Nomor Dokumen : FRM-DKP/0013

SEKOLAH TINGGI ILMU

Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ……………………….. Periode Penilaian : …… s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke : 1/2/3/4/5/6/7/8
SKORE TOTAL
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
4 3 2 1 0
1. Komunikasi 25
1) Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
2) Mampu berkomunikasi dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain dengan baik.
3) Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
4) Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai
dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami (baju, tanda
pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu
sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap
memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub komponen diantara sub komponen.
komponen. komponen
…………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0013
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
PERFORMANCE SKILL

Nama mahasiswa : ……………………….. Periode Penilaian : …… s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke : 1/2/3/4/5/6/7/8
SKORE TOTAL
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
4 3 2 1 0
1. Komunikasi 25
5) Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan
sopan setiap berinteraksi.
6) Mampu berkomunikasi dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain dengan baik.
7) Mampu menyampaikan pendapat dengan
baik.
8) Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 25
a. Berpakaian selalu sesuai
dengan aturan, bersih dan rapi dan Islami (baju, tanda
pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu
sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 25
e. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
f. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
g. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
h. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
4. Integritas Diri 25
a. Menunjukkan
kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan
kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap
memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan
kepedulian terhadap lingkungan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub komponen diantara sub komponen.
komponen. komponen
…………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0018
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………
Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Prosedur & Kasus : …………………
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 0
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
a. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
b. Menjelaskan indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
c. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan tindakan
d. Menjelaskan langkah-langkah prosedur (SOP) tindakan.
2. Melaksanakan Informed Consent
a. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
b. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
c. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien
d. Meminta dan mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan / keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien secara aman dan nyaman
c. Menjaga privasi klien
d. Melibatkan anggota keluarga klien selama proses pelaksanaan tindakan.
4.Kemampuan melakukan tehnik aseptik dan patient safety
a. Menggunakan APD dengan benar.
b. Melakukan cuci tangan dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
d. Memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien selama tindakan.
5. Manajemen tindakan secara tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
d. Mencari bantuan saat diperlukan
6. Manajemen evaluasi tindakan
a. Menjelaskan kepada pasien hasil tindakan.
b. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
7. Kemampuan komunikasi terapeutik selama tindakan
a. Berbicara dengan kata-kata yang mudah dimengerti.
b. Tanggap terhadap respon verbal klien selama tindakan.
c. Tanggap terhadap respon non verbal klien selama tindakan
d. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaannya saat evaluasi.
8. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respect c. Percaya pada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatasan klien
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor maximal
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0018
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………
Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Prosedur & Kasus : …………………
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 0
4. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
e. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
f. Menjelaskan indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
g. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan tindakan
h. Menjelaskan langkah-langkah prosedur (SOP) tindakan.
5. Melaksanakan Informed Consent
e. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
f. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
g. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien
h. Meminta dan mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan / keluarga
6. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
e. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
f. Memposisikan klien secara aman dan nyaman
g. Menjaga privasi klien
h. Melibatkan anggota keluarga klien selama proses pelaksanaan tindakan.
4.Kemampuan melakukan tehnik aseptik dan patient safety
e. Menggunakan APD dengan benar.
f. Melakukan cuci tangan dengan benar.
g. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
h. Memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien selama tindakan.
9. Manajemen tindakan secara tehnik
e. Melakukan tindakan sesuai urutan.
f. Melakukan tindakan secara efektif.
g. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
h. Mencari bantuan saat diperlukan
10.Manajemen evaluasi tindakan
e. Menjelaskan kepada pasien hasil tindakan.
f. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
g. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
h. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
11. Kemampuan komunikasi terapeutik selama tindakan
e. Berbicara dengan kata-kata yang mudah dimengerti.
f. Tanggap terhadap respon verbal klien selama tindakan.
g. Tanggap terhadap respon non verbal klien selama tindakan
h. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaannya saat evaluasi.
12. Mempertimbangkan kondisi pasien
c. Respect c. Percaya pada klien
d. Empati d. Sadar akan keterbatasan klien
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor maximal
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0018
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN DOPS
(Direct Observational Prosedur Skill)
Nama Mahasiswa : ………………………………… Hari/ tanggal : …………………
Tempat Pelaksanaan : ………………………………… Prosedur & Kasus : …………………
KOMPONEN PENILAIAN 1 2 3 4 0
7. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.
i. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
j. Menjelaskan indikasi dan tujuan dilakukannya tindakan
k. Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan tindakan
l. Menjelaskan langkah-langkah prosedur (SOP) tindakan.
8. Melaksanakan Informed Consent
i. Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan kepada pasien
j. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
k. Menjelaskan prosedur tindakan kepada pasien
l. Meminta dan mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan / keluarga
9. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
i. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
j. Memposisikan klien secara aman dan nyaman
k. Menjaga privasi klien
l. Melibatkan anggota keluarga klien selama proses pelaksanaan tindakan.
4.Kemampuan melakukan tehnik aseptik dan patient safety
i. Menggunakan APD dengan benar.
j. Melakukan cuci tangan dengan benar.
k. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
l. Memperhatikan keamanan dan keselamatan pasien selama tindakan.
13.Manajemen tindakan secara tehnik
i. Melakukan tindakan sesuai urutan.
j. Melakukan tindakan secara efektif.
k. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
l. Mencari bantuan saat diperlukan
14.Manajemen evaluasi tindakan
i. Menjelaskan kepada pasien hasil tindakan.
j. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
k. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal precaution.
l. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
15. Kemampuan komunikasi terapeutik selama tindakan
i. Berbicara dengan kata-kata yang mudah dimengerti.
j. Tanggap terhadap respon verbal klien selama tindakan.
k. Tanggap terhadap respon non verbal klien selama tindakan
l. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaannya saat evaluasi.
16. Mempertimbangkan kondisi pasien
e. Respect c. Percaya pada klien
f. Empati d. Sadar akan keterbatasan klien
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor maximal
 : FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Nomor Dokumen DKP/0014
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
LAPORAN HARIAN INDIVIDU DAN KELOMPOK

Nama : ……………………… NIM : ………………

Hari/Tanggal : ……………………… Ruang/Shift :.......................

No StandarNi
Komponen Nilai Keterangan
. lai
1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkantepatwaktu. 30
Terlambatdenganalasan yang 25
jelasdankurangdari 1 hari
Terlambat1 – 2 hari 20
Terlambat 3 – 4 hari 10
Terlambatlebihdari 4 hari 5
2 Pemenuhan Komponen Laporan
Menuliskan data fokus yang lengkap, 20
diagnose keperawatan benar,
intervensi, implementasi yang relevan,
dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 15
lengkap, diagnose keperawatan benar,
intervensi, implementasi yang relevan,
dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 10
lengkap, diagnose keperawatan tidak
tepat benar, intervensi, implementasi
yang relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus yang tidak 5
lengkap, diagnose keperawatan tidak
tepat, intervensi, implementasi tidak
relevan, dan evaluasi yang tepat
Menuliskan data fokus, diagnose 0
keperawatan, intervensi, implementasi
dan evaluasi keperawatan tidak tepat
5 Originalitas Max 50
JumlahNilai
Penilai,
(…………………………)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0015
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN OSLER
(OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD)
NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :
Tempatpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN          
1. Ketrampilanpengambilan data 2        
2. Validasi data 2        
3. Kelengkapan data klien 2        
B. PERUMUSAN DIAGNOSA          
1. Ketepatanmengelompokkan data 3        
2. Ketepatanrumusandiagnosakeperawatan 3        
C. PERENCANAAN          
1. Ketepatanpenyusunanprioritasdiagnosakeperawatan 2        
2. Ketepatantujuandankriteriahasil 3        
3. Relevansirencanatindakandengandiagnosakeprwtan 3        
D. PELAKSANAAN          
1. Kemampuanmengelolapelaksanaantindakan 2        
2.kerjasamaantaranggotakelompok 2
3. Kemampuankolaborasidengantimkesehatan 2        
4. Kemampuanmelibatkanperansertaklien&Keluarga 2        
5. Mendokumentasikantindakandenganbenar 2        
E. EVALUASI          
1. Kualitasisiperkembanganklien          
a. Subyektif, obyektifsesuaikriteriahasil 2        
b. Ketajamananalisaevaluasi 2        
c. Tindaklanjutdanmodifikasi 1        
2. Validitas proses evaluasi 1        
3. Penampilankliensetelahdirawat 1        
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………Penilai,
Mahasiswa PendidikKlinik
(…………………………………………..) (…………………………………………..)

: FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Nomor Dokumen DKP/0016
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN
PRESENTASI

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………………………………..

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..
Judul askep : …………………………………………………………………………………………..

SKOR NILAI KET

No ITEM PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
kasus/ literatur dengan setting 20
klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa
20
kasus berdasarkan pembahasan.
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…, ……………………………………
Pendidik Klinik

(………………………………………………....)
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0017
SEKOLAH TINGGI ILMU
Revisi : 00
KESEHATAN MUHAMMADIYAH
Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
GOMBONG
Halaman : 1 dari 1
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :

N NILA
KOMPONEN PENILAIAN
O I (0-4)
1 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan menyampaikan hasil pengkajian
d. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
3 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Membangun sikap percaya
d. Percaya diri
4 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Membuat perencanaan yang sesuai
d. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
7 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
h. Kreatifitas
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai
0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 2 = melakukan 26-50 3 = melakukan 51- 4 = melakukan lebih
kurang dari 25% dari % dari sub 75% dari sub dari 76% dari sub
sub komponen komponen komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai,
(…………………………………)
 Nomor
: FRM-DKP/0019
SEKOLAH TINGGI ILMU Dokumen
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1

FORM LAPORAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

Komponen Uraian
1. Tema

2. Nara Sumber

3. Kajian Ke-
Islaman

Nara Sumber,

(………………………………)
 Nomor : FRM-
SEKOLAH TINGGI ILMU Dokumen DKP/0019
KESEHATAN MUHAMMADIYAH Revisi : 00
GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1

FORM PENILAIAN
KAJIAN KLINIK KEISLAMAN

Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Partisipasi dalam kajian klinik Ke-Islaman 50
2. Melaporkan hasil kajian klinik Ke-Islaman : 50
a. Pada saat penilaian OSLER.
b. Penulisan sesuai dengan aturan / form yang
disediakan.
Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

……………., …………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Nomor IK-UPT-KES-
FORMAT PENGGANTIAN SHIFT KMB/00/002/00
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN 2
PRODI D III KEPERAWATAN
Revisi ke 00
STIKES MUHAMMADIYAH
GOMBONG Tanggal Berlaku 20 Mei 2009
Halaman dari

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit / izin /
tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal ……..............selama
……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat Atau Bidan Jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali shif
 IK-UPT-KES-
DAFTAR HADIR PRAKTIK Nomor
MAT/00/002/002
KLINIK KEPERAWATAN
Revisi ke 00
................................................ Tgl. Berlaku 20 Mei 2009
Halaman 1 dari 1

PRESENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA :…………………………………
NIM :………………………………..

TEMPAT JAM JAM TTD PARAF

TGL
PRAKTIK DATANG PULANG MHS PEMBIMBING
 TEMPAT JAM JAM TTD PARAF
TGL
PRAKTIK DATANG PULANG MHS PEMBIMBING
 Nomor Dokumen : FRM-DKP/0012
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Revisi : 00
MUHAMMADIYAH GOMBONG Tanggal berlaku : 7 Juli 2015
Halaman : 1 dari 1
LEMBAR KONTRAK BELAJAR
Periode Tanggal:...................
Nama/NIM : …………………
Ruangan Dinas : …………………
Rumah Sakit : ………………
TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN HASIL YANG EVALUASI PENDIDIK
DITUNJUKAN KLINIK

Dievaluasi tanggal :................. Tanggal Penyerahan Kontrak Belajar :......................

Pendidik Klinik Mahasiswa

…………………………………………… ………………………………………………….