pasien tampak lemas Hipovolemia
Perdarahan
08.00 - Adanya perdarahan
WIB - Hb 6.7 mg/dL,

TD : 70/50 mmHg

2. Kamis, DS: Pasien mengatakan nyeri

16 dengan skala 7
April
2021 DO:
Agen pencedera
- Pasien tampak meringis Nyeri akut
08.00 fisik
WIB kesakitan

- Adanya fraktur pada daerah

kaki

3. Kamis, DS: Pasien mengeluh sakit pada Kerusakan Gangguan

16 kaki sebelah kiri dan bertambah integritas struktur mobilitas fisik
April ketika digerakkan. tulang

8
 2021 DO: Adanya deformitas dan
bunyi krepitasi pada bagian cruris
08.00 sinistra 1/3 sinistra dan bunyi
WIB krepitasi pada tulang pelvis.

- TTV:

TD : 70/50 mmHg
RR : 28x/ menit
N : 50 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia berhubungan dengan trauma atau perdarahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas
struktur tulang

INTERVENSI

Hari/tgl Diagnosa SLKI SIKI Rasional

Senin, Hipovolemia Setelah # Manajemen # Manajemen

3 Mei berhubungan dilakukan Hipovolemia Hipovolemia
2021 dengan trauma asuhan 1. Periksa 1. Untuk
keperawatan tanda dan mengetahui
atau perdarahan
selama 3x24 jam gejala adanya tanda
diharapkan hipovolemia dan gejala
masalah dengan ( mis. hipovolemia
Hipovolemia Frekuensi dengan cepat
berhubungan nadi sehingga
dengan trauma meningkat, dapat
tekanan diberikan
atau perdarahan
darah pengobatan
dengan kriteria menurun,le yang tepat
hasil : mah) 2. Mengetahui
1. Tekanan 2. Monitor keseimbanga
darah 1 intake dan n antara
menjadi 4 output cairan intake dan
2. Kadar hb 1 output cairan
menjadi 4 3. Hitung 3. Mengetahui
kebutuhan kebutuhan

9
 cairan cairan yang
tepat untuk
pasien
4. Cairan
4. Kolaborasi intravena
pemberian diperlukan
cairan IV untuk
isotonis mengatasi
(mis. NaCl, kehilangan
Rl) cairan tubuh
secara hebat
5. Kolaborasi 5. Pemberian
pemberian produk darah
produk diberikan
darah pada pasien
yang
mengalami
kehilangan
volume darah
sekitar 30%-
40% EBV
atau > 40 %
EBV
# Pemantauan # Pemantauan
cairan cairan
1. Monitor 1. Mengetahui
tekanan adanya
darah penurunan
atau
peningkatan
tekanan
darah
2. Monitor 2. Mengetahui
intake dan keseimbanga
output cairan n antara
3. Identifikasi intake dan
tanda-tanda output cairan
hipovolemia 3. Untuk
( mis. mengetahui
Frekuensi adanya tanda
nadi dan gejala
meningkat, hipovolemia
tekanan dengan cepat
darah sehingga
menurun,le dapat
mah) diberikan
4. Identifikasi pengobatan
faktor risiko

10
 ketidakseim yang tepat
bangan 4. Mengetahui
cairan( trau penyebab
ma/perdarah ketidakseimb
an) angan cairan
5. Jelaskan 5. Agar pasien
tujuan dan mengetahui
prosedur tujuan dan
pemantauan prosedur
dilakukannya
pemantauan

Senin, Nyeri akut Setelah # Manajemen # Manajemen

3 Mei berhubungan dilakukan Nyeri Nyeri
2021 dengan agen asuhan 1. Identifikasi 1. Untuk
keperawatan lokasi, mengetahui
pencedera fisik
selama 3x24 jam karakteristik, lokasi,
diharapkan durasi, karakteristik,
masalah dengan frekuensi, durasi,
Nyeri akut kualitas, frekuensi,
berhubungan intensitas kualitas,
dengan agen nyeri intensitas
pencedera fisik 2. Identifikasi nyeri
dengan kriteria skala nyeri 2. Untuk
hasil : 3. Identifikasi mengetahui
1. Keluhan faktor yang tingkat
nyeri 1 memperbera keparahan
menjadi 4 t dan rasa sakit
2. Meringis 1 memperinga yang
menjadi 4 n nyeri dirasakan
3. Fraktur 1 4. Jelaskan pasien
menjadi 4 penyebab, 3. Mengetahui
4. Ekspresi periode, dan penyebab
wajah pemicu nyeri yang dapat
kesakitan 1 5. Kolaborasi menimbulka
menjadi 4 pemberian n dan
analgetik meringankan
rasa nyeri
4. Agar pasien
mengetahui
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
sehingga
meminimalis
ir hal-hal
tersebut
5. Analgetik

11
 memblok
lintasan nyeri
sehingga
nyeri akan
berkurang.

Senin, Gangguan Setelah # Dukungan # Dukungan

3 Mei mobilitas fisik dilakukan Ambulasi Ambulasi
2021 berhubungan asuhan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
keperawatan adanya nyeri adanya nyeri
dengan
selama 3x24 jam atau keluhan atau keluhan
kerusakan diharapkan fisik lainnya fisik lainnya.
integritas masalah 2. Identifikasi 2. Mengetahui
struktur tulang Gangguan toleransi sejauh mana
mobilitas fisik fisik pasien
berhubungan melakukan mampu
dengan ambulasi melakukan
kerusakan 3. Fasilitasi ambulasi
integritas aktivitas 3. Membantu
struktur tulang ambulasi pasien dalam
dengan kriteria dengan alat melakukan
hasil : bantu( mis. aktivitas
1. Nyeri 1 Tongkat, ambulasi
menjadi 4 kruk) 4. Dengan
2. Rentang 4. Libatkan adanya
gerak 1 keluarga keluarga
menjadi 4 untuk dapat
3. Gerakan ke membantu memberikan
arah yang pasien dalam ambulasi
diiinginkan meningkatka lebih sering
n ambulasi 5. Agar pasien
5. Jelaskan dan keluarga
tujuan dan memahami
prosedur tujuan dan
ambulasi prosedur
ambulasi
sehingga
diharapkan
pasien san
keluarga
dapat
melakukanny
a secara
mandiri

12
 IMPLEMENTASI
No. Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Respon Hasil TTD
Keperawatan Tanggal

1. Hipovolemia Selasa, 3 08.00 # Manajemen

berhubungan Mei Hipovolemia
dengan trauma 2021
atau perdarahan 1. Periksa tanda
dan gejala DS : Pasien masih
hipovolemia( mi dapat merespon
s. Frekuensi komunikasi Shofi
nadi meningkat, berteriak sakit Zaimatul F
tekanan darah
menurun,lemah) DO : Tekanan
darah menurun
70/50 mmHg,
nadi dorsalis
pedis teraba
lemah , turgor
kulit menurun,
terdapat warna
kebiruan,

DS : Pasien masih
merespon

DO :
Keseimbangan
intake dan output
cairan menurun,
adanya hematoma
pada scrotum

2. Monitor intake
dan output
DS : Pasien
cairan
terkadang
merespon

DO : Kebutuhan
cairan pasien
dengan berat
badan 68 kg dan
pasien mengalami

13
 syok kelas II
3. Hitung
kebutuhan
cairan

DS : Pasien mulai
tidak merespon
4. Kolaborasi
pemberian DO : Pemberian
cairan IV NaCl
isotonis (mis.
NaCl, Rl)

DS : Pasien
gelisah agesif
5. Kolaborasi tidak merespon
pemberian
produk darah DO : Transfusi
darah

#Pemantauan
cairan
# Pemantauan
cairan DS : Pasien
gelisah agesif
1. Monitor tekanan
darah DO : Tekanan
darah menurun
70/50 mmHg

DS : Pasien
tampak gelisah

14
 dan agresif
2. Monitor intake
dan output DO :
cairan Keseimbangan
intake dan output
perlu diperhatikan

DS : Pasien
tampak tidak
gelisah
3. Identifikasi
tanda-tanda DO : setelah
hipovolemia( mi diberikan cairan
s. Frekuensi
dan transfuse
nadi meningkat,
tekanan darah darah nadi cukup
menurun,lemah) meningkat,
tekanan darah dan
kadar hb cukup
meningkat

DS : Pasien
tampak tidak
4. Identifikasi gelisah
faktor risiko
ketidakseimban DO :
gan Trauma/perdaraha
cairan( trauma/p
n pada pasien
erdarahan)
sudah cukup
membaik

DS : Pasien sudah
tampak tidak
5. Jelaskan tujuan gelisah
dan prosedur
pemantauan DO : Kemampuan
menangkap
penjelasan
prosedur
pemantauan

15
 cukup baik

2. Nyeri akut Selasa, 3 08.00 # Manajemen

berhubungan Mei Nyeri
dengan agen 2021
pencedera fisik 1. Identifikasi
lokasi, DS : Pasien
karakteristik, mengatakan nyeri
durasi,
frekuensi, DO :
kualitas,
intensitas nyeri -P: adanya tulang
patah dikaki kiri Shofi
2. Identifikasi
Zaimatul F
skala nyeri
3. Identifikasi -Q: tumpul, nyeri
faktor yang bertambah ketika
memperberat digerakkan
dan
memperingan -R: kaki sebelah
nyeri kiri

-S: 7

-T: berlangsung
tiap 5 menit

4. Jelaskan
penyebab,
periode, dan DS : Pasien
pemicu nyeri mengatakan nyeri
di kaki sebelah
kiri, semakin sakit
saat digerakan

DO : saat di
rontgen: fraktur
cruris sinistra 1 /3
distal tertutup dan
fraktur pelvis

5. Kolaborasi DS: pasien selalu

pemberian
mengeluh nyeri
analgetik
DO : Kemampuan
teknik
nonfarmakologi

16
 untuk mengurangi
nyeri dan
mengontrol
lingkungan yang
dapat
memperberat
nyeri cukup
membaik

3. Gangguan Selasa, 3 08.00 # Dukungan

mobilitas fisik Mei Ambulasi
berhubungan 2021 DS : Pasien
dengan kerusakan 1. Identifikasi mengeluh sakit
adanya nyeri pada kaki sebelah Shofi
integritas struktur atau keluhan Zaimatul F
tulang kiri dan
fisik lainnya
bertambah ketika
digerakkan

DO : adanya
fraktur cruris dan
femur

2. Identifikasi
DS: Pasien
toleransi fisik
melakukan mengeluh sakit
ambulasi pada kaki sebelah
kiri dan
bertambah ketika
digerakkan.

DO : Pergerakan
ekstremitas lemah

3. Fasilitasi DS: Pasien

aktivitas mengeluh sakit
ambulasi pada kaki sebelah
dengan alat
kiri dan
bantu( mis.
Tongkat, kruk) bertambah ketika
digerakkan.

DO : Pasien
belum dapat

17
 menggunakan
tongkat dengan
baik

4. Libatkan
keluarga untuk DS: Pasien
membantu mengeluh sakit
pasien dalam pada kaki sebelah
meningkatkan
kiri dan
ambulasi
bertambah ketika
digerakkan.

DO : Keterlibatan
keluarga terhadap
pasien cukup baik

DS: Pasien
5. Jelaskan tujuan mengeluh sakit
dan prosedur pada kaki sebelah
ambulasi kiri dan
bertambah ketika
digerakkan.

DO : Kemampuan
menangkap
penjelasan
prosedur
ambulansi cukup
baik

EVALUASI

No Diagnosa Hari/ Jam Evaluasi TTD

tanggal
Hipovolemia Selasa, 3 08.00 S : Pasien sudah tampak tidak
berhubungan Mei 2021 gelisah
dengan trauma
atau O : Setelah diberikan cairan Rista Amilia
perdarahan dan transfuse darah nadi cukup

18
 meningkat walaupun masih
rendah, tekanan darah dan
kadar hb cukup meningkat

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor intake dan output
cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (mis.
NaCl, Rl)
- Kolaborasi pemberian
produk darah
Nyeri akut Selasa, 3 08.00 S : Pasien mengatakan nyeri di
berhubungan Mei 2021 kaki sebelah kiri, semakin sakit
dengan agen saat digerakan
pencedera Rista Amilia
fisik O : saat di rontgen: fraktur
cruris sinistra 1 /3 distal
tertutup dan fraktur pelvis

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi faktor yang

memperberat dan
memperingan nyeri

- Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri

- Kolaborasi pemberian
analgetik

Gangguan Selasa, 3 08.00 S : Pasien mengeluh sakit pada

mobilitas fisik Mei 2021 kaki sebelah kiri dan tidak bisa
berhubungan mengerakan karena akan
dengan semakin sakit
kerusakan
integritas O: Ekstremitas pasien lemah,
struktur tulang pasien belum dapat melakukan
Rista Amilia
aktivitas diluar tempat tidur

19
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu( mis.
Tongkat, kruk)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Hipovolemia Jumat, 6 08.00 S : Pasien sudah tampak tidak

berhubungan Mei 2021 gelisah, kondisi pasien mulai
dengan trauma stabil
atau
perdarahan O:

TD : 120/80 mmHg
Rista Amilia
N: 80 x/ menit

S: 37 derajat celsius

RR: 22x/menit

Pemeriksaan Hb: 13 mg/dL

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Nyeri akut Jumat, 6 08.00 S : Pasien mengatakan masih
berhubungan Mei 2021 terasa nyeri di kaki sebelah
dengan agen kiri, semakin sakit saat
pencedera digerakan
fisik
O : pasien tampak meringis Rista Amilia
kesakitan, skala nyeri pasien
sudah menurun 5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi skala nyeri

20
 - Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri

- Jelaskan penyebab, periode,

dan pemicu nyeri

- Kolaborasi pemberian
analgetik

Gangguan Jumat, 6 08.00 S : Pasien mengeluh sakit pada

mobilitas fisik Mei 2021 kaki sebelah kiri, aktivitas
berhubungan pasien dibantu oleh keluarga
dengan
kerusakan O: Ekstremitas pasien lemah,
integritas pasien belum dapat melakukan
struktur tulang aktivitas diluar tempat tidur,
pasien tampak dibantu dalam
aktivitasnya Rista Amilia

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu( mis.
Tongkat, kruk)
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

21
22